曾秀雅 練明建 任小英 彭友緣

1 廈門大學附屬第一醫(yī)院檢驗科，福建省廈門市 361000； 2 廈門大學附屬中山醫(yī)院肝膽胰外科

在重癥監(jiān)護病房(ICU)，膿毒血癥是患者死亡的最主要原因之一。如果得不到早期診斷和及時治療，患者易發(fā)生多器官功能衰竭，從而預(yù)后不佳導致死亡率顯著上升。早期診斷和一系列的復(fù)蘇措施、抗生素治療及感染灶的及時控制仍然是膿毒性敗血癥治療的基石。然而發(fā)生膿毒血癥時患者的臨床表現(xiàn)存在個體差異，癥狀和體征以及影像學改變無特異性。血培養(yǎng)是病原學檢查的金標準，但需要相對較長的培養(yǎng)時間。因此，血清學指標快速高效，有利于對ICU患者進行快速早期分層診斷并有效指導抗生素的使用。筆者通過分析ICU患者的降鈣素原(PCT)、白介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞計數(shù)(WBC)及其清除率的動態(tài)變化，現(xiàn)分析其對膿毒血癥患者病情進展和預(yù)后的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2020年12月在我院ICU收治的膿毒血癥患者212例，其中男 116例，女96例，年齡21～81歲，平均年齡(45.16±28.47)歲。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果和2016年危重醫(yī)學會膿毒癥指南中的標準[1]，將其分為一般膿毒血癥組、重癥膿毒血癥組、感染性休克組。其中一般膿毒血癥組患者 72 例，年齡 25～72 歲，平均年齡(41.4±19.3)歲。重癥膿毒血癥組患者 81例，年齡21～78 歲，平均年齡(46.0±24.6)歲。感染性休克組患者59例，年齡 26～81歲，平均年齡(48.7±28.9)歲。同時收集同期在ICU 住院，年齡、性別與患者相近，但不符合膿毒血癥診斷的患者 120 例作為對照組，其中男 65例、女 55例，年齡 20～80歲，平均年齡(48.6±28.4)歲。 各組上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者于入科24h內(nèi)進行APACHEⅡ評分以評估病情危險指數(shù)及雙抽采集血培養(yǎng)。血培養(yǎng)立即送檢，采用美國BD公司的Bactec FX全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)，細菌鑒定采用法國生物梅里埃公司的Vitek-2 Compact全自動微生物分析系統(tǒng)。在患者入科后第 1天(1d)、3天(3d)、5天(5d)分別采血進行PCT、IL-6、CRP及WBC檢測。其中采集3～4ml靜脈血于普通促凝管內(nèi)檢測PCT、IL-6、CRP，采集1～2ml EDTA-K2抗凝全血檢測WBC。對照組在入院24h內(nèi)也分別采集血液并及時檢測。PCT、IL-6及CRP均在羅氏流水線進行自動離心拔蓋后，用羅氏Cobas 801 全自動電化學發(fā)光儀檢測PCT、IL-6，Cobas 702全自動生化儀檢測CRP，試劑均為羅氏配套試劑盒。WBC采用SYSMEX公司的 XN9000流水線血常規(guī)分析儀及其配套試劑盒進行檢測。參考范圍：PCT 0～0.046ng/ml、IL-6 0～7pg/ml、CRP 0～5mg/L、WBC 0～10.0×109/L。

1.3 觀察指標 (1)變化率：分別對不同分組患者的PCT、IL-6、CRP、WBC水平及各膿毒血癥組在1d、3d、5d各指標水平變化進行比較并計算出各指標隨著天數(shù)的變化率，即清除率指標。清除率指標(如PCTc)計算方法如下：

同理計算，如CRPc：

(2)APACHEⅡ評分：在入科24h內(nèi)對患者病情進行整體評估，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差。(3)不同膿毒血癥組的住院天數(shù)、預(yù)后情況及炎癥指標動態(tài)變化比較。

2 結(jié)果

2.1 不同膿毒血癥組和對照組APACHE Ⅱ評分、PCT、IL-6、CRP、WBC水平比較 三組膿毒血癥患者和對照組各指標比較均有顯著性差異(P<0.05)，且隨著膿毒血癥病情的加重各指標均逐漸升高，且膿毒血癥各組兩兩比較APACHEⅡ評分、PCT、IL-6、CRP的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而重癥膿毒血癥組和感染性休克組WBC水平未見明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 不同分組患者APACHE Ⅱ評分、PCT、IL-6、CRP、WBC水平比較

2.2 膿毒血癥患者在ICU治療時各指標水平變化 通過持續(xù)監(jiān)測膿毒血癥患者在ICU治療1d、3d、5d各指標的變化情況發(fā)現(xiàn)，隨著 ICU 住院時間延長各指標出現(xiàn)降低，其中PCT在1d、3d、5d差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。IL-6、CRP、WBC均在其1d、3d時差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而在3d、5d時無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 膿毒血癥患者血清學指標動態(tài)變化

2.3 各組膿毒血癥患者PCTc、IL-6c、CRPc、WBCc清除率比較 通過持續(xù)監(jiān)測各組膿毒血癥患者在ICU隨著治療天數(shù)各PCTc、IL-6c、CRPc、WBCc變化率的比較，一般膿毒血癥組3d、5d的動態(tài)清除率各指標無明顯差異(P>0.05)，重癥膿毒血癥組3d、5d的PCTc、IL-6c、CRPc比較有顯著差異(P<0.05)，感染性休克3d、5d的PCTc、IL-6c比較有顯著差異(P<0.05)。見表3。

表3 膿毒血癥患者PCTc、IL-6c、CRPc、WBCc變化率比較

2.4 不同組別患者住院天數(shù)及轉(zhuǎn)歸比較 膿毒血癥患者隨著病情的加重，ICU的住院天數(shù)越長，死亡率越高，住院天數(shù)和死亡率各組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 不同組別膿毒血癥患者預(yù)后比較

2.5 膿毒血癥患者存活組和死亡組各指標及清除率比較 通過存活組和死亡組患者炎性指標及其動態(tài)變化的觀察，存活組和死亡組1d時PCT、IL-6、CRP、WBC水平比較，無顯著性差異(P>0.05)，但通過存活組和死亡組在3d、5d PCTc、IL-6c、CRPc、WBCc清除率分別比較，均有顯著性差異(P<0.05)，與患者預(yù)后情況相符合。見表5。

表5 存活組與死亡組的炎性指標及其動態(tài)變化比較

3 討論

雖然近年來各種新型抗菌藥物相繼問世，但是重癥膿毒血癥和感染性休克仍然是ICU患者死亡的主要原因，因此早期診斷、及時干預(yù)膿毒血癥患者十分重要。隨著新儀器及新項目在臨床檢驗中的推廣與應(yīng)用，PCT、IL-6、CRP這些反應(yīng)感染性疾病早期診斷及治療監(jiān)測的指標，受到越來越多的關(guān)注。

PCT是血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì),是由116個氨基酸組成的糖蛋白,在正常生理情況下, PCT由甲狀腺C細胞分泌產(chǎn)生。健康人血漿含量極低，一般濃度低于0.05ng/ml[2]。PCT可選擇性地對系統(tǒng)性細菌感染、真菌感染及寄生蟲感染有反應(yīng)，而對無菌性炎癥和病毒感染無反應(yīng)或僅有輕度反應(yīng)。國內(nèi)外報道[3-5]，當機體發(fā)生全身嚴重細菌感染和敗血癥等情況下，血漿 PCT 異常升高，并與疾病的嚴重程度和預(yù)后呈正相關(guān)關(guān)系，感染消失后回落。2012年美國危重病醫(yī)學會在國際膿毒血癥指南中首次將PCT 納入改善膿毒血癥診斷、抗菌藥物管理流程的參考指標之一。我國急診臨床專家也意識到PCT與感染和膿毒血癥的相關(guān)性較好，已經(jīng)被推薦用于細菌感染性膿毒血癥的診斷、分層治療監(jiān)測和預(yù)后評估[6]。研究表明， 持續(xù)性檢測PCT 水平可作為判斷抗菌藥物治療有效的可靠療效指標[7-8]。

IL-6是一種具有多種生物活性的細胞因子，為單基因表達,包含212個氨基酸的多功能糖蛋白。其對B細胞、T細胞、肝細胞和腦細胞等均有生理活性作用，當機體發(fā)生感染、內(nèi)外傷、外科手術(shù)、應(yīng)激反應(yīng)、腦腫瘤等一系列急性炎癥反應(yīng)時， IL-6會快速誘導生成并釋放，因此是早期診斷膿毒血癥患者的一個敏感性指標。研究表明連續(xù)監(jiān)測ICU患者血清或血漿中IL-6的水平能有效地評估SIRS(全身炎癥反應(yīng)綜合征)、重癥膿毒血癥及膿毒血癥性休克的病情程度及預(yù)后情況[9-10]，也是新生兒膿毒血癥的早期預(yù)警指標[11]。但除細菌因素外，其他非感染因素也會引起IL-6的非特異性升高，因此對膿毒血癥的診斷特異性比PCT低。

CRP是肝臟合成的一種急性反應(yīng)蛋白，是最為敏感的急性時相反應(yīng)蛋白，在正常人體中CRP含量極微，濃度低于10mg/L。當機體發(fā)生急性創(chuàng)傷和感染時CRP濃度迅速升高，一般在感染6～12h內(nèi)開始上升，并在24～48h內(nèi)迅速達到峰值，其升高常先于發(fā)熱等臨床癥狀出現(xiàn)。但當感染受到控制時，CRP水平又可迅速降低，其結(jié)果不易受其他藥物的影響，因此，CRP是機體發(fā)生感染和損傷等炎癥反應(yīng)時的重要標志物[12]。有助于疾病早期的診斷， 但除細菌感染外，部分病毒感染、心血管系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、組織損傷等非炎性的病變也可引起 CRP的升高，因而對膿毒血癥性感染診斷的特異性不高。

本研究中，通過對ICU膿毒血癥患者APACHE Ⅱ評分、PCT、IL-6、CRP和WBC等指標及其清除率動態(tài)監(jiān)測，顯示不同膿毒血癥組患者與對照組各指標比較均有顯著性差異(P<0.05)，且隨著膿毒血癥患者病情的加重，各指標均有不同程度的升高。膿毒血癥組患者各指標隨著ICU住院時間延長而降低，PCT在其1d、3d、5d時差異均有顯著性(P<0.05)，表明PCT是膿毒血癥患者抗感染連續(xù)監(jiān)測中的可靠療效指標[13-14]。三組膿毒血癥患者在3d、5d 時的PCTc、IL-6c、CRPc、WBCc清除率的比較，一般膿毒血癥組各指標3d、5d動態(tài)清除率比較無明顯差異， 可能是因為一般膿毒血癥病情較輕，3～5d的治療后大部分病情已得到控制。重癥膿毒血癥組3d、5d的PCTc、IL-6c、CRPc比較有顯著差異，感染性休克3d、5d的PCTc、IL-6c比較有顯著差異(P<0.05)。隨著膿毒血癥患者的病情加重程度，在ICU的住院天數(shù)越長，死亡率越高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。根據(jù)膿毒血癥患者的預(yù)后情況，存活組和死亡組患者各指標及動態(tài)清除率的比較，存活組和死亡組1d時PCT、IL-6、CRP、WBC水平比較，無顯著性差異(P>0.05)，但存活組和死亡組在3d、5d PCTc、IL-6c、CRPc、WBCc動態(tài)清除率分別比較，均有顯著性差異(P<0.05)，與患者預(yù)后情況相符合。顯示單個時間點指標的監(jiān)測會對疾病的治療和預(yù)后有一定的偏倚，而持續(xù)地動態(tài)觀察指標隨著時間點的清除率比較更能全面地評估疾病的治療及預(yù)后，表明PCTc等清除率指標是一個更為敏感及可靠的指標在評估膿毒血癥患者的預(yù)后及治療，與國外的報道相符[15]。

綜上所述， PCT、IL-6、CRP和WBC聯(lián)合檢測對膿毒血癥患者的早期診斷和治療具有重要的意義，對膿毒血癥患者特別感染性休克患者持續(xù)地動態(tài)觀察隨著時間點的清除率如 PCTc、IL-6c、CRPc、WBCc等指標，更能全面地評估患者的治療預(yù)后情況，受到越來越多的關(guān)注。