丁紅軍

湖北省谷城縣人民醫(yī)院 441700

呼吸功能衰竭是重癥患者常見(jiàn)癥狀，在臨床救治中，及時(shí)予以機(jī)械通氣至關(guān)重要。但由于受原發(fā)病、外源性刺激等多種因素影響，患者在機(jī)械通氣治療過(guò)程中易出現(xiàn)疼痛、焦慮、煩躁等表現(xiàn)，不僅會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂，還可能誘發(fā)人機(jī)對(duì)抗。因此，對(duì)于實(shí)施機(jī)械通氣的重癥患者，有必要予以良好的鎮(zhèn)靜治療。雖然目前用于機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜的藥物較多，但關(guān)于具體方案的選擇，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定是臨床常用鎮(zhèn)靜劑，其中咪達(dá)唑侖屬苯二氮類(lèi)藥物，丙泊酚屬烷基酚類(lèi)藥物，右美托咪定為α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)靜機(jī)制具有差異性[1]。本文對(duì)咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜與右美托咪定單藥鎮(zhèn)靜進(jìn)行比較，以期探尋重癥患者機(jī)械通氣治療中更安全、有效的鎮(zhèn)靜方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2020年3月—2021年9月接受機(jī)械通氣治療的104例重癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)>15分；(3)機(jī)械通氣時(shí)間24～72h；(4)需鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療；(5)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)障礙；(2)對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏；(3)有長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗精神病類(lèi)藥物用藥史；(4)腎、心、肝功能不全；(5)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)；(6)合并精神疾病。將104例患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組，每組52例。觀察組：男29例，女23例；年齡24～71歲，平均年齡(47.59±10.26)歲；體重42～78kg，平均體重(61.37±7.02)kg；APACHEⅡ評(píng)分17～29分，平均評(píng)分(23.81±2.65)分；機(jī)械通氣時(shí)間26～53h，平均機(jī)械通氣時(shí)間(39.14±5.24)h。對(duì)照組：男32例，女20例；年齡18～73歲，平均年齡(48.28±11.35)歲；體重44～79kg，平均體重(60.91±7.38)kg；APACHEⅡ評(píng)分16～30，平均評(píng)分(23.94±2.71)分；機(jī)械通氣時(shí)間28～51h，平均機(jī)械通氣時(shí)間(38.87±5.63)h。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 兩組鎮(zhèn)痛均選擇芬太尼(生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：2ml∶0.1mg，批準(zhǔn)文號(hào)：H42022076)，0.7～1.5μg·kg-1·h-1，持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)患者具體情況調(diào)整藥物劑量，使重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)維持在0～3分。達(dá)鎮(zhèn)痛目標(biāo)后，觀察組予以鹽酸右美托咪定注射液(生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司 規(guī)格：2ml∶0.2mg 批準(zhǔn)文號(hào)：H20110085)，負(fù)荷劑量0.5～1μg·kg-1，10min靜脈泵入完畢，維持劑量0.2～0.5μg·kg-1·h-1，持續(xù)靜脈泵注。對(duì)照組予以咪達(dá)唑侖注射液(生產(chǎn)企業(yè)：江蘇九旭藥業(yè)有限公司，規(guī)格：3ml∶15mg，批準(zhǔn)文號(hào)：H20153019)，負(fù)荷劑量0.02～0.05mg/kg，靜脈注射，維持劑量0.08mg·kg-1·h-1靜脈泵注；丙泊酚注射液(生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10ml∶0.1mg，批準(zhǔn)文號(hào)：H20040079)，負(fù)荷劑量0.2～0.5mg/kg，靜脈注射，維持劑量1～2mg·kg-1·h-1，持續(xù)靜脈泵注。兩組根據(jù)患者具體情況調(diào)整藥物劑量，使RASS維持在-3～0分。

1.3 觀察指標(biāo) (1)鎮(zhèn)靜效果：記錄兩組達(dá)鎮(zhèn)靜目標(biāo)時(shí)間(給藥至RASS達(dá)-3～0分所需時(shí)間)、喚醒時(shí)間(停藥至意識(shí)清楚，可回答簡(jiǎn)單問(wèn)題所需時(shí)間)、拔管時(shí)間(停藥至拔除氣管插管所需時(shí)間)、芬太尼用量(72h內(nèi)芬太尼累計(jì)使用量)。(2)生命體征：記錄兩組鎮(zhèn)靜劑給藥前10min(T0)、給藥30min后(T1)、給藥2h后(T2)、給藥6h后(T3)的RASS評(píng)分。(3)不良反應(yīng)：記錄兩組給藥后不良反應(yīng)情況，心率降低至60次/min以下為心動(dòng)過(guò)緩，CAM-ICU陽(yáng)性為譫妄，收縮壓下降至90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或較入院前下降至少40%為低血壓，自主呼吸頻率占總呼吸頻率50%以下為呼吸抑制。同一患者可出現(xiàn)多種不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)靜效果比較 兩組達(dá)鎮(zhèn)靜目標(biāo)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組喚醒時(shí)間、拔管時(shí)間短于對(duì)照組，芬太尼用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組鎮(zhèn)靜效果比較

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)RASS評(píng)分比較 兩組T1、T2、T3時(shí)RASS評(píng)分與T0時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間T0、T1、T2、T3時(shí)RASS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)RASS評(píng)分比較分)

2.3 兩組安全性比較 兩組心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、呼吸抑制發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組譫妄發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[ n(%)]

3 討論

機(jī)械通氣是改善重癥患者通氣，維持其氣道通暢，提高其血氧飽和度的重要手段，但由于受多種因素影響，機(jī)械通氣患者往往會(huì)出現(xiàn)焦慮、躁動(dòng)，從而使機(jī)體處于持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)，不利于病情恢復(fù)。鎮(zhèn)靜在機(jī)械通氣治療中起到關(guān)鍵性作用，可緩解不適，減輕焦慮感，提高耐受度，關(guān)于鎮(zhèn)靜方案的選擇，一直是臨床研究熱點(diǎn)[2]。咪達(dá)唑侖作為水溶性苯二氮類(lèi)鎮(zhèn)靜藥，可通過(guò)激動(dòng)γ-氨基丁酸受體，產(chǎn)生良好催眠、鎮(zhèn)靜、肌松及抗焦慮作用，無(wú)藥物蓄積及耐藥性[3]；丙泊酚是臨床常用烷基酚類(lèi)鎮(zhèn)靜劑，具有起效快、半衰期短、代謝快、鎮(zhèn)靜深度易于控制等特點(diǎn)[4]。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，兩者聯(lián)合應(yīng)用與機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜治療中，具有良好的協(xié)同效應(yīng)[5]。右美托咪定是高選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，其能對(duì)去甲腎上腺素釋放進(jìn)行抑制，減少血液中兒茶酚胺含量，產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[6]。

為進(jìn)一步探尋機(jī)械通氣最佳鎮(zhèn)靜方案，本文將咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜與右美托咪定單藥鎮(zhèn)靜進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，兩組達(dá)鎮(zhèn)靜目標(biāo)時(shí)間無(wú)明顯差異，且T1、T2、T3時(shí)RASS評(píng)分均較T0時(shí)明顯下降， 表明兩種方案均可獲得較好鎮(zhèn)靜效果，但相較于對(duì)照組，觀察組喚醒時(shí)間、拔管時(shí)間明顯更短，考慮其原因?yàn)閮煞N方案藥理學(xué)機(jī)制不同，由于咪達(dá)唑侖/丙泊酚是通過(guò)激動(dòng)中樞γ-氨基丁酸受體達(dá)到鎮(zhèn)靜效果，患者呈非自然睡眠，而右美托咪定能對(duì)藍(lán)斑核上α2-受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，使藍(lán)斑核放電減少，患者呈自然睡眠樣，后者更易被喚醒，并能較早拔除氣管插管。有報(bào)道指出，右美托咪定具有一定鎮(zhèn)痛作用，在機(jī)械通氣患者中應(yīng)用，可減少鎮(zhèn)痛藥物使用[7-8]。本文中，觀察組芬太尼用量明顯較對(duì)照組少，結(jié)果與上述報(bào)道相符，主要原因?yàn)橛颐劳羞涠軐?duì)脊髓后角α2-受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，使感覺(jué)神經(jīng)遞質(zhì)釋放受抑，同時(shí)與5-羥色胺受體、膽堿能受體產(chǎn)生相互作用，從而達(dá)到輕度鎮(zhèn)痛效果，而咪達(dá)唑侖、丙泊酚均無(wú)鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

既往報(bào)道表明，右美托咪定以心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)較為常見(jiàn)[9]。本文中，觀察組少數(shù)患者出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩，其原因在于右美托咪定進(jìn)入血管調(diào)節(jié)中樞后，可對(duì)外周神經(jīng)遞質(zhì)傳遞予以抑制，并導(dǎo)致兒茶酚胺在血液循環(huán)中的含量下降，進(jìn)而對(duì)迷走神經(jīng)興奮性與交感神經(jīng)緊張度產(chǎn)生調(diào)控，最終引起血壓、心率改變。另有報(bào)道指出，咪達(dá)唑侖與丙泊酚均對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)有一定抑制作用[10-11]。本文中，對(duì)照組部分患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、呼吸抑制，但發(fā)生率與觀察組比較，均無(wú)明顯差異。重癥患者易出現(xiàn)譫妄，而使用鎮(zhèn)靜藥物是引起譫妄重要原因之一[12]。本文中，觀察組譫妄發(fā)生率明顯較對(duì)照組低，考慮與右美托咪定能保護(hù)患者覺(jué)醒—睡眠周期，避免睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，同時(shí)能減少拔管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、鎮(zhèn)痛藥物使用過(guò)量等誘發(fā)因素有關(guān)。

綜上所述，咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜與右美托咪定單藥鎮(zhèn)靜在重癥患者機(jī)械通氣治療中均具有較好效果，而右美托咪定單藥鎮(zhèn)靜可縮短停藥后恢復(fù)時(shí)間，減少芬太尼用量，降低譫妄發(fā)生率，具有更高的臨床價(jià)值。