郭瑞峰

濮陽市人民醫(yī)院關節(jié)外科，河南 濮陽 457000

發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良（DDH）是兒童時期原因不明的先天性髖關節(jié)疾病，國內發(fā)病率約為0.9‰～3‰［1］，成人發(fā)育性髖脫位或髖臼發(fā)育不良多為兒童時期診斷漏診、延誤或治療不當，或其他髖關節(jié)疾病自然轉歸發(fā)展所致。Crowe 等［2］根據(jù)股骨頭脫位程度將其分為Ⅰ～Ⅳ型，其中Crowe IV 型脫位為髖關節(jié)發(fā)育不良中最為嚴重的類型，患者臨床多表現(xiàn)為下肢短縮、股骨頭完全脫位、髖臼、股骨上段嚴重發(fā)育不良、畸形等癥狀，對其身體健康造成極大影響，需行全髖關節(jié)置換術（THA）治療［3-5］。由于發(fā)育性髖關節(jié)IV 度脫位患者伴有真髖臼小、淺、假髖臼高位、股骨頸前傾角過大、股骨髓腔狹窄等多重畸形，手術難度相對較大，加之患者肢體短縮，需延長肢體，易出現(xiàn)股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)損傷［6-7］。故如何于重建髖關節(jié)時避免損傷股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)，為THA主要難題。本研究選取濮陽市人民醫(yī)院收治的42 例成人Crowe IV 型DDH 患者，旨在探究后外側入路（PLA）THA 應用價值，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2019 年12 月濮陽市人民醫(yī)院收治的42 例成人Crowe IV 型DDH 患者作為研究對象，其中男25例，女17例，單側29例，雙側13例；年齡34～58歲，平均年齡（44.82±5.08）歲；身體質量指數(shù)18.3～27.4 kg/m2，平均身體質量指數(shù)（22.52±1.16）kg/m2。

1.2 入選標準

（1）納入標準：均經(jīng)X線、磁共振成像、CT等檢查確診為成人Crowe IV 型DDH 患者，簽署知情同意書者。（2）排除標準：痛風性關節(jié)炎，不符合手術指征，臨床資料不完整，惡性腫瘤，多發(fā)性骨折，依從性差，合并肝、腎、心、肺功能障礙，下肢骨性力線異常，凝血功能異常，認知功能障礙，全身免疫性疾病，有精神疾病史。

1.3 方法

所有患者均接受PLA THA治療。

1.3.1 術前準備 攝髖關節(jié)正側位、骨盆、雙下肢全長片等檢查，確認Crowe 分級，并測量股骨頸干角、Sharp 角、髖臼角、髖關節(jié)解剖旋轉中心。以CT 掃描和三維重建明確真髖臼骨量及股骨前傾角，詳細了解患側近端股骨發(fā)育情況，以選擇適宜組配式假體型號。測量雙下肢長度差，預估截骨長度。術前30 min預防性應用抗生素。

1.3.2 手術 取側臥位，經(jīng)后外側入路，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜層，切開髂脛束，分離臀大肌，內旋髖關節(jié)，切斷外旋肌群，顯露關節(jié)囊，切除關節(jié)囊，松解周圍軟組織，繼續(xù)內旋髖關節(jié)，脫出股骨頭，與股骨頸基底部截骨，取出股骨頭。切除增厚攣縮關節(jié)囊、假臼周圍骨贅、纖維瘢痕組織等，切斷髂腰肌腱，尋找真性髖臼（沿切除關節(jié)囊尋找），清除充填纖維脂肪組織（髖臼內），了解真臼上、下、前、后邊緣骨質情況；髖臼以小號銼打磨，逐步加大髖臼銼，經(jīng)反銼壓實骨質并擴大髖臼，直至合適大小后保持前傾15°～20°，外展角40°～45°安放髖臼假體（非骨水泥型），如覆蓋不足則采用結構性植骨增加覆蓋；要求股骨頸截骨線緊貼小轉子上緣，股骨側備用小號股骨柄，盡可能下沉假體柄，防止下肢延長過多。針對復位困難者，松解髖周軟組織，橫形切斷骼脛束。屈膝屈髖，內旋髖關節(jié)，與小轉子下2 cm處橫行截骨，在股骨轉子間及股骨遠端預捆扎鋼絲防止劈裂。近端擴髓，安裝組配式袖套及假體試模，復位髖關節(jié)，牽拉股骨遠端至雙下肢基本等長，重疊長度即為截骨長度，根據(jù)軟組織張力及復位難易程度調整截骨長度，然后垂直于股骨干再次截骨，截骨端復位進行遠端擴髓，選擇合適股骨柄假體，測試下肢長度及軟組織松緊度，截骨端植入截除的股骨頭松質骨，常規(guī)留置引流管，縫合切口。

1.3.3 術后 均予以抗感染、止痛等基礎治療，術后24～48 h 拔管，復查X 線片，定期檢測C 反應蛋白、血沉，術后2 d，依照患者具體情況，行股四頭肌等長收縮、踝關節(jié)屈伸練習，以防止肌肉萎縮，并維持肌肉張力。術后第3 d，扶雙拐部分負重行走，術后1 個月、3 個月、6 個月，拍攝X線片1次，并依照復查結果，逐漸增加負重。

1.4 觀察指標

統(tǒng)計42 例成人Crowe IV 型DDH 患者手術情況，即手術時間、術中出血量、手術前后患肢短縮及術后延長情況、坐骨神經(jīng)刺激及股神經(jīng)刺激等并發(fā)癥，此外以Harris髖關節(jié)功能評分評定術前、術后末次隨訪髖關節(jié)功能恢復情況，包括關節(jié)功能（47 分）、疼痛（44 分）、運動范圍（5 分）、畸形（4 分）、共100 分，并評估髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良率，差：Harris 評分≤65 分，一般：Harris 評分66～75 分，良：Harris 評分76～84 分，優(yōu)：Harris 評分≥85分，優(yōu)、良計入優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

42例成人Crowe IV型DDH患者手術時間100～150 min，平均手術時間（125.14±7.46） min；術中出血量247～441 mL，平均術中出血量（344.26±28.33）mL；術前患肢短縮3.3～4.9 cm，平均短縮（4.11±0.32）cm；術后患肢延長3.3～4.8 cm，平均延長（4.05±0.31）cm。

2.2 Harris評分情況

42 例成人Crowe IV 型DDH 患者術后均獲隨訪，隨訪時間28～36 個月，平均隨訪時間（32.06±1.17）個月，術后末次隨訪Harris 總評分較術前高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），依照術后末次隨訪Harris評分評估髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良率發(fā)現(xiàn)，差0 例，一般0 例，良7 例，優(yōu)35 例，優(yōu)良率為100.00%（42/42），見表1。

表1 Harris評分情況（±s） 分

表1 Harris評分情況（±s） 分

時間術前術后末次隨訪t值P值關節(jié)功能21.25±3.46 40.97±4.81 21.569＜0.001疼痛15.13±3.72 34.74±5.13 20.055＜0.001運動范圍1.76±0.64 3.77±0.71 13.628＜0.001畸形1.34±0.77 3.08±0.62 11.407＜0.001 Harris總評分39.48±3.67 82.56±4.34 49.121＜0.001

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

42例成人Crowe IV型DDH患者術后1例發(fā)生坐骨神經(jīng)刺激，1 例發(fā)生股神經(jīng)刺激，均于1 個月內恢復至正常，其余40例未出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%（2/42）。

3 討論

下肢短縮、畸形、股骨頭完全脫位為Crowe IV型DDH患者常見臨床表現(xiàn)，對患者生活質量造成極大影響［8-9］。故臨床應采取有效治療方案，以提高患者生活質量。手術的目的是恢復髖關節(jié)正常生物力學及股骨頭旋轉中心，消除疼痛，改善髖關節(jié)行走功能，糾正或減輕跛行步態(tài)。若要達到這一點，就要進行股骨頭旋轉中心的重建，延長下肢長度。研究發(fā)現(xiàn)，肢體延長超過4 cm坐骨神經(jīng)損傷的風險會成倍的增加，軟組織張力過高不利于髖關節(jié)功能的恢復。截骨治療成為減輕軟組織張力及避免神經(jīng)損傷、恢復肢體長度的有效手段。本研究表明，患者股骨轉子下截骨操作簡單，可保護股骨近端組織，不損傷臀中肌不影響外展肌力，且截骨后復位固定操作簡單，可靈活地調整下肢肢體長度，通過局部植骨利于術后骨愈合。術中通過攣縮關節(jié)囊的切除及周圍軟組織的松解來達到延長肢體，重建髖臼旋轉中心的目的，截骨長度應綜合考慮術前雙下肢絕對長度差、周圍軟組織張力、骨盆傾斜情況、腰椎畸形或是否為可復性側彎等。后外側入路切口可較好顯露、監(jiān)測坐骨神經(jīng)術中復位時張力，且術中不會對臀中肌產生較大損傷，不僅能有效避免術中損傷坐骨神經(jīng)，還利于患者術后進行早期髖關節(jié)功能鍛煉。對股骨轉子下進行截骨，僅需將切口朝遠端延長即可。本研究結果表明，PLA THA治療Crowe IV型DDH患者手術時間短，術中出血量少，安全性較高。多數(shù)學者認為，于真臼水平處重建髖臼，更利于恢復髖關節(jié)正常解剖及力學穩(wěn)定?；謴腕y關節(jié)旋轉中心及髖臼的充分覆蓋是假體長期生存的保障，真臼重建已成為共識。本研究結果提示，PLA THA 治療成人Crowe IV 型DDH患者，可有效提高髖關節(jié)功能。但行PLA THA時仍需注意以下幾點，（1）術中需保護真臼周圍骨質，建議應用特小號或小號假體；（2）于髖臼擴銼時，建議以臼窩與淚滴為標志，同時，注意保護髖臼前側壁及后壁。

綜上所述，PLA THA 治療成人Crowe IV 型DDH 患者手術操作簡單、術中出血量少，可有效提高患者髖關節(jié)功能，安全性高，值得臨床推廣。