葛運(yùn)杰

山東省單縣東大醫(yī)院麻醉科 274300

腹腔鏡腹部手術(shù)是治療闌尾、膽囊等疾病的常用手術(shù)，具有微創(chuàng)、利于恢復(fù)的特點(diǎn)，不過作為一種創(chuàng)傷性治療手段，仍會(huì)為患者帶來明顯的疼痛感，引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[1]。強(qiáng)烈的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂、消耗加劇、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)等問題，對手術(shù)造成不利影響，有效麻醉意義重大[2]。腹橫肌平面阻滯麻醉是目前常用麻醉鎮(zhèn)痛方式，但長期實(shí)踐發(fā)現(xiàn)單次腹橫肌平面阻滯麻醉整體效果并不理想，越來越多學(xué)者通過在局麻藥物中加入佐劑來達(dá)到提高麻醉、鎮(zhèn)痛效果的目的，其中布托啡諾復(fù)合局麻藥已取得了一定成效，但相關(guān)報(bào)道尚少[3-4]。本文分析羅哌卡因復(fù)合布托啡諾腹橫肌平面阻滯麻醉對腹腔鏡腹部手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及麻醉效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月—2021年1月收治的腹腔鏡腹部手術(shù)患者90例作為觀察對象，根據(jù)麻醉方式的不同分為對照組和觀察組，每組45例。為減小實(shí)驗(yàn)誤差，所選對象均為腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者。對照組：男25例，女20例，年齡23～61歲，平均年齡(45.37±5.49)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)18例；手術(shù)時(shí)間34～57min，平均時(shí)間(40.32±5.89)min。觀察組：男27例，女18例，年齡22～64歲，平均年齡(45.89±6.32)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)19例；手術(shù)時(shí)間33～58min，平均時(shí)間(41.07±5.24)min。兩組一般資料無明顯差異(P>0.05)，存在可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有明確的腹腔鏡手術(shù)指征，擇期行腹腔鏡腹部手術(shù)治療；②患者年齡≥18歲；③ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④既往無酗酒史、藥物濫用史；⑤近期無鎮(zhèn)痛藥物使用史；⑥本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①對羅哌卡因或布托啡諾過敏；②存在嚴(yán)重感染性疾??；③存在凝血障礙性疾??；④存在重大器官功能障礙；⑤存在精神疾病；⑥術(shù)中轉(zhuǎn)開腹。

1.3 方法 兩組術(shù)前進(jìn)行禁飲禁食等方面的常規(guī)指導(dǎo)，入室后將患者靜脈通路開放，予以消毒、鋪巾、麻醉誘導(dǎo)、插管等處理，之后行雙側(cè)后路腹橫肌平面阻滯。對照組患者取0.375%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113381)20ml+生理鹽水1ml進(jìn)行雙側(cè)注入，觀察組患者則使用相同劑量的羅哌卡因+0.1%布托啡諾(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020454)1ml進(jìn)行雙側(cè)注入。術(shù)中使用丙泊酚4～8mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.05～0.25μg/(kg·min)微量泵持續(xù)泵入進(jìn)行維持麻醉，根據(jù)患者平均動(dòng)脈壓、心率變化調(diào)節(jié)泵入速度，術(shù)畢停止該兩種藥物的輸注。

1.4 觀察指標(biāo) (1)采集兩組患者阻滯前(T0)、手術(shù)15min(T1)及術(shù)畢(T2)的外周靜脈血4ml，離心分離血清后保存待檢。以酶聯(lián)免疫吸附法測定皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)水平變化。(2)分別在T1、T2、術(shù)后30min(T3)時(shí)采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)兩組患者麻醉效果，該評(píng)分法評(píng)分范圍0～10分，得分越高提示疼痛越明顯，麻醉效果越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比 T0時(shí)兩組Cor、NE水平無明顯差異(P>0.05)，T1、T2時(shí)觀察組Cor、NE水平均較對照組低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比

2.2 兩組麻醉效果對比 T1、T2、T3時(shí)觀察組VAS評(píng)分均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組麻醉效果對比分)

3 討論

腹部手術(shù)是治療膽囊、闌尾、結(jié)直腸等腹腔內(nèi)病變的常用術(shù)式，以往開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢，不適合推廣應(yīng)用，腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展使腹部手術(shù)得到新的進(jìn)展，腹腔鏡下腹部手術(shù)的微創(chuàng)特性以得到廣泛認(rèn)可，并逐漸取代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)[5]。不過腹腔鏡腹部手術(shù)仍具有一定創(chuàng)傷，而且術(shù)中手術(shù)操作中會(huì)對肌肉組織進(jìn)行牽拉，腹內(nèi)壓的增高會(huì)壓迫內(nèi)臟器官，這些均會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為Cor、NE等應(yīng)激指標(biāo)明顯上升，不僅可影響心率、血壓等體征，還會(huì)加劇消耗、激活炎性介質(zhì)，對手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)十分不利，因此圍術(shù)期有效麻醉意義重大[6-7]。

腹橫肌平面阻滯麻醉是一種神經(jīng)阻滯麻醉方式，在腹腔鏡腹部手術(shù)中較為常用，其能夠通過于腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間注入局麻藥，對感覺神經(jīng)進(jìn)行局部阻斷，達(dá)到抑制傷害刺激傳入、減輕圍術(shù)期疼痛感和機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的目的[8-9]。腹橫肌平面阻滯中主要選擇羅哌卡因?yàn)榫植柯樽硭幬?，雖然羅哌卡因能發(fā)揮一定麻醉作用，但實(shí)踐表明單一用藥會(huì)因藥理作用有限而導(dǎo)致麻醉效果不夠理想，若要保證麻醉效果就需要增大用藥劑量，增大劑量又會(huì)使不良反應(yīng)發(fā)生率增加，因此需探索更安全、有效的麻醉方式[10-11]。腹橫肌平面阻滯中在局麻藥中加入佐劑是提高麻醉效果的一個(gè)有效途徑，近年來也有越來越多的研究證實(shí)[12]。布托啡諾是于κ受體作用且對μ受體有激動(dòng)和拮抗雙重作用的阿片類受體激動(dòng)—拮抗劑，已有研究發(fā)現(xiàn)其符合羅哌卡因用于腹橫肌平面阻滯麻醉中能使麻醉效果提高，且該藥物具有對呼吸循環(huán)影響小、不良反應(yīng)少、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)等優(yōu)勢[13]。本文結(jié)果顯示，T1、T2時(shí)觀察組Cor、NE水平均較對照組低，T1、T2、T3時(shí)觀察組VAS評(píng)分均低于對照組，說明羅哌卡因復(fù)合布托啡諾用于腹橫肌平面阻滯麻醉中有助于減輕患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和疼痛程度。究其原因正如上述所說，單獨(dú)使用羅哌卡因時(shí)大劑量使用會(huì)影響用藥安全，為保證安全采取小劑量用藥又會(huì)受到作用機(jī)制單一、藥理作用有限的影響降低麻醉效果，而聯(lián)合布托啡諾能通過多重藥理機(jī)制提高麻醉鎮(zhèn)痛的全面性和有效性，布托啡諾能促使κ受體興奮，產(chǎn)生溫和鎮(zhèn)痛作用，能通過G蛋白偶聯(lián)受體機(jī)制，使傳入感覺神經(jīng)元超極化，促進(jìn)局部麻醉藥物的抗傷害性增加，可于外周阿片受體作用，降低傳入末梢興奮性，抑制動(dòng)作電位傳遞，阻斷痛覺興奮傳導(dǎo)，也能通過中樞阿片受體介導(dǎo)鎮(zhèn)痛。布托啡諾復(fù)合羅哌卡因的協(xié)同作用下利于進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛效果，疼痛作為機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的主要應(yīng)激源，其程度減輕后患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)也隨之減輕，進(jìn)而有效下調(diào)Cor、NE水平的釋放。

綜上所述，臨床對腹橫肌平面阻滯麻醉的腹腔鏡腹部手術(shù)患者采用羅哌卡因復(fù)合布托啡諾有助于減輕其機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，提高麻醉效果，值得推廣。