鄔慧萍，蔣彩霞，張 錦，愈 麗

佛山市南海區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)院，廣東 佛山 528000

手指皮膚缺損大多由高能量外傷所致，近年來，隨著意外事故高頻發(fā)生，手部外傷患者人數(shù)也逐年增高。手作為人體重要器官，若缺損嚴重，不僅影響自身美觀，還會對日常生活及工作帶來不便［1］。皮瓣修復是臨床治療手指皮膚缺損的常見方法，能夠在保留患者手指長度的情況下，盡可能恢復手指功能，治療效果較好，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率極高，嚴重影響預后［2-3］。因此，術(shù)后康復需進行護理干預，而常規(guī)護理模式已無法滿足手部皮膚缺損患者對護理的需求。PDCA 循環(huán)管理是當前新護理模式，其將護理干預視為循環(huán)、上升的過程，已在其他科室疾病患者中獲得顯著效果，但應(yīng)用于手指皮膚缺損患者術(shù)后護理中的研究報道較少［4］。鑒于此，本研究探討PDCA 循環(huán)管理對手指皮膚缺損皮瓣修復患者手部功能恢復及并發(fā)癥的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年5 月―2020 年5 月佛山市南海區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)院收治的88 例手指皮膚缺損皮瓣修復患者作為研究對象，采用簡單隨機法分為對照組和觀察組，每組各44 例。對照組：男25 例，女19 例，年齡18～57 歲，平均年齡（38.54±6.15）歲；手指皮膚缺損程度為單指缺損28 例，雙指缺損14例，三指缺損2例；皮瓣修復面積1.0×1.5 cm～1.5×2.5 cm；受傷類型為擠壓傷21例，重物砸傷13例，熱壓傷5 例，其他5 例。觀察組：男24 例，女20 例，年齡19～56 歲，平均年齡（39.11±6.37）歲；手指皮膚缺損程度為單指缺損26例，雙指缺損15例，三指缺損3例；皮瓣修復面積1.0×1.5 cm～1.5×2.5 cm；受傷類型為擠壓傷23例，重物砸傷14 例，熱壓傷5 例，其他2 例。兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標準

（1）納入標準：①符合皮瓣修復術(shù)指征。②神志清楚，配合研究。③均簽署知情同意書。（2）排除標準：①合并痛風、關(guān)節(jié)炎等其他手部疾病。②免疫系統(tǒng)疾病。③有精神疾病，意識不清。

1.3 方法

對照組實施常規(guī)護理。術(shù)前禁煙酒，協(xié)助患者完成各項輔助檢查。指導患者充分休息，合理飲食，保持良好狀態(tài)接受手術(shù)。保持病房環(huán)境舒適，維持適宜溫濕度，定期消毒、清潔。術(shù)前3 d 清潔供區(qū)皮膚，保證術(shù)野皮膚質(zhì)量，保護好皮膚血管。術(shù)后隔離管理，加強皮膚清潔消毒等。觀察組采取PDCA 循環(huán)管理模式，具體如下。（1）成立PDCA 循環(huán)管理小組。護士長擔任組長，4 名?？谱o士為組員，采用集體講座、個人教育及案例分析等方式，對小組成員進行PDCA 循環(huán)管理理念培訓及手指皮膚缺損護理培訓。（2）計劃階段。小組成員采用頭腦風暴法，分析影響手指皮膚缺損皮瓣修復患者手部功能恢復及并發(fā)癥的因素，包括患者心理因素、客觀因素及家庭因素等，針對這些因素制定相應(yīng)護理計劃，包括皮膚護理、手部活動及心理指導等計劃，計劃目標為加快患者手部功能恢復、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。（3）執(zhí)行階段。①根據(jù)患者麻醉方式，采取舒適體位，抬高患肢高于心臟5 cm，促進靜脈回流，顯露皮瓣，避免皮瓣區(qū)受壓。使用40～60 W 烤燈于距離皮瓣修復部位約30 cm 處照射，在燈頭和患肢上覆蓋一層無菌巾，防止灼傷皮膚，持續(xù)保溫10 d，提高局部溫度，促進血液循環(huán)。密切觀察術(shù)側(cè)皮色、溫度及毛細血管狀況，觀察自然光線下皮色，供血良好的皮瓣顏色紅潤、皮溫正常，毛細血管充盈時間1～2 s。輸液時，提前使用恒溫水浴箱將液體加溫至37～38 ℃，或用熱水袋在輸注管外加溫，減少藥液對血管的冷刺激。術(shù)后2 h 內(nèi)，每30 min 檢查一次傷口，術(shù)后48 h 內(nèi)，每2 h 檢查一次。一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色異常，立即給予解痙藥物，并預防性地使用鎮(zhèn)痛泵，控制手術(shù)疼痛。術(shù)后常規(guī)臥床5～7 d，保持病房安靜、空氣新鮮，嚴格消毒，防止交叉感染，維持室溫在23～25 ℃，濕度在50%～60%。②術(shù)后麻醉作用消失后，指導患者主動活動未固定手指，活動度從小到大，以患者耐受為宜。術(shù)后第1 天開始對術(shù)側(cè)肢體進行按摩，保持上肢肌肉活性。術(shù)后3～5 d，進行對掌對指訓練，鍛煉手指各關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性，并進行患肢上抬舉過頭頂訓練，減輕患肢水腫。術(shù)后第1～2 周進行患肢舒縮活動，術(shù)后第2～3 周傷口愈合拆線，開始進行功能訓練，鍛煉患肢屈伸功能，待皮瓣基本愈合后，進行主動活動，并適當增加抗阻力練習。③在護理操作中，應(yīng)關(guān)注患者心理變化，對患者及其家屬做好健康教育及心理指導，多與患者進行肢體接觸，并播放舒緩音樂，以緩解患者緊張情緒，增加患者及其家屬的康復信心。（4）檢查階段。每周評估患者康復情況，對于康復不佳患者及時加強管理措施，并記錄患者康復不佳原因，在下一階段進行改進。（5）處理階段。根據(jù)上一階段檢查結(jié)果，PDCA 循環(huán)管理小組對結(jié)果進行分析，制定新的解決方案，形成一個循環(huán)反饋系統(tǒng)。

1.4 觀察指標

比較兩組患者干預前后3 個月手指關(guān)節(jié)活動度、日常活動能力、并發(fā)癥情況及滿意度。（1）手指關(guān)節(jié)活動度：利用量角器測量關(guān)節(jié)被動活動與主動活動度。（2）日常活動能力：采用日?；顒幽芰α勘恚˙I）［5］對兩組患者患側(cè)手吃飯、洗澡、穿衣及修飾等4 個維度進行評估，各維度評分范圍0～15 分，評分越高，自理能力越強。（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患者術(shù)后3 個月內(nèi)有無發(fā)生感染、腫脹及壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）患者滿意度：采用牛洪艷等［6］制定的護理滿意度評價量表，共4個維度25個條目，采用4 級（1～4 分）評分法，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.984，非常滿意≥80分，一般滿意61～79分，不滿意＜60分?？倽M意度=（非常滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后手指關(guān)節(jié)活動度情況

干預前，兩組患者手指關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后，觀察組手指關(guān)節(jié)被動、主動活動度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后手指關(guān)節(jié)活動度情況（±s） °

表1 兩組患者干預前后手指關(guān)節(jié)活動度情況（±s） °

組別對照組（n=44）觀察組（n=44）t值P值被動活動度干預前63.15±8.46 62.03±9.74 0.576 0.566干預后79.28±6.45 88.76±5.98 7.149 0 t值10.057 15.513 P值P值0 0主動活動度干預前62.20±11.35 60.67±10.56 0.655 0.514干預后77.41±8.54 90.32±7.25 7.644 0 t值7.103 15.354 0 0

2.2 兩組患者干預前后日?；顒幽芰η闆r

干預前，兩組患者日?；顒幽芰υu分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后，觀察組吃飯、洗澡、穿衣及修飾評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后日?；顒幽芰η闆r（±s） 分

表2 兩組患者干預前后日常活動能力情況（±s） 分

組別t值P值t值P值t值P值t值P值對照組（n=44）觀察組（n=44）t值P值吃飯干預前3.26±0.77 3.42±0.58 1.101 0.274干預后10.68±1.54 12.83±0.49 8.825 0 28.586 82.208 0 0洗澡干預前4.74±0.58 4.46±0.92 1.708 0.091干預后11.09±1.34 13.12±0.78 8.685 0 28.847 47.626 0 0穿衣干預前4.33±1.24 4.19±1.50 0.477 0.635干預后10.13±1.87 12.59±0.63 8.269 0 17.147 34.248 0 0修飾干預前3.30±0.34 3.17±0.55 1.334 0.186干預后10.03±1.02 11.89±0.74 9.791 0 41.521 62.735 0 0

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.4 兩組患者滿意度情況

觀察組總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者滿意度情況 例（%）

3 討論

手指皮膚缺損會造成不同程度的手部肌肉、神經(jīng)和血管損傷，影響患者日?；顒?，增加家庭及社會負擔［6］。臨床對于手指皮膚損傷一般采用手術(shù)方法治療，但隨著我國經(jīng)濟發(fā)展，進入工廠務(wù)工人員增多，手部創(chuàng)傷人數(shù)及種類亦隨之增加，給臨床治療及術(shù)后康復增加難度，傳統(tǒng)護理方法更是難以滿足患者術(shù)后恢復需要［7］。

PDCA 循環(huán)管理將質(zhì)量管理劃分為計劃、執(zhí)行、檢查和處理四個階段，對護理質(zhì)量起到循環(huán)改進的作用［8］。本研究結(jié)果表明，PDCA 循環(huán)管理能夠提高手指皮膚缺損皮瓣修復患者手指關(guān)節(jié)活動度及日?；顒幽芰Γ⒔档筒l(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度，分析原因如下。（1）PDCA循環(huán)管理小組首先對患者手術(shù)功能恢復及并發(fā)癥的影響因素進行分析，制定相關(guān)護理計劃，滿足患者康復需求，并為皮瓣修復術(shù)后護理質(zhì)量管理奠定基礎(chǔ)［9］。（2）在PDCA循環(huán)管理中，管理小組為患者制定個性化的管理模式，護理操作可完全參照管理計劃要求實施，并在個性化護理指導下，完成皮膚護理、手部活動及心理指導干預，管理流程更為規(guī)范、完整［10］。（3）執(zhí)行階段對患者體位、皮瓣區(qū)進行護理，能夠為傷口愈合創(chuàng)造有利條件，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕康復過程中的痛苦。術(shù)側(cè)按摩、患者功能訓練能夠促進患者手指功能恢復，從而提高其日?；顒幽芰?。健康教育和心理指導可緩解患者緊張情緒，使患者以最佳狀態(tài)接受康復護理，提高護理有效性［11-12］。（4）在檢查階段，定期評估分析患者手部功能及生活自理能力恢復情況，將建議和改進措施及時向患者反饋，形成一個循環(huán)反饋系統(tǒng)。在該模式下，護理質(zhì)量不斷上升，促進患者恢復，更好地提高患者滿意度。

綜上所述，PDCA 循環(huán)管理有利于手指皮膚缺損皮瓣修復患者手部功能恢復，提高患者日?；顒幽芰?，降低并發(fā)癥發(fā)生情況，提高患者滿意度。