羅 飛

井岡山大學附屬醫(yī)院，江西省吉安市 343000

過敏性紫癜(HSP)作為過敏性小血管炎綜合征，典型特征為皮膚紫癜間歇性發(fā)作，并伴有關(guān)節(jié)痛或，并且腎臟受累比率達44%～47%[1]。過敏性紫瘢腎炎(HSPN)的發(fā)病機制目前還尚未完全明確，但是研究傾向于與免疫—炎癥反應(yīng)發(fā)生異常有關(guān)[2]。我院針對HSPN嘗試采用嗎替麥考酚酯+潑尼松治療，癥狀控制效果明顯，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選擇我院2019年6月—2021年5月收治的96例HSPN急性期患兒，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組48例。單一組男28例，女20例，年齡8～15歲，平均年齡(9.35±5.34)歲；病程1～5周，平均病程(2.22±0.63)周。聯(lián)合組男31例，女17例，年齡6～12歲，平均年齡(10.13±5.26)歲；病程1～7周，平均病程(3.21±0.64)周。兩組患兒基本資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 選擇標準 納入標準：臨床癥狀符合《腎臟病診斷與治療學》中有關(guān)HSPN的診斷標準；年齡3～18歲；患兒病程≤6個月，在急性期；患兒及家屬對于本次研究方案知情并表示同意。排除標準：心、腦、肝、肺等重要臟器功能障礙；伴有腎靜脈壓迫綜合征、狼瘡性腎炎等可以誘發(fā)蛋白尿、血尿者；繼發(fā)腸穿孔、腸套疊等可能受累神經(jīng)系統(tǒng)者；原發(fā)性或繼發(fā)腎小球疾病引發(fā)的HSP；腎小球發(fā)生硬化，比率≥50%；近1個月內(nèi)采用免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素進行治療；急性感染者。

1.3 治療方法 單一組患兒依據(jù)《腎臟病診斷與治療學》給予常規(guī)綜合治療，囑患兒保證休息、飲食要合理、避免接觸到易過敏食物或藥物，主動預(yù)防感染的發(fā)生等，口服潑尼松(浙江仙琚制藥，國藥準字H33021207，規(guī)格：5mg/片)，初始劑量20mg/d，分2次服用，癥狀緩解后逐漸降低至5mg/d，持續(xù)治療4周。聯(lián)合組在單一組基礎(chǔ)上聯(lián)用嗎替麥考酚酯(上海羅氏制藥，國藥準字 H20031277，規(guī)格：5mg/片)治療，10mg/ (kg·d)，每次最大劑量≤1g，在餐前1h口服,2次/d,穩(wěn)定后減量至0.50mg/(kg·d)維持,總療程為4周

1.4 觀察指標 (1)對比兩組療效。完全緩解:治療后，患兒的尿蛋白定量指標<150mg/d，無血尿；顯效:治療后患兒的尿蛋白定量指標降低>50%，僅鏡下可見血尿；有效:治療后尿蛋白降低>30%，但<50%，還有血尿；無效:沒有達到以上標準。(2)血液指標：在干預(yù)前后采集空腹靜脈血，實施離心處理(3 000r/min)，10min。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定6-酮-前列腺素F-1α(6-KetoPGF-1α)、血栓素-2(TXB2)、內(nèi)皮素-1(ET-1)及可溶性血管細胞黏附分子-1(sVCAM-1)、可溶性細胞間黏附分子-1(sICAM-1)；采用硝酸還原酶法測定血清一氧化氮(NO)水平。(3)記錄兩組患兒治療后的不良反應(yīng)，包括白細胞下降、紅細胞下降、ALT升高、胃腸道反應(yīng)、皮疹。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效對比 治療后，聯(lián)合組總有效率為93.75%，高對于單一組的83.33%(χ2=6.294，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒臨床療效對比

2.2 兩組患兒微循環(huán)指標對比 治療前,兩組患兒的微循環(huán)指標對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后,兩組患兒的微循環(huán)指標均改善，但聯(lián)合組的改善幅度優(yōu)于單一組, (P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒治療前后微循環(huán)指標對比

2.3 兩組患兒血清sICAM-1、sVCAM-1水平對比 治療前,兩組患兒的sICAM-1、sVCAM-1水平對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后,兩組患兒的sICAM-1、sVCAM-1水平均改善，但聯(lián)合組的改善幅度優(yōu)于單一組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后血清sICAM-1、sVCAM-1對比

2.4 兩組不良反應(yīng)對比 聯(lián)合組不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.42%，低于單一組的22.92%，(χ2=6.275，P=0.012<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

3 討論

HSPN是由于HSP引發(fā)的腎臟損害。臨床治療方法是抗炎、抗過敏，強化免疫抑制，雖然近期具有一定療效，但是停藥后易復(fù)發(fā)[3]。HSPN如果發(fā)展為腎病綜合征，病情加重，且復(fù)發(fā)率高，易引發(fā)慢性腎功能衰竭[4]。從近年的臨床研究來看，認為本病的發(fā)生與IgA介導發(fā)生的免疫反應(yīng)有關(guān)，并且受到輔助性 T 淋巴細胞與B淋巴細胞活性增強的影響，產(chǎn)生大量IgA免疫復(fù)合物，沉積在小血管壁而發(fā)生紫癜性腎炎[5]。

治療兒童紫癜性腎病主用通過服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑以及血漿置換。潑尼松作為一類糖皮質(zhì)激素,體現(xiàn)出抗炎、抗過敏等功能[6]。但是我院的治療實踐表明,單用潑尼松治療本病難以達到理想的效果,而聯(lián)用免疫抑制劑具有明顯的療效。雖然潑尼松聯(lián)用環(huán)磷酰胺對于尿蛋白、血尿等的控制具有較好的效果,但是治療中會產(chǎn)生骨髓抑制、肝功能損傷等不良反應(yīng)，限制了臨床應(yīng)用，因此尋找一種更為有效免疫抑制劑是保證本病治療效果的關(guān)鍵。嗎替麥考酚酯作為 2-乙基酯類的衍生物,具有高效性、可逆性、選擇性,可有效抑制抗體的產(chǎn)生，還可對免疫細胞表面分子的合成產(chǎn)生抑制,且不會明顯抑制于肝、骨髓細胞等非淋巴細胞，因此能較好保證治療安全性[7]。另外，嗎替麥考酚酯能抑制纖維細胞內(nèi)皮細胞增生，抑制動脈平滑肌，可緩解腎實質(zhì)損害,提升腎功能,預(yù)防腎小球硬化[8]。同時，嗎替麥考酚酯作為一種免疫抑制劑，能有效抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶，還可對DNA、RNA的合成產(chǎn)生阻斷作用，有效抑制T、B淋巴細胞增殖，對抗體的產(chǎn)生有良好抑制作用[9]。其可抑制免疫分子的表達，降低血管中炎性細胞浸潤，緩解腎組織損傷；此外，還可以抑制系膜細胞與血管平滑肌細胞發(fā)生增殖，降低尿蛋白與蛋白尿?qū)τ谀I間質(zhì)的傷害[10]。

本文結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組臨床療效明顯優(yōu)于單一組，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于單一組，表明嗎替麥考酚酯與潑尼松聯(lián)用安全可行，可以有效緩解HSPN急性期患兒的臨床癥狀，控制腎損傷，保證臨床療效。治療后，兩組患兒的血清NO與6-Keto-PGF-1α及ET-1與TXB2水平均升高，且聯(lián)合組的改善幅度明顯優(yōu)于單一組。NO與6-Keto-PGF-1α具有舒血管活性的作用，ET-1和TXB2具有縮血管活性的作用，血管舒—縮的平衡關(guān)系到腎臟微循環(huán)的狀態(tài)。嗎替麥考酚酯聯(lián)合潑尼松能更好地對腎臟的微循環(huán)狀態(tài)加以調(diào)節(jié)，這對于修復(fù)腎功能的損傷具有積極作用。小動脈與毛細血管炎癥是發(fā)生HSPN的病理基礎(chǔ)，由于多種黏附分子、細胞因子共同參與了其發(fā)展，如sICAM-1可以增強可介導細胞間的黏附作用，或增強細胞與細胞外基質(zhì)間的黏附作用，炎癥向著血管的深層發(fā)生浸潤；sVCAM-1可以介導嗜酸性粒細胞、淋巴細胞及單核細胞激活、黏附，能有效釋放充足的氧自由基而介導血管內(nèi)皮損傷。HSPN患兒的外周血sICAM-1與sVCAM-1具有高表達。本文結(jié)果顯示，治療后兩組患兒血清sICAM-1、sVCAM-1水平均下降，且聯(lián)用組的降低幅度更加明顯，表明采用嗎替麥考酚酯+潑尼松治療HSPN患兒可以有效抑制的炎癥、抑制黏附因子的表達及炎癥反應(yīng)，這也是保證HSPN治療效果的關(guān)鍵。

綜上所述，采用嗎替麥考酚酯+潑尼松治療HSPN急性期患兒療效較佳，可改善微循環(huán)指標，保護腎臟功能，值得推廣應(yīng)用。