傅博宇

湖南省株洲市二醫(yī)院 412000

乳腺癌是由于乳腺上皮細(xì)胞增殖失控進(jìn)而出現(xiàn)惡變導(dǎo)致的惡性腫瘤疾病。目前臨床上主要應(yīng)用手術(shù)、化療、放療等方式進(jìn)行治療，其中乳腺癌根治術(shù)是乳癌患者首選的治療方案[1]。雖然乳腺癌根治術(shù)具有較好的療效，但是由于手術(shù)切口較大，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較嚴(yán)重，且術(shù)后疼痛嚴(yán)重。目前臨床上針對(duì)乳腺癌根治術(shù)后疼痛常用椎旁神經(jīng)阻滯進(jìn)行干預(yù)，并且超前鎮(zhèn)痛可防止外周和中樞神經(jīng)敏感化，減少痛覺過敏和痛覺超敏，故椎旁神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛被廣泛應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)中[2]。有研究報(bào)道[3]，塞來昔布不僅具有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，而且能夠降低多種促血管生成因子的表達(dá)，抑制乳腺腫瘤增殖。鑒于此，本文為探討塞來昔布聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛在乳腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用，選取行乳腺癌根治術(shù)治療的84例乳腺癌患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月—2021年5月在我院行乳腺癌根治術(shù)治療的84例乳腺癌患者，通過隨機(jī)數(shù)字表法均分為傳統(tǒng)組和聯(lián)合組，每組42例。傳統(tǒng)組年齡32～65(48.31±9.83)歲；手術(shù)時(shí)間90～180(135.27±32.66)min；出血量150～200(174.98±22.31)ml；TNM分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期16例；腫瘤直徑1.4～3.5(2.43±0.61)cm；腫瘤位置：左側(cè)乳房19例，右側(cè)乳房23例。聯(lián)合組年齡32～66(48.34±9.90)歲；手術(shù)時(shí)間90～180(135.30±32.70)min；出血量150～200(175.54±22.42)ml；TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期17例；腫瘤直徑1.4～3.5(2.45±0.64)cm；腫瘤位置：左側(cè)乳房20例，右側(cè)乳房22例。兩組患者的臨床資料相近(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中國進(jìn)展期乳腺癌共識(shí)指南(CABC 2015)》進(jìn)行診斷，經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查、病理組織確診為乳腺癌患者[4]；符合乳腺癌根治術(shù)指征者；乳腺腫瘤直徑≤3.5cm者；TNM分期Ⅰ～Ⅱ期者；知情并同意本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能夠有效與醫(yī)護(hù)人員正常溝通者；凝血障礙者；阻滯部位感染者；腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移者。

1.2 方法 兩組患者均進(jìn)行乳腺癌根治術(shù)進(jìn)行治療。傳統(tǒng)組應(yīng)用椎旁神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛干預(yù)。患者取健側(cè)臥位(患側(cè)在上)，建立靜脈通道，并進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注入4μg/kg芬太尼[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113509，10ml∶0.5mg(以芬太尼計(jì))]、0.8mg/kg羅庫溴銨(海南斯達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203679，2.5ml∶25mg)、1.5mg/kg丙泊酚(江蘇盈科生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203504，20ml∶0.2g)，插入氣管導(dǎo)管。然后超聲探頭定位于T5～6胸椎棘突旁，用長(zhǎng)10cm的18G穿刺針在探頭外側(cè)進(jìn)行穿刺，直至椎旁間隙，注入3ml生理鹽水，擴(kuò)張椎旁間隙成楔形，出現(xiàn)高回音，胸膜壓迫下降，直至沿肋間隙擴(kuò)散。接著注射5ml 0.375%羅哌卡因[瑞陽制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183152，10ml∶100mg(按C17H26N2O·HCl計(jì))]，5min后注射0.375%羅哌卡因。椎旁神經(jīng)阻滯成功后進(jìn)行麻醉維持，靜脈泵注4～8mg/(kg·h)丙泊酚，靜脈注射1～2μg/(kg·h)芬太尼，靜脈注射0.03～0.08mg/(kg·h)羅庫溴銨?？p皮結(jié)束前10min停止所有麻醉藥物注入，縫皮結(jié)束時(shí)接鎮(zhèn)痛泵。當(dāng)術(shù)后疼痛劇烈時(shí)可注射0.1μg/kg舒芬太尼[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203653，10ml∶50μg(按C22H30N2O2S計(jì))]補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。聯(lián)合組在傳統(tǒng)組基礎(chǔ)上口服塞來昔布干預(yù)。手術(shù)前一晚和手術(shù)當(dāng)天早上口服1粒/次塞來昔布膠囊(江蘇正大清江制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193414，0.2g)，手術(shù)前進(jìn)行椎旁神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛，同對(duì)照組。術(shù)后口服塞來昔布，1粒/次,2次/d，連續(xù)口服7d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后鎮(zhèn)痛情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)。利用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估兩組患者術(shù)后12h、1d、7d的疼痛程度，總分為10分，評(píng)分高低與疼痛程度呈正相關(guān)性。(2)各胸段皮區(qū)痛覺減退情況：阻滯30min后，由麻醉師通過針刺法檢測(cè)兩組患者第2～6胸椎(T2～6)皮區(qū)痛覺減退例數(shù)。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況：包括頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢，并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。(4)促血管生成因子水平：抽取兩組患者術(shù)前及術(shù)后7d的空腹靜脈血5ml，利用湖南凱達(dá)KH19A高性能臺(tái)式高速離心機(jī)以3 000r/min的速度離心3～5min后取血清，利用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)試血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、堿性成纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛情況比較 聯(lián)合組的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率以及術(shù)后12h、1d、7d的VAS評(píng)分均低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后疼痛情況比較

2.2 兩組各胸段皮區(qū)痛覺減退情況比較 相比傳統(tǒng)組，聯(lián)合組T2、T4、T5、T6胸段皮區(qū)痛覺減退明顯更高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組各胸段皮區(qū)痛覺減退情況比較[ n(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 聯(lián)合組和傳統(tǒng)組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為14.29%和11.90%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.105，P=0.746>0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ n(%)]

2.4 兩組促血管生成因子水平比較 術(shù)前兩組VEGF、bFGF水平相近(P>0.05)。術(shù)后7d兩組VEGF、bFGF水平較術(shù)前降低，且聯(lián)合組低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組促血管生成因子水平比較

3 討論

乳腺癌根治術(shù)是針對(duì)乳癌患者采取的外科治療手段，范圍是將整個(gè)患側(cè)的乳腺、腫瘤周圍5cm寬的皮膚和乳腺組織切除[5]。雖然乳腺癌根治術(shù)治療早期乳腺癌效果較佳，但是由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，極易損傷乳腺周圍組織和胸壁神經(jīng)，造成術(shù)后嚴(yán)重疼痛。目前臨床上常用椎旁神經(jīng)阻滯，阻滯脊髓背根神經(jīng)節(jié)，阻斷痛覺的神經(jīng)傳導(dǎo)通路進(jìn)而緩解乳腺癌根治術(shù)后疼痛程度。周一鳴等[6]研究報(bào)道，超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)Ⅱ阻滯應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果較佳。

然而，近年來臨床研究報(bào)道[7]，乳腺癌根治術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后創(chuàng)面愈合較慢，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，椎旁神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛效果逐漸消失，鎮(zhèn)痛效果下降。同時(shí)塞來昔布對(duì)環(huán)氧化酶2(COX-2)具有明顯的選擇抑制作用，且COX-2的表達(dá)降低能夠提高痛閾值，抑制痛覺產(chǎn)生；另外，抑制COX-2產(chǎn)生進(jìn)而降低前列腺素水平，降低內(nèi)源性炎癥因子對(duì)痛覺神經(jīng)的刺激作用，起到鎮(zhèn)痛的作用[8]。本文結(jié)果顯示，聯(lián)合組的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率以及術(shù)后12h、1d、7d的VAS評(píng)分均低于傳統(tǒng)組，且T2、T4、T5、T6胸段皮區(qū)痛覺減退明顯高于傳統(tǒng)組。分析原因，椎旁神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛有效阻滯第2～6肋間神經(jīng)，有效減退T2～6皮區(qū)痛覺，并且塞來昔布能夠提高痛閾值，進(jìn)一步減退T2～6皮區(qū)痛覺。并且兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明在乳腺癌根治術(shù)中應(yīng)用塞來昔布安全性較高。

同時(shí)臨床研究報(bào)道[9]，COX-2參與多種惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展，涉及腫瘤細(xì)胞的凋亡、增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移，且COX-2促進(jìn)前列腺素分泌，進(jìn)而降低細(xì)胞毒性反應(yīng)。另外COX-2能夠誘導(dǎo)VEGF、bFGF表達(dá)。而塞來昔布能夠選擇性抑制COX-2，進(jìn)而降低VEGF、bFGF表達(dá)。本文結(jié)果顯示，術(shù)后兩組VEGF、bFGF水平均顯著降低，且相比傳統(tǒng)組，聯(lián)合組明顯更低。這與牛國梁等[10]研究的選擇性 COX-2 抑制劑塞來昔布能夠抑制乳腺癌患者COX-2 表達(dá)、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)細(xì)胞周期分布和抑制細(xì)胞血管生成因子生成相一致。

綜上所述，在乳腺癌根治術(shù)中應(yīng)用塞來昔布聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛進(jìn)行干預(yù)，鎮(zhèn)痛效果明顯，可顯著減退T2、T4、T5、T6胸段皮區(qū)痛覺，降低促血管生成因子水平，值得推廣。