薛 賢

南陽(yáng)市中心醫(yī)院血液凈化科, 河南 南陽(yáng) 473000

腎衰竭為常見(jiàn)的腎臟功能不全疾病，腹膜透析（PD）和血液透析（HD）為其主要的治療方法，臨床中應(yīng)用廣泛［1-2］。兩種透析方式各有優(yōu)劣，PD 是利用患者的腹膜過(guò)濾，因其透析時(shí)患者血容量變化較小，所以對(duì)患者殘余腎功能具有一定保護(hù)作用［3-4］；而HD是利用醫(yī)療設(shè)備代替腎臟功能，不僅能過(guò)濾毒素，還能維持糖脂代謝平衡、并發(fā)癥發(fā)生率更低［5-7］。在以往研究中，對(duì)于PD、HD 聯(lián)合治療的報(bào)告雖已有不少，但對(duì)于患者的預(yù)后情況分析不全。本研究對(duì)41例腎衰竭患者行PD、HD聯(lián)合，并觀察其腎臟功能、腎纖維化、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、甲狀旁腺以及并發(fā)癥情況，探究其治療效果和預(yù)后，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年6 月—2019 年12 月在南陽(yáng)市中心醫(yī)院接受治療的83例腎衰竭患者作為研究對(duì)象，采用拋硬幣法分為觀察組（41 例）和對(duì)照組（42 例）。觀察組：男性21例，女性20 例；年齡22～60 歲，平均年齡（35.00±6.20）歲；病程0.5～7.2 年，平均病程(3.50±1.10）年。對(duì)照組：男性20例，女性22例；年齡20～60歲，平均年齡（36.30±6.00）歲；病程1.0～7.0年，平均病程（3.64±1.00）年。兩組患者的資料數(shù)據(jù)具有可比性（P＞0.05）?；颊咦栽竻⑴c此次研究，并簽署知情同意書(shū)，且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)允許。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者確屬腎衰竭，且存在PD、HD 治療禁忌；（2）患者意識(shí)清晰、基本資料齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并感染、貧血、凝血障礙等疾病，（2）合并有惡性腫瘤，（3）依從性不高。

1.3 治療方法

對(duì)照組僅行HD 治療。為患者建立右側(cè)頸內(nèi)靜脈通道、置入長(zhǎng)期導(dǎo)管，采用HD 儀（費(fèi)森尤斯4008 系列 德國(guó)）對(duì)患者進(jìn)行透析治療，每周3 次，透析時(shí)間和透析超濾率根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整，透析前后指導(dǎo)患者及時(shí)補(bǔ)充能量，透析過(guò)程中密切觀察患者的生理狀態(tài)以及有無(wú)不良反應(yīng)，持續(xù)治療6個(gè)月。

觀察組行PD 聯(lián)合HD 治療。先進(jìn)行PD 再進(jìn)行HD，HD 步驟同對(duì)照組，PD 步驟如下：取患者腹部3 cm 切口，將透析管置于膀胱直腸凹陷處，采用Y 型透析裝置（費(fèi)森尤斯PD night cycler 德國(guó)）和PD 液進(jìn)行透析，每日4 次；透析液每周更換3～4次。持續(xù)治療6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）治療前后，抽取患者外周靜脈血4 mL，采用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀（Roche，德國(guó)）檢測(cè)兩組患者的尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子（CTGF）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、甲狀旁腺（iPTH）水平。

（2）記錄所有患者發(fā)生感染/低蛋白/貧血/肌肉痙攣情況，計(jì)算并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后腎功能和腎纖維化指標(biāo)情況

治療后，兩組患者BUN、Scr、CTGF 均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組治療后的各項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后腎功能和腎纖維化指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者治療前后腎功能和腎纖維化指標(biāo)情況（±s）

a 表示與同組治療前比較，P＜0.05；b 表示與治療后的對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=41）對(duì)照組（n=42)時(shí)間治療前治療后治療前治療后BUN（mmol/L）25.39±4.55 18.58±3.90ab 26.05±4.13 21.00±4.07a Scr（μmol/L）1235.00±195.04 660.07±80.61ab 1240.70±190.00 691.22±106.54a CTGF（mg/L）17.98±2.11 15.64±1.00ab 17.04±2.44 16.87±1.80a

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)情況和甲狀旁腺功能情況

治療后，兩組患者ALB、Hb 均上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組治療后的上述參數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組患者的iPTH均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者的iPTH 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)情況和甲狀旁腺功能情況（±s）

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)情況和甲狀旁腺功能情況（±s）

a 表示與同組治療前比較，P＜0.05；b 表示與治療后的對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=41）對(duì)照組（n=42)時(shí)間治療前治療后治療前治療后ALB（g/L）28.39±4.00 39.00±4.13ab 28.05±4.51 34.05±5.66a Hb（g/L）88.09±15.11 105.08±10.33ab 89.42±13.20 93.25±9.58a iPTH（ng/L）456.00±80.60 364.00±54.39ab 459.25±76.99 420.84±61.87a

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組、對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為9.76%、35.71%，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例(%)

3 討論

腎衰竭是因各種腎臟疾病所引起的腎功能喪失或衰減性疾病［8］，可分為急性腎衰竭和慢性腎衰竭，急性腎衰竭是由外傷所導(dǎo)致的腎臟血流動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)功能異常所誘發(fā)的毒物損傷，而慢性腎衰竭則是在長(zhǎng)期慢性腎臟病變所逐漸導(dǎo)致的腎功能下降現(xiàn)象。腎衰竭患者常伴有尿蛋白定量增加、尿量增加或降低、腎功能障礙、機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，需進(jìn)行透析治療［9］。本研究對(duì)腎衰竭患者行PD、HD 聯(lián)合治療，觀察其療效。

長(zhǎng)期受多種慢性疾病的困擾導(dǎo)致腎衰竭患者食欲減退，神經(jīng)損傷也會(huì)腸胃不適等癥狀，造血功能衰減以及腎功能不全導(dǎo)致大量白蛋白丟失會(huì)均造成患者的營(yíng)養(yǎng)不良。在本研究中兩組患者治療后的ALB、Hb 血清濃度具有提升，說(shuō)明HD 治療可以在一定程度上改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況；同時(shí)觀察組患者的ALB、Hb 濃度，則證實(shí)聯(lián)合治療的效果更佳。這是因?yàn)閮H使用HD 治療，對(duì)于溶質(zhì)選擇性有限，而聯(lián)合透析治療可有效清除小分子代謝毒素以及小分子物質(zhì)，從而避免或降低對(duì)血紅蛋白的破壞［10］。此外，進(jìn)行長(zhǎng)期HD 的患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于高磷低鈣的不穩(wěn)定狀態(tài)，可能會(huì)導(dǎo)致其甲狀旁腺功能異常。人類腹膜中含有豐富血管，終末小動(dòng)脈肌肉層不連續(xù)，部分僅由一層內(nèi)皮細(xì)胞連接，可參與溶質(zhì)交換。其特特殊的結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)和生理基礎(chǔ)可通過(guò)彌散、對(duì)流方式運(yùn)轉(zhuǎn)水、小分子溶質(zhì)、大分子溶質(zhì)、蛋白質(zhì)，有效清除代謝產(chǎn)物和毒素，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡［11］。PD 治療過(guò)程中無(wú)急劇血流動(dòng)力學(xué)變化，無(wú)需建立血管通路，安全性高；同時(shí)也能持續(xù)24 h進(jìn)行，無(wú)需抗凝劑，可較好保護(hù)殘余腎功能［12］。本研究結(jié)果表明，觀察組患者的恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，這也與聯(lián)合治療能有效改善患者的腎功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)。

BUN、Scr 是臨床中腎功能評(píng)估的常用指標(biāo)，其濃度與受測(cè)者腎功能呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；CTGF 是一種促進(jìn)纖維化的生長(zhǎng)因子，通過(guò)調(diào)控生長(zhǎng)因子β1來(lái)促進(jìn)腎細(xì)胞外基質(zhì)的形成，因此三種物質(zhì)均能反映腎功能修復(fù)狀況。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后BUN、Scr、CTGF 濃度均低于對(duì)照組，也可證實(shí)聯(lián)合治療改善腎衰竭患者的腎功能效果更加顯著，分析原因?yàn)?，觀察組患者血液中ALB、Hb 濃度更高、營(yíng)養(yǎng)狀況更好，可以為其他器官組織補(bǔ)充更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和養(yǎng)分，可有效改善機(jī)體免疫功能、提高機(jī)體的抗應(yīng)激能力［13-14］。同時(shí)，聯(lián)合治療還可以清除體內(nèi)大量炎性物質(zhì)，降低感染、肌肉痙攣等并發(fā)癥的發(fā)病率［15］，對(duì)于患者腎功能的治療具有一定的促進(jìn)作用，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率較低也可能與此有關(guān)。

綜上所述，PD 聯(lián)合HD 治療可有效改善腎衰竭患者的腎功能狀態(tài)，改善甲狀旁腺功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，治療效果和預(yù)后情況均優(yōu)于HD，可在臨床治療中推廣應(yīng)用。