桂 鵬 周躍海 劉 斌 鄒 毅 冷華偉

貴州省安順市中國貴航集團三〇二醫(yī)院 561000

骨盆對人體力量支撐結(jié)構(gòu)具有重要的作用，如發(fā)生骨折時未有效治療，則容易造成神經(jīng)損傷、尿道損傷、休克以及腹膜后血腫等并發(fā)癥。Tile C型骨折是骨盆骨折當中較常見的骨折類型，致殘率極高，也是骨折治療的難點[1]。交通事故、擠壓、高處墜落等高能量損傷是導致盆骨骨折的重要原因，其屬于不穩(wěn)定性骨折，預后較差[2]。對于Tile C型盆骨骨折主要是以手術(shù)修復和固定盆骨、恢復功能、預防并發(fā)癥為主要治療原則[3]。本文旨在對比不同手術(shù)方法對Tile C型骨盆骨折患者髖關(guān)節(jié)功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年2月—2019年8月收治的98例Tile C型骨盆骨折患者。納入標準：經(jīng)臨床和影像學診斷為Tile C型骨盆骨折，骨盆部位存在明顯的疼痛、腫脹、出血等癥狀，影像學顯示為新鮮的骨折，傷口未出現(xiàn)嚴重感染，簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：合并神經(jīng)血管嚴重損傷，陳舊性骨折，嚴重心、肝、腎功能不全者，妊娠和哺乳期婦女。按就診順序分為A組和B組，各49例，兩組基本情況無顯著差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組基本情況比較

1.2 治療方法 受傷后1周內(nèi)行內(nèi)固定手術(shù)，入院后進行CT檢查，明確診斷，首先進行清創(chuàng)、清潔后擇期手術(shù)，術(shù)前給予抗菌藥物、止痛等對癥治療。A組給予經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，入室后氣管插管全身麻醉，仰臥于手術(shù)臺上，軟墊將腰骶部抬高，C型臂透視機明確受損部位與結(jié)構(gòu)，手法復位骨盆骨折，以克氏針由骶椎骨翼斜坡置入至底部椎體的中心位置，調(diào)整克氏針的深度，C型臂透視機下明確骨折的復位效果，使用空心鉆將螺釘通道打開，骶髂螺釘固定盆骨環(huán)，牢靠固定墊圈。

B組給予開放性鋼板內(nèi)固定治療，入室后氣管插管全身麻醉，仰臥位手術(shù)臺上，從髂棘向后切開，將骶髂關(guān)節(jié)和周圍部位充分暴露，于骶髂關(guān)節(jié)上斜行放置重建鋼板，對骨折部位進行固定，鋼板需確保將骨折部位完全覆蓋并進行固定，以3～5枚克氏針暫時固定，確認固定效果后再以螺紋釘將其固定，檢驗鋼板的固定效果，滿意后將切口逐層縫合，消毒后彈力繃帶加壓包扎。

術(shù)后處理：抗生素積極抗感染治療，引流管放置時間約為2d，定時換藥，術(shù)后2d開展早期活動，下肢功能康復訓練，20min/d，視情況開展下床活動，30d后進行抗阻力與負重訓練，定期復查，及時微信隨訪。

1.3 觀察指標 (1)手術(shù)指標：比較手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時間。(2)Matta評分[4]：主要用于評估患者盆骨骨折內(nèi)固定術(shù)后復位后的效果，優(yōu)：骨盆后環(huán)移位范圍<4mm，良：骨盆后環(huán)移位4～20mm，差：骨盆后環(huán)移位>20mm。優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率。(3)Majeed評分[5]：主要評估盆骨骨折內(nèi)固定術(shù)后復位后的髖關(guān)節(jié)功能，主要包括生理功能、骨折愈合情況以及疼痛程度，滿分100分，優(yōu)：≥85分，良：56～84分，差：≤55分，優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較 A組手術(shù)時間、出血量、切口長度、住院時間指標均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標比較

2.2 兩組術(shù)后2年Matta評分情況比較 術(shù)后2年A組Matta評分優(yōu)良率高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后2年Matta 評分情況比較[ n(%)]

2.3 兩組術(shù)后2年Majeed 功能評分情況比較 術(shù)后2年A組Majeed 功能評分患者優(yōu)良率高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后2年Majeed 功能評分情況比較[ n(%)]

3 討論

Tile C型骨盆骨折是臨床上較為常見的嚴重骨折類型，具有極強的創(chuàng)傷性、不穩(wěn)定性，其損傷范圍較大，嚴重損害患者的骨盆前后環(huán)，導致旋轉(zhuǎn)及垂直功能受損[6]。目前對于Tile C型骨盆骨折主要以固定手術(shù)治療為主，而進行固定的方法較多，其中外固定可起到臨時固定的效果，但是無法促進髖關(guān)節(jié)功能的恢復[7]。因此鋼板、螺紋釘內(nèi)固定被逐漸應用于修復骨盆修復，尤其適用于高能量的骨盆骨折治療。

開放性鋼板內(nèi)固定需要對骨折位置充分暴露之后才能將鋼板置入固定，對機體造成的創(chuàng)傷較大，且手術(shù)過程中不可避免地造成出血量的增加，不僅影響生理功能，還不利于早期開展功能訓練，影響術(shù)后骨折及傷口愈合，并且采取開放性手術(shù)增加術(shù)后發(fā)生切口感染等并發(fā)癥的風險[8]。經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)是近年來臨床上提出的新型微創(chuàng)手術(shù)，該手術(shù)可結(jié)合人體生物力學特征來開展內(nèi)固定治療，穩(wěn)定性高，但對術(shù)者操作技術(shù)水平的要求也較高，在骨盆后環(huán)行有限的切口，降低血管損傷的風險，并且在行使內(nèi)固定術(shù)前需要行骨牽引，對骨折的移位現(xiàn)象進行糾正，積極治療休克及其他合并疾病，需要確認患者生命體征穩(wěn)定后再實施手術(shù)，降低手術(shù)風險，采用螺紋釘固定可保留一定的間隙，極大地減弱了對骨膜形成的壓力，使得生長空間提高，對受損組織的血液循環(huán)起到促進效果，從而加快骨折愈合時間，減少術(shù)后并發(fā)癥，對于神經(jīng)功能存在嚴重損傷或者骶髂關(guān)節(jié)脫位不穩(wěn)定的患者尤其適用[9]。

本文結(jié)果顯示，A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時間指標均優(yōu)于B組，Matta評分、Majeed 功能評分優(yōu)良率均高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定治療Tile C型骨盆骨折相比于開放性鋼板內(nèi)固定可顯著縮短手術(shù)時間和住院時間，減輕對患者的創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量，促進骨盆功能和髖關(guān)節(jié)功能恢復，經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定更符合人體生物力學特點，固定的力度、穩(wěn)定性更強，手術(shù)切口小，手術(shù)時間短、出血少，術(shù)后恢復速度快，已經(jīng)成為治療Tile C型骨盆骨折的首選方法[10-11]，但是也需要注意該術(shù)式的適應癥：(1)骶髂關(guān)節(jié)損傷嚴重、脫位、韌帶斷造成的不穩(wěn)定性的骨盆骨折；(2)經(jīng)骶骨裂孔位置發(fā)生的不穩(wěn)定骨折并發(fā)神經(jīng)功能損傷；(3)骶髂關(guān)節(jié)異常脫位或骶髂韌帶損傷引起的不穩(wěn)定性骨盆骨折。筆者認為：(1)手術(shù)前一定要完善影像學的相關(guān)檢查，對骨盆骨折的情況做詳細的了解，若出現(xiàn)變異情況則不適合采用經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)治療；(2)確定骨盆后環(huán)移位在得到基本矯正處理后才能實施手術(shù)，確保減少損傷神經(jīng)及血管組織的風險；(3)手術(shù)醫(yī)生對于該手術(shù)的相關(guān)操作技術(shù)要熟練掌握，及時調(diào)整進針的位置、方向，降低對周圍神經(jīng)及血管組織的風險；(4)采用前路開放手術(shù)時，如鋼板固定骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳，可聯(lián)合后入路手術(shù)增加固定的穩(wěn)定性[12]。

綜上所述，經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定治療Tile C型骨盆骨折可顯著縮短手術(shù)時間和住院時間，減輕對患者的創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量，促進骨盆功能和髖關(guān)節(jié)功能恢復，值得應用。