張秀芳 吳 軍 童興旺

福建省南平市第二醫(yī)院 1 口腔科 2 呼吸內(nèi)科 354200

牙體缺損是一種常見的口腔疾病，多由外傷或齲齒導(dǎo)致，影響患者的日常生活，需進行治療和修復(fù)[1]。目前臨床對牙體缺損的全冠修復(fù)逐漸減少，嵌體修復(fù)呈增長趨勢，特別是針對損及2個牙尖的后牙缺損，具有磨除牙體組織少，可保留殘余牙體組織的優(yōu)勢[2]。隨著人們生活水平的不斷提高，對美觀的要求也越來越高，金屬修復(fù)材料由于存在色差、美觀度差、腐蝕等原因逐漸被全瓷修復(fù)材料所代替。全瓷修復(fù)體具有良好的生物相容性和自然的美學外觀，且具有優(yōu)良的撓曲強度和抗壓強度，近年來在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛[3]。通過傳統(tǒng)手工制作全瓷高嵌體已經(jīng)有很長的應(yīng)用歷史，隨著科學技術(shù)的不斷發(fā)展，計算機輔助設(shè)計/計算機輔助制造(CAD/CAM)技術(shù)融入了光學、數(shù)學、計算機和電子等多學科技術(shù)，已應(yīng)用于口腔醫(yī)學領(lǐng)域[4]，但目前對于兩種方法在修復(fù)效果方面的研究較少。因此，本文以傳統(tǒng)手工修復(fù)為對照，探討了椅旁CAD/CAM系統(tǒng)全瓷高嵌體修復(fù)對牙體缺損的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月—2020年10月在我院就診的后牙嚴重缺損患者80例，共138顆牙，按照高嵌體制作的方式不同分為兩組。對照組40例(70顆牙)，男22例(38顆牙)，女18例(32顆牙)；年齡22～58歲，平均年齡(42.85±5.62)歲。觀察組40例(68顆牙)，男19例(33顆牙)，女21例(35顆牙)；年齡21～55歲，平均年齡(41.13±5.31)歲。兩組一般資料相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。納入標準：(1)所有患者均為后牙牙體缺損；(2)患牙牙周組織健全；(3)患牙修復(fù)前均已進行治療，根尖無陰影；(4)近3個月內(nèi)未進行牙周治療。排除標準：(1)不能配合長期隨訪者；(2)后牙區(qū)咬合關(guān)系不正常者；(3)合并牙周其他病變者。

1.2 修復(fù)方法

1.2.1 設(shè)備與材料：椅旁CAD/CAM系統(tǒng)(包括取像單元、修復(fù)體設(shè)計單元和削切單元，由德國西諾德牙科設(shè)備有限公司生產(chǎn))，IPS e.max CAD 瓷塊(Ivoclar vivadent公司生產(chǎn))，3M ESPE硅橡膠印模材料(3M公司生產(chǎn))，3MRelyXTMU200雙重固化樹脂水門汀(3M公司生產(chǎn))。

1.2.2 方法：對照組采用傳統(tǒng)方法制作高嵌體。(1)預(yù)備牙體：去除牙內(nèi)腐質(zhì)，盡可能保留患者的天然牙體組織，要求洞深約為22mm，5°～10°的軸襞聚合度，咬合面洞型的邊緣與咬合點相距約為1mm，頸部為90°肩臺，對于牙體缺損嚴重或不能滿足要求者進行相應(yīng)調(diào)整，但盡可能使洞型底平、壁直，釉質(zhì)邊緣和修復(fù)體邊緣呈現(xiàn)對接形式。預(yù)留與對頜面1.0～2.0mm的間隙。由醫(yī)師采用硅橡膠印模材料制取印膜，以超硬石膏完成灌注，對灌注模型進行咬合，記錄咬合情況，暫封牙齒。(2)制作：將灌注模型、咬合記錄送至福州維爾德義齒加工中心制作全瓷高嵌體。制作完成后患者進行試戴，對于修復(fù)體外形、鄰結(jié)關(guān)系和咬合關(guān)系進行調(diào)整，調(diào)整合適后用3MRelyXTMU200雙重固化樹脂水門汀進行粘結(jié)。

觀察組采用椅旁CAD/CAM系統(tǒng)制作高嵌體：首先進行規(guī)范化牙體預(yù)備，沿頜面形態(tài)均勻降低，工作牙尖部分可磨除間隙。預(yù)備體肩臺形態(tài)淺凹形，連續(xù)光滑。窩洞需線角清晰、轉(zhuǎn)角圓鈍。采用系統(tǒng)的光學取鏡單元進行口腔內(nèi)患牙取鏡，在軟件界面下建立虛擬代型、描繪邊緣線、設(shè)定就位道，生成高嵌體的數(shù)字化模型，在切削單元進行研磨。將完成的全瓷高嵌體讓患者試戴，檢查邊緣合適性、咬合關(guān)系、顏色匹配以及修復(fù)體的整體美觀性等；調(diào)和并上釉后，采用3MRelyXTMU200雙重固化樹脂水門汀將修復(fù)體粘固。采用5%氫氟酸處理修復(fù)體60s，清水洗干凈并吹干，并采用全能處理劑涂抹修復(fù)體組織面，等待其反應(yīng)60s后進行吹干，于高嵌體粘結(jié)面均勻涂布樹脂粘結(jié)劑，將其徹底就位，并刷去多余的粘結(jié)劑。用光固化燈照射已注射防氧化劑的高嵌體，待固化后，清理高嵌體的邊緣和牙面，囑患者2h內(nèi)勿進水、進食。

1.3 觀察指標 (1)觀察兩組患者修復(fù)即刻的修復(fù)質(zhì)量，包括邊緣適合性、解剖外形、表面光滑度和顏色的滿意度。由2名未參與牙體修復(fù)治療的高年資醫(yī)師對患者的即刻修復(fù)質(zhì)量進行評價。邊緣適合性：全瓷高嵌體邊緣無肉眼可見的縫隙且邊緣光滑為滿意；解剖外形：修復(fù)體與周圍組織及鄰牙協(xié)調(diào)為滿意；表面光滑度：表面光滑為滿意；顏色：修復(fù)體與鄰牙顏色相近協(xié)調(diào)為滿意。(2)對所有患者隨訪12個月，比較兩組患者修復(fù)失敗的發(fā)生情況，包括修復(fù)體脫落、折裂、功能欠佳、邊緣著色和繼發(fā)齲齒的發(fā)生率。(3)在治療3個月后提取患者修復(fù)體周圍齦溝液，采用人TNF-α ELISA試劑盒和人MMP-8 ELISA試劑盒檢測血清腫瘤壞死因子(TNF-α)和基質(zhì)金屬蛋白酶-8(MMP-8)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組修復(fù)即刻修復(fù)質(zhì)量比較 觀察組在全瓷高嵌體修復(fù)即刻的邊緣適合性、解剖外形、表面光滑度和顏色滿意度均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組修復(fù)即刻修復(fù)質(zhì)量比較[顆(%)]

2.2 兩組短期修復(fù)效果比較 隨訪12個月后，觀察組修復(fù)體脫落、折裂、功能欠佳、邊緣著色和繼發(fā)齲齒的發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組短期修復(fù)效果比較[顆(%)]

2.3 兩組患者齦溝液中炎性因子水平比較 治療3個月后兩組患者齦溝液中TNF-α和MMP-8水平無顯著差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者齦溝液中炎性因子水平比較

3 討論

CAD/CAM技術(shù)通過計算機輔助設(shè)計和自動切割瓷塊完成修復(fù)體的制作，包括嵌體、貼面以及固定橋等。通過三維觀察和評估所設(shè)計的修復(fù)體，利用光學采集圖像，在計算機屏幕上顯示對象進行編輯調(diào)整，一次完成修復(fù)體的制作，提高修復(fù)體質(zhì)量并減少就診次數(shù)[5]。嵌體修復(fù)符合現(xiàn)代口腔修復(fù)對微創(chuàng)修復(fù)理念的原則，具有良好的生物相容性、美觀度、耐腐蝕性和耐磨性，且瓷體表面高度拋光不易附著菌斑[6]。但對于缺損面積較大的患者單純嵌體修復(fù)缺乏對牙尖的保護，易產(chǎn)生折裂等并發(fā)癥，在牙體預(yù)備時應(yīng)降低薄壁弱尖，制作成覆蓋并保護牙尖的高嵌體。對于2個以上的牙尖缺損，應(yīng)當增強修復(fù)體的固定，對修復(fù)體的加工精度提出了更高的要求。對于手工制作全瓷高嵌體形成了挑戰(zhàn)[7]。

本文結(jié)果顯示，觀察組在全瓷高嵌體修復(fù)即刻的邊緣適合性、解剖外形、表面光滑度和顏色滿意度均顯著優(yōu)于對照組，且隨訪12個月修復(fù)效果優(yōu)于對照組，提示椅旁CAD/CAM制作全瓷高嵌體修復(fù)牙體缺損效果顯著。可能是由于全瓷高嵌體修復(fù)的制作精度要求較高，手工制作的精密性較低所致，CAD/CAM系統(tǒng)修復(fù)體可達到較高的準確度和精密度，效率較高，修復(fù)體的治療成功率也明顯提高[8]。計算機按照患者的咬合情況設(shè)計恢復(fù)牙尖形態(tài)，調(diào)控咬合點的緊密程度和咬合位置，從而提高咀嚼效率和咬合力，顯著降低折裂的發(fā)生率。且發(fā)生聚合收縮、滲漏的概率較低，降低了邊緣著色、繼發(fā)齲齒等不良后果的發(fā)生率[9]。椅旁CAD/CAM制作系統(tǒng)具有更好的美學效果、機械強度和精密度。本文中觀察組68顆牙中發(fā)生脫落2例，折裂2例，分析原因可能是齦溝液污染導(dǎo)致粘結(jié)效果下降，牙尖折裂后牙釉質(zhì)面積減少，降低粘結(jié)面積所致。此外，治療3個月后兩組的齦溝液TNF-α和MMP-8水平無顯著差異，提示兩組修復(fù)體的材料生物形容性良好，未對牙周組織造成明顯的影響。在修復(fù)體制作過程中應(yīng)該注意確保牙尖部位有1.5mm以上的修復(fù)空間，充分利用磨牙髓腔的固定作用，使用復(fù)合樹脂類水門汀進行粘結(jié)，以降低修復(fù)治療的失敗率[10]。

綜上所述，采用椅旁CAD/CAM系統(tǒng)制作全瓷高嵌體修復(fù)牙體缺損效果較好，可作為牙體缺損修復(fù)的主要手段。