霍興旺 霍興蘭

1 天津市北辰區(qū)瑞景街社區(qū)衛(wèi)生服務中心 300134； 2 天津市北辰醫(yī)院感染科

缺血性腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，因腦血流中斷引起腦組織缺血缺氧損害，致殘率較高。在腦組織發(fā)生缺血缺氧損害的過程中，細胞凋亡的過度激活是重要的生物學環(huán)節(jié)，多項凋亡標志物被證實與病情嚴重程度及預后轉歸有關[1-2]。中醫(yī)認為缺血性腦卒中屬于“中風”范疇，氣虛血瘀是最常見的辨證類型，病機在于氣血運行不暢并瘀阻于血脈，針對中醫(yī)病機進行益氣化瘀治療能夠對常規(guī)西醫(yī)治療形成輔助和補充，有利于改善病情和預后。芪參益氣滴丸是臨床常用的純中藥復方制劑，多項臨床和基礎研究證實該藥物在“胸痹”的治療中展現(xiàn)出積極價值[3-4]，但用于缺血性腦卒中的治療尚缺乏足夠的臨床證據。因此，本文中將深入觀察芪參益氣滴治療急性缺血性腦卒中的近遠期療效及對血清凋亡指標的影響。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選擇2019年1月—2020年9月轉入我中心慢病管理的104例急性缺血性腦卒中患者作為觀察對象，根據轉入管理時間的先后順序分為對照組和觀察組，每組52例。對照組中男28例，女24例；年齡45～79歲，平均年齡(58.61±9.29)歲；發(fā)病至入院時間2～11h，平均發(fā)病至入院時間(7.51±1.32)h。觀察組中男30例，女22例；年齡42～78歲，平均年齡(57.45±9.51)歲；入院時間2～12h，平均發(fā)病至入院時間(7.82±1.44)h。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。納入標準：(1)符合指南中缺血性腦卒中的診斷標準[5]；(2)符合中醫(yī)辨證分型中氣虛血瘀證的標準[6]；(3)發(fā)病時間≤72h；(4)首次發(fā)?。?5)治療后隨訪資料完整。排除標準：(1)既往有腦外傷、腦出血、腦梗死病史；(2)合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、精神疾病；(3)合并心、肝、腎疾病。

1.2 治療方法 對照組按照常規(guī)西醫(yī)方案治療：口服阿托伐他汀鈣片，20mg/次，1次/d；口服硫酸氫氯吡格雷片，75mg /次，1次/d；口服阿司匹林腸溶片，0.1g/次，1次/d；靜滴依達拉奉，30mg/次，2次/d。同時根據合并癥情況進行降壓、降糖等治療。觀察組在常規(guī)西醫(yī)方案治療的基礎上加用芪參益氣滴丸，0.5g/次，3次/d。兩組均以14d為1個療程，1個療程后進行指標觀察。

1.3 觀察指標

1.3.1 近期療效評價。治療前及治療1個療程后，分別采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)、改良Rankin量表(mRS)[5]評價神經功能，根據《中風病診斷與療效評定標準》[6]評估患者的中醫(yī)證候積分。

1.3.2 遠期療效隨訪。治療后隨訪1年，隨訪方式包括門診復診及電話回訪，隨訪內容為再發(fā)缺血性腦卒中、顱內出血等腦血管事件的情況。

1.3.3 血清凋亡指標的檢測。治療前及治療1個療程后，分別留取空腹外周靜脈血3～5ml，靜置30min后離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒檢測Bax、Caspase-3的含量，均按照試劑盒說明書進行實驗操作。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件錄入數據并進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數±標準差表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后NIHSS評分、mRS評分及中醫(yī)證候積分比較 治療后兩組NIHSS評分、mRS評分及中醫(yī)證候積分均明顯低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后NIHSS評分、mRS評分及中醫(yī)證候積分比較分)

2.2 兩組治療前后血清凋亡指標比較 治療后兩組血清Bax、Caspase-3含量均明顯低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血清凋亡指標比較

2.3 兩組遠期預后比較 治療后1年內，觀察組患者腦血管事件的累積發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 兩組治療后1年內再發(fā)腦血管事件的KM曲線

3 討論

缺血性腦卒中屬于中醫(yī)“中風”的范疇，氣虛血瘀證是“中風”最常見的辨證類型，根據《醫(yī)林改錯》的記載，以“氣虛血瘀”為論，該病的根本病因在元氣虧虛、陰陽失調，病位在心腦，氣血運行不暢并瘀阻于血脈會造成該病的發(fā)生[7]?；趯θ毖阅X卒中氣虛血瘀證的認知，臨床上治療該病的中醫(yī)思路主要為益氣、化瘀、活血、通絡。

芪參益氣滴丸是由中藥材黃芪、丹參、三七、降香油精制成的復方制劑，總體功效為益氣化瘀。該方中黃芪為君藥，具有益氣固表的作用；丹參和三七為臣藥，具有活血化瘀的作用；降香為佐使藥，與黃芪、丹參、三七共奏益氣化瘀、活血通絡的作用[8]。有研究報道，在常規(guī)西醫(yī)藥物的基礎上加用芪參益氣滴丸治療急性心肌梗死氣虛血瘀證能夠提高療效[4]。本文觀察組將芪參益氣滴丸用于急性缺血性腦卒中氣虛血瘀證的治療，與常規(guī)西醫(yī)治療比較，西醫(yī)藥物聯(lián)合芪參益氣滴丸治療后的NIHSS評分、mRS評分及中醫(yī)證候積分均顯著降低，表明芪參益氣滴丸能夠改善急性缺血性腦卒中患者的神經功能及氣虛血瘀的中醫(yī)證候，在臨床治療中對西醫(yī)藥物起到輔助和補充作用，具有積極的臨床意義。

現(xiàn)代生物醫(yī)學關于氣虛血瘀的研究認為，在氣虛血瘀引起高血壓、心肌梗死、腦梗死的過程中，線粒體途徑細胞凋亡顯著激活[9-10]。Bax是調控線粒體途徑凋亡的關鍵分子，能夠增加線粒體內細胞色素C的釋放，進而通過級聯(lián)放大反應增加Caspase-3的表達并介導細胞凋亡。芪參益氣滴丸中的多種藥物具有抗凋亡作用，黃芪中的成分黃芪多糖[11-12]、丹參中的成分丹參酮[13-14]、三七中的成分三七皂苷[15]能夠抑制缺血缺氧誘導的神經元及心肌細胞凋亡。本文中使用芪參益氣滴丸治療后檢測了血清凋亡標志物，與常規(guī)西醫(yī)治療比較，西醫(yī)藥物聯(lián)合芪參益氣滴丸治療后的血清Bax、Caspase-3含量均顯著降低，表明芪參益氣滴丸用于急性缺血性腦卒中氣虛血瘀證的治療能夠起到抗凋亡作用，具體的機制是作用于線粒體凋亡途徑抑制Bax及Caspase-3的表達。

缺血性腦卒中不僅具有致殘率高的臨床特點，還呈現(xiàn)出復發(fā)率高的特點，發(fā)病后發(fā)生缺血性腦卒中會加重神經功能損害、影響整體預后。有臨床研究證實，細胞凋亡是缺血性腦卒中患者預后重要的影響因素[16]，本文結果已經證實芪參益氣滴丸在急性缺血性腦卒中氣虛血瘀證的治療中起到抗凋亡作用，進一步隨訪治療后1年內再發(fā)腦血管事件的情況可知：與常規(guī)西醫(yī)治療比較，西醫(yī)藥物聯(lián)合芪參益氣滴丸治療后腦血管事件的累積發(fā)生率明顯降低，表明芪參益氣滴丸用于急性缺血性腦卒中氣虛血瘀證的治療能夠改善預后。

綜上所述，芪參益氣滴丸治療急性缺血性腦卒中能夠取得理想的近期及遠期療效，近期療效表現(xiàn)為神經功能和中醫(yī)證候的改善，遠期療效表現(xiàn)為腦血管事件的累積發(fā)生率降低。同時，芪參益氣滴丸在治療過程中起到抗凋亡作用。