朱金亞 汪乃錢(qián) 朱若清 李宇衛(wèi)

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇省蘇州市 215008

神經(jīng)根型頸椎病(Cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是因頸椎異常骨質(zhì)增生或椎間盤(pán)繼發(fā)性的退變，從而導(dǎo)致神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)麻木、放射性疼痛等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)肌肉萎縮現(xiàn)象，以下段頸椎最為常見(jiàn)(C4～7)。CSR在頸椎病分型中發(fā)病率最高，占60%～70%，發(fā)病年齡多為30歲以上。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，該病的發(fā)病率還在不斷上升且發(fā)病年齡越來(lái)越低。目前大多數(shù)CSR患者經(jīng)嚴(yán)格的保守治療后均可好轉(zhuǎn)甚至治愈，僅有少數(shù)保守治療無(wú)效的患者需行神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)，而頜枕牽引因其療效顯著、副作用小、操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)在臨床得到廣泛應(yīng)用，被推薦為治療頸痛的Ⅰ級(jí)治療方案[1]。筆者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間臨床觀察發(fā)現(xiàn)，采用影像學(xué)聯(lián)合體格檢查輔助下脊神經(jīng)定位診斷技術(shù)確定CSR患者受累神經(jīng)根位置，以此選取相應(yīng)的牽引角度施行頜枕牽引治療，其療效較常規(guī)頜枕牽引更為顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年9月我院骨傷科收治的CSR患者68例，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，每組34例。治療組男15例，女19例，年齡(45.42±3.12)歲，病程(15.50±4.24)個(gè)月。對(duì)照組男17例，女17例，年齡(46.17±2.01)歲，病程(16.00±3.19)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華外科雜志2018年制定的《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專(zhuān)家共識(shí)》[2]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸肩疼痛并沿頸脊神經(jīng)分布區(qū)向手臂放射，伴相應(yīng)區(qū)域麻木、皮膚感覺(jué)減退或者皮膚過(guò)敏、甚至伴有觸電樣感覺(jué)等；(2)Eaten試驗(yàn)及Jackson壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性；(3)X線片可見(jiàn)椎體骨質(zhì)增生，椎間孔、椎間隙變窄，生理曲度變直，或頸椎CT見(jiàn)椎體后緣骨質(zhì)增生或神經(jīng)根管變窄等。

1.3 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均有頸肩部疼痛伴上肢麻木不適等癥狀，且影像學(xué)顯示均為單節(jié)段脊神經(jīng)受壓；②年齡在20～60歲；③近1個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)針灸、推拿等相關(guān)治療者；④對(duì)本次臨床試驗(yàn)知情同意，且自愿參加并能簽署知情同意書(shū)者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：參照中國(guó)脊柱脊髓雜志2020年發(fā)布的《頸椎病牽引治療專(zhuān)家共識(shí)》[1]中提及的牽引禁忌證：①具有椎動(dòng)脈型、脊髓型、混合型或其他型頸椎病臨床表現(xiàn)者；②曾行其他頸椎手術(shù)者；③合并嚴(yán)重內(nèi)科疾患、頸椎腫瘤、椎體骨折、嚴(yán)重頸椎管狹窄、先天畸形、脊髓炎等牽引治療禁忌證者；④頸肩部位皮膚破損、患有嚴(yán)重皮膚病等不宜行頜枕牽引、理筋手法者；⑤其他神經(jīng)干性壓迫病變所致的疼痛、麻木等不適。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組采用我院自制多功能頸椎牽引架行仰臥中立位0°牽引，牽引后行理筋手法治療。牽引具體操作要求：(1)牽引體位及角度：仰臥，中立位，0°牽引；(2)牽引重量：自身體重的10%～15%；(3)牽引時(shí)間：2次/d，30min/次。理筋手法：(1)患者取坐位，醫(yī)者立于患者身側(cè)或身后；(2)以大魚(yú)際部或拇食指指腹按壓雙側(cè)風(fēng)池、患側(cè)肩井、肩中俞等要穴，以旋轉(zhuǎn)方式先輕后重進(jìn)行撳壓動(dòng)作；(3)再用掌根按壓頸根部、肩部，輕度回旋揉動(dòng)；(4)以拇指指腹在與患側(cè)筋絡(luò)或沿病變脊神經(jīng)分布區(qū)域進(jìn)行垂直方向的反復(fù)撥動(dòng)，重點(diǎn)按揉彈撥痛性結(jié)節(jié)處；(5)醫(yī)者雙手握住患側(cè)手腕，向前下方稍用力做持續(xù)、小幅度、快速的上下抖動(dòng)，使患側(cè)上肢有關(guān)節(jié)輕度的松動(dòng)感；(6)沿患側(cè)神經(jīng)支配區(qū)域行掌拍、拳背擊、揉捏等手法緩解局部疼痛。理筋手法每次治療10min，每日首次牽引后行1次。治療療程為2周。

1.4.2 治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上仍選用我院自制多功能頸椎牽引架，具體操作要求：(1)查看頸椎X線片、頸椎椎體CT等影像學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合患者主訴癥狀及體格檢查結(jié)果，明確脊神經(jīng)病變的責(zé)任節(jié)段；(2)確定牽引角度，若病變位于C4～5采用0°牽引，位于C5～6采用前屈5°～10°牽引，位于C6～7采用前屈10°～20°牽引，位于C7～T1采用前屈20°～30°牽引；(3)治療組其余牽引重量、牽引時(shí)間、治療療程、理筋手法與對(duì)照組相同。

1.5 觀察指標(biāo) 于治療前、治療2周后評(píng)價(jià)下列指標(biāo)。(1)簡(jiǎn)化McGill疼痛問(wèn)卷評(píng)分(SF-MPQ)[3]，此評(píng)分由疼痛分級(jí)指數(shù)(PRI)評(píng)分、現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(PPI)評(píng)分和視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分3個(gè)方面組成，總分值80分，分值越高提示疼痛越嚴(yán)重。(2)頸椎病臨床評(píng)價(jià)量表(CASCS)評(píng)分[4]，該量表包括生活、工作和社會(huì)適應(yīng)能力、臨床主觀癥狀、臨床體征等方面，總分75分，分值越低提示頸椎障礙程度越嚴(yán)重。(3)頸椎矢狀位參數(shù)，使用C2～7Cobb角、弧弦距、T1S作為描述矢狀位參數(shù)的指標(biāo)。(4)治療2周后，參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中對(duì)CSR患者的療效進(jìn)行評(píng)估。治愈：頸椎及肢體功能基本恢復(fù)正常，臨床癥狀基本消失，癥狀體征等積分較治療前減少≥90%；顯效：頸部及肢體功能顯著改善，頸肩背疼痛癥狀明顯減輕，基本能參加正常工作和勞動(dòng)，癥狀體征等積分較治療前減少70%～89%；有效：頸部及肢體的功能有改善，頸肩背疼痛有減輕，恢復(fù)部分工作，癥狀體征等積分較治療前減少30%～69%；無(wú)效：臨床癥狀、頸部及肢體功能等未見(jiàn)明顯改善，癥狀體征等積分較治療前減少不足30%?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后SF-MPQ評(píng)分比較 治療2周后兩組患者PPI、VAS、PRI評(píng)分及McGill總分均較治療前下降，且治療組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后SF-MPQ評(píng)分比較分)

2.2 兩組患者治療前后矢狀位參數(shù)比較 治療前兩組C2～7Cobb角、弧弦距測(cè)量頸椎曲度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后，治療組C2～7Cobb角、弧弦距、T1S均較治療前及對(duì)照組顯著增加(P均<0.05)；對(duì)照組僅有C2～7Cobb角治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后C2～7Cobb角、弧弦距、T1S比較

2.3 兩組患者治療前后CACSC評(píng)分比較 治療前兩組CACSC評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后，治療組CASCS評(píng)分均高于治療前(P<0.05)，且主觀癥狀及臨床體征評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.01)；對(duì)照組主觀癥狀及臨床體征評(píng)分與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，適應(yīng)能力無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后CACSC評(píng)分比較分)

2.4 兩組臨床療效比較 治療后，治療組中治愈27例、顯效3例、有效3例、無(wú)效1例，總有效率為97.06%(33/34)；對(duì)照組中治愈21例、顯效5例、有效3例、無(wú)效5例，總有效率為85.29%(29/34)。治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CSR往往是因頸椎生理曲度變直，導(dǎo)致頸部肌肉痙攣，逐漸發(fā)展為頸椎間盤(pán)退變、骨質(zhì)增生，擠壓相應(yīng)節(jié)段的脊神經(jīng)根，誘發(fā)相應(yīng)脊神經(jīng)分布區(qū)感覺(jué)、神經(jīng)反射及運(yùn)動(dòng)功能障礙為主的臨床表現(xiàn)。目前CSR的治療一般首選牽引、針灸、理療和小針刀[6]等非手術(shù)療法。但目前常用的頜枕牽引方法往往不能根據(jù)患者的具體病變部位及頸椎的曲度變化而做出相應(yīng)調(diào)整，所以近些年漸漸重視對(duì)角度牽引的研究。張新酩等[7]認(rèn)為采用多角度牽引方法可以使?fàn)恳龖?yīng)力最大限度地集中于病變部位，孫鈺等[8]的研究顯示，采用臥位多角度牽引結(jié)合“三步整頸法”相比中立位牽引聯(lián)合中藥熱敷法可以更利于改善關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)系、椎間孔面積，減輕神經(jīng)壓迫；牽引應(yīng)力也可以更好地作用于頸項(xiàng)部肌肉韌帶，緩解痙攣，提高牽引治療的療效。吳祖耀等[9]通過(guò)采用角度牽引配合頸部后群肌肉手法放松及功能鍛煉的方式治療40例神經(jīng)根型頸椎病患者，發(fā)現(xiàn)此法可以更有效地減輕神經(jīng)根壓迫癥狀、恢復(fù)頸椎生理曲度。Mao等[10]對(duì)10例無(wú)癥狀者在生理負(fù)荷條件下記錄頸椎椎間孔的高度、寬度、面積等尺寸的變化，研究發(fā)現(xiàn)，與中立位相比頸椎椎間孔的幾乎所有尺寸參數(shù)在伸展時(shí)均減小，當(dāng)頸椎處于前屈位時(shí)，其上訴參數(shù)均優(yōu)于中立位及后伸位。

本文中，治療2周后觀察組SF-MPQ評(píng)分、CASCS評(píng)分以及頸椎矢狀位參數(shù)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示基于脊神經(jīng)定位診斷輔助下的頜枕牽引法較常規(guī)牽引法能更明顯減輕疼痛，可更好地改善頸椎生理曲度?？赡茉?yàn)榧股窠?jīng)定位診斷的頜枕牽引法是根據(jù)患者影像學(xué)檢查，了解患者頸椎曲度、椎間孔及椎間隙等的變化，結(jié)合皮膚感覺(jué)及肌力檢測(cè)等體格檢查，進(jìn)一步確定頸椎神經(jīng)根受壓的病變節(jié)段，選擇相應(yīng)的牽引角度及重量，可以使得牽引力最大限度地集中于病變部位，提升椎間隙及椎間孔，減弱神經(jīng)根壓迫和刺激反應(yīng)，并促進(jìn)頸椎的內(nèi)外動(dòng)靜態(tài)平衡的恢復(fù)，保持頸椎穩(wěn)定性，進(jìn)而緩解頸肩部疼痛提高療效。因此，本文中治療組總有效率高于對(duì)照組綜上所述，脊神經(jīng)定位診斷技術(shù)聯(lián)合頜枕牽引治療CSR的安全性與有效性好，能有效降低頸肩疼痛，改善頸椎曲度，提高患者生活質(zhì)量，而且操作簡(jiǎn)捷、容易掌握。但是本研究也尚有不足之處，研究樣本例數(shù)過(guò)少，觀察指標(biāo)較為單一。也希望廣大同行能夠繼續(xù)進(jìn)行本方面研究,為臨床治療提供更多佐證。