李新梅 丁煒華 丁張向東 丁徐秋燕

湛江中心人民醫(yī)院外科ICU，廣東省湛江市 524000

膿毒血癥為重癥病常見嚴(yán)重并發(fā)癥，全世界每年膿毒血癥新發(fā)病率高達(dá)數(shù)百萬，病死率超過25%，而發(fā)展為膿毒血癥休克后的病死率則高達(dá)75%[1]。近年研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道在膿毒血癥病理生理發(fā)生進(jìn)展過程中具有重要作用，膿毒血癥會造成患者多臟器功能發(fā)生障礙，其中胃腸功能障礙(GD)最為常見，而GD可造成腸道內(nèi)毒素、微生物等經(jīng)由受損腸黏膜屏障轉(zhuǎn)至患者腸外，引發(fā)腸源性膿毒癥，加劇病情及病死風(fēng)險[2-3]。因此，治療過程中預(yù)防GD持續(xù)加重對于改善患者預(yù)后具有重要作用。本研究觀察了生大黃聯(lián)合持續(xù)血液凈化治療對膿毒血癥合并GD患者機(jī)體功能康復(fù)及APACHE Ⅱ評分的影響，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入2020年5月—2021年8月我院收治的92例膿毒血癥合并GD患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組和研究組，各46例。對照組男29例，女17例；年齡34～69歲，平均年齡(51.39±10.12)歲；感染灶：肺部感染23例，腹腔感染14例，膽系感染9例。研究組男26例，女20例；年齡32～70歲，平均年齡(50.97±9.68)歲；感染灶：肺部感染21例，腹腔感染15例，膽系感染10例。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<80歲；(2)伴氣促、發(fā)熱、低溫等一般指標(biāo)改變，合并血流動力學(xué)、炎癥反應(yīng)、器官功能等參數(shù)異常變化，與膿毒血癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[4]；(3)至少有腸鳴音消失或減弱、腹部脹氣、應(yīng)激性潰瘍、麻痹性腸梗阻表現(xiàn)中的1項；(4)APACHE Ⅱ評分為10～30分；(5)取得相關(guān)研究知情配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有潰瘍性結(jié)腸炎、消化道潰瘍等疾病史；(2)有胃腸道手術(shù)史；(3)合并胃腸腫瘤；(4)正在接受其他臨床研究；(5)對本研究藥物過敏；(6)合并精神類疾病。

1.2 方法 所有患者均予以吸氧、早期心肺復(fù)蘇、心電監(jiān)護(hù)、胃腸減壓、控制血糖、營養(yǎng)支持、抑制胃酸保護(hù)胃黏膜、調(diào)節(jié)胃腸菌群等常規(guī)干預(yù)。對照組在此基礎(chǔ)上采取持續(xù)血液凈化：右股靜脈留置雙腔導(dǎo)管，導(dǎo)管類型為雙腔Fr-16cm，釆用德國貝朗公司的Diapac血液凈化系統(tǒng)對患者進(jìn)行治療，治療模式選擇CVVH，血濾器應(yīng)用德國貝朗急性血液凈化M型濾器，分別設(shè)置血流量、置換液為190～230ml/min、45～55ml/(h·kg)，結(jié)合患者差異化凝血狀態(tài)注射低分子肝素，首劑抗凝。共治療12h。研究組在對照組基礎(chǔ)上采取胃管內(nèi)注入生大黃液治療：生大黃粉15g加水100ml煮沸后靜置降溫濾過，1次/d，共治療7d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)檢測兩組治療前后機(jī)體功能D-乳酸、內(nèi)毒素、二胺氧化酶等腸黏膜屏障功能指標(biāo)及PCT、IL-6等炎性因子指標(biāo)并比較，其中D-乳酸、內(nèi)毒素、二胺氧化酶采用酶學(xué)比色法檢測，PCT及IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。(2)比較兩組患者GD、APACHE Ⅱ評分，其中GD評分為四級制，無腸鳴音減弱、嘔血或黑便，便潛血試驗呈陰性記0分，腸鳴音消失或減弱，或便潛血試驗呈陽性記1分，腸鳴音消失或減弱，且便潛血試驗呈陽性記2分，腸鳴音消失或減弱，有嘔血或黑便記3分；APACHE Ⅱ評分包括急性生理評分、慢性健康評分、年齡評分，總分71分，兩項分?jǐn)?shù)越低表示患者預(yù)后越良好。

2 結(jié)果

2.1 兩組腸黏膜屏障功能指標(biāo)比較 治療后研究組D-乳酸、內(nèi)毒素、二胺氧化酶水平均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腸黏膜屏障功能指標(biāo)比較

2.2 兩組GD及APACHE Ⅱ評分比較 治療后研究組GD、APACHE Ⅱ評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組GD及APACHE Ⅱ評分比較分)

2.3 兩組炎性因子水平比較 治療后研究組PCT、IL-6水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎性因子水平比較

3 討論

在膿毒血癥合并癥中，GD是最常見且危及患者生命的一種，膿毒血癥合并GD通常會引起全身炎癥反應(yīng)，且大部分患者的病情在短時間內(nèi)會迅速加重，導(dǎo)致多器官功能受累[5]。持續(xù)血液凈化為臨床治療膿毒血癥伴GD的重要措施，可將炎性介質(zhì)有效清除，控制炎癥反應(yīng)，對機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞異常功能加以改善，發(fā)揮保護(hù)器官功能的作用，改善預(yù)后[6]。同時，連續(xù)性血液凈化治療可恢復(fù)患者體內(nèi)組織器官對內(nèi)毒素血癥、菌血癥的正常反應(yīng)性，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、器官組織功能，進(jìn)而對機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)加以有效調(diào)控[7]。但單純采取持續(xù)血液凈化治療膿毒癥伴GD整體效果與臨床預(yù)期存在一定差距，故需采取聯(lián)合治療方案。

本研究中，治療后研究組各項腸黏膜屏障功能指標(biāo)和炎性指標(biāo)水平以及GD、APACHE Ⅱ評分均低于對照組(P<0.05)。說明聯(lián)合治療方案有助于進(jìn)一步改善患者機(jī)體炎性水平和預(yù)后。膿毒血癥患者往往會受禁食、電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍、繼發(fā)感染、大量應(yīng)用制酸劑等諸多因素的影響，引起腸道功能失常，大量細(xì)菌在腸道內(nèi)繁殖。腸道內(nèi)炎癥誘發(fā)的腸內(nèi)容物淤積、腸脹氣加之大量細(xì)菌繁殖，可破壞腸黏膜，出現(xiàn)腸內(nèi)細(xì)菌易位，并發(fā)展成內(nèi)源性感染源[8]。大黃藥用歷史悠久，其主要成分是大黃素、大黃酸、蘆薈大黃素和鞣質(zhì)等，可清熱解毒、活血化瘀、攻下通里，還可改善微循環(huán)，蕩滌毒素、細(xì)菌[9]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大黃可有效對抗腸麻痹，有良好的抗菌等作用，還可發(fā)揮抑制腸道細(xì)菌易位及細(xì)胞因子分泌、保護(hù)腸黏膜屏障等諸多作用。同時還能夠促使腸張力增加，加速腸蠕動及毒素排出體[10]。應(yīng)用生大黃胃管內(nèi)注入療法，有助于促進(jìn)患者腸蠕動，改善腹脹癥狀及腸道功能，可有效減少應(yīng)激性潰瘍出血，快速減輕臨床癥狀。胃管內(nèi)注入生大黃與持續(xù)血液凈化聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用，更加有效地緩解患者病情，延緩病情發(fā)展，并縮短康復(fù)時間。

綜上所述，應(yīng)用胃管內(nèi)注入生大黃聯(lián)合持續(xù)血液凈化治療膿毒血癥合并GD，可加更有效地清除患者炎性因子，改善胃腸功能，促進(jìn)預(yù)后，值得推廣。