黃心熳，何麗欣，黃沖，陳福初

（廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院，廣東佛山 528251）

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）又稱為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，主要表現(xiàn)為上肢腫脹疼痛、肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、上肢攣縮，甚至導致上肢癱瘓、永久性功能喪失、肌肉萎縮等嚴重并發(fā)癥[1]，是腦梗死最常見的并發(fā)癥之一。腦梗死是影響我國居民健康的最主要疾病，占所有腦卒中的70%～80%。隨著溶栓和機械取栓等技術(shù)的發(fā)展，雖然腦梗死急性期病死率下降，但是由于錯過治療時間窗和禁忌癥等原因，腦梗死患者遺留肢體功能障礙、言語障礙等后遺癥問題越來越突出[2]。肩手綜合征是腦梗死最常見的并發(fā)癥之一，12.5%～70%腦梗死患者在1～3個月內(nèi)出現(xiàn)肩手綜合征[3]。肩手綜合征若不及時治療，可引起肌肉萎縮、關(guān)節(jié)屈伸不利，致殘率高[4]。肩手綜合征嚴重影響腦梗死患者肢體功能康復和生活質(zhì)量，是康復治療的熱點和難點。目前，現(xiàn)代醫(yī)學治療腦梗死后肩手綜合征主要以藥物治療、神經(jīng)阻滯、手術(shù)治療和物理康復為主[5]，藥物具有不同程度的不良反應(yīng)，手術(shù)治療創(chuàng)傷性大，因此，以康復治療為主。近年來，上肢機器人、鏡像療法等康復技術(shù)層出不窮，但臨床有效性和安全性有待進一步研究[6]。針刺是中醫(yī)學的重要組成部分，臨床研究表明，針刺改善腦梗死患者的神經(jīng)運動功能療效顯著[7]。本研究采用“滋水涵木”針刺法電針治療腦梗死后肩手綜合征，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2019年6月至2021年6月廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院康復科病房及門診收治的120例明確診斷為腦梗死后肩手綜合征的患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各60例。本研究通過本院倫理委員會的批準，倫理審批號為KJ-2019-01-011。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

腦梗死的診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]中的診斷標準；肩手綜合征的診斷標準參照《腦卒中的康復評定和治療》[9]中的診斷和分期標準。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[10]中有關(guān)中風病的診斷標準擬定。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡在18～70歲之間；③肩手綜合征分期屬于Ⅰ期；④腦梗死病程≤90 d；⑤肩手綜合征病程≤30 d；⑥生命體征平穩(wěn)，能配合治療；⑦首次腦梗死；⑧自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①患有腦出血、心源性栓塞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、腦寄生蟲病等其他疾病引起卒中的患者；②腦梗死后已存在肩關(guān)節(jié)周圍炎、肩關(guān)節(jié)損傷、肩關(guān)節(jié)術(shù)后等疾病引起的肩關(guān)節(jié)腫脹疼痛、運動障礙的患者；③合并有嚴重的肝腎功能異常、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、免疫系統(tǒng)疾病的患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤精神障礙或認知功能障礙，無法配合治療的患者；⑥合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺、泌尿系、腹部等急性感染的患者；⑦局部皮膚破損或感染，無法進行針刺治療的患者；⑧處于肩手綜合征急性期的患者；⑨既往存在顱腦損傷、癡呆的患者；⑩近3個月內(nèi)正在參加其他臨床試驗的患者。

1.5 脫落或剔除標準

①不符合納入標準而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求服藥者；④研究過程中出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，不適合繼續(xù)參加本試驗者；⑤依從性差，無法完成整個療程者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組

給予常規(guī)藥物結(jié)合康復治療。藥物治療包括抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、控制血壓、控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)等?？祻椭委煱ǎ孩倭贾粩[放：患者取仰臥位、患側(cè)臥位和健側(cè)臥位時，保持良肢位的擺放；②主動運動：在醫(yī)師指導下，患者進行上舉上肢、抓握、屈伸等訓練；③被動運動：在醫(yī)師指導下，患者進行肩、肘、腕、指尖關(guān)節(jié)的屈伸上下運動，動作輕柔，維持肩胛骨穩(wěn)定的同時保持肘、腕、指尖關(guān)節(jié)的伸展?？祻椭委熋看?0 min，每天1次，每周5 d。

1.6.2 觀察組

在對照組治療的基礎(chǔ)上，加用“滋水涵木”針刺法電針治療。具體操作步驟如下：取穴包括患側(cè)的太溪、太沖、水溝、三陰交、極泉、尺澤、手三里、足三里、肩髃、肩髎、曲池、合谷、外關(guān)。采用華佗牌一次性使用無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.25 mm×40 mm），常規(guī)消毒后針刺。太溪穴采用90°直刺0.25 cm，行捻轉(zhuǎn)補法；太沖穴采用90°直刺0.25 cm，行捻轉(zhuǎn)瀉法；水溝穴采用向上斜刺0.125 cm，進針后以雀啄法提插數(shù)次；三陰交采用45°進針0.125 cm，行提插補法；肩髃、合谷、手三里分別以90°直刺0.125 cm，肩髎、曲池、外關(guān)以90°直刺0.25 cm，行平補平瀉法；極泉穴以90°直刺0.125 cm，行數(shù)次點刺；尺澤、委中以90°直刺0.125 cm，行提插瀉法；足三里采用90°直刺0.5 cm，行捻轉(zhuǎn)補法；除極泉和水溝穴外，其余穴位連接電針（華佗牌SDZ-Ⅱ電子針療儀，蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)），采用連續(xù)波，頻率10～20 Hz，以患者肌肉顫動且能夠耐受為宜，留針時間為30 min。每日1次，每周5次，連續(xù)治療3周。

1.7 觀察指標

（1）肩手綜合征評估量表（shoulder-hand syndrome scale，SHSS）[11]：采用SHSS量表評估患肢損傷程度，總分0～14分。分數(shù)越高，代表肢體損傷越嚴重。（2）上肢Fugl-Meyer運動功能評定量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）[12]：采用FMA量表的上肢部分評價患側(cè)上肢運動功能，總分0～66分。分數(shù)越高，代表運動功能越好。（3）上肢神經(jīng)功能缺損量表（neurological deficit scale，NDS）[13]：采用NDS量表評價患側(cè)上肢神經(jīng)功能缺損程度，總分1～44分。分數(shù)越高，代表上肢神經(jīng)功能障礙越嚴重。（4）日常生活活動能力量表（ADL）[14]：采用ADL評價患者的日常生活活動能力，總分0～100分。分數(shù)越高，代表生活活動能力越強。（5）患肢視覺模擬量表（activities of daily living，visual analogue scale，VAS）評分法[15]：采用VAS評分評價患肢的疼痛程度，總分0～10分。分數(shù)越高，代表疼痛越嚴重。（6）患肢腫脹程度評分：參照《中國康復醫(yī)學診療規(guī)范》[16]中的腫脹程度分級，采用4級評分法，0表示無腫脹，1表示關(guān)節(jié)周圍軟組織凹陷消失，2表示關(guān)節(jié)腫脹達到骨突部分，3表示關(guān)節(jié)腫脹高于骨突部分。（7）運動誘發(fā)電位（motion evoked potential，MEP）：采用經(jīng)顱磁刺激儀檢測患者運動誘發(fā)電位的波幅和潛伏期。

1.8 療效判定標準

參照《腦卒中的康復評定和治療》[9]中的判定標準。治愈：關(guān)節(jié)腫脹疼痛消失，活動正常，手部小肌肉無萎縮；顯效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹明顯減輕，活動輕度受限，手部小肌肉萎縮不明顯；有效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹稍緩解，活動明顯受限，手部小肌肉萎縮不明顯；無效：癥狀無改善，肌肉萎縮加重?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法，等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組60例患者中，男42例，女18例；年齡50～68歲，平均（60.08±10.97）歲；腦梗死病程30～86 d，平均（48.92±11.46）d，肩手綜合征病程10～25 d，平均（18.92±5.17）d；病位：左上肢38例，右上肢22例；合并癥：高血壓37例、糖尿病36例、冠心病20例，其它3例。對照組60例患者中，男39例，女21例；年齡51～70歲，平均（61.24±11.15）歲；腦梗死病程34～79 d，平均（51.25±13.27）d，肩手綜合征病程15～29 d，平均（20.42±6.47）d；病位：左上肢40例，右上肢20例；合并癥：高血壓41例、糖尿病32例、冠心病18例，其它5例。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較

表1結(jié)果顯示：觀察組總有效率為95.00%（57/60），對照組為83.33%（50/60）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 2組患者治療前后SHSS、FMA、NDS、ADL評分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者SHSS、FMA、NDS、ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的SHSS、FMA、NDS、ADL評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善SHSS、FMA、NDS、ADL評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 2組患者治療前后VAS評分與腫脹程度評分比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者VAS評分與腫脹程度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評分與腫脹程度評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS評分與腫脹程度評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 2組患者治療前后運動誘發(fā)電位波幅和潛伏期比較

表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者運動誘發(fā)電位波幅和潛伏期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的運動誘發(fā)電位波幅和潛伏期均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善運動誘發(fā)電位波幅和潛伏期方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組腦梗死后肩手綜合征患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinicalcurative effect in the two groups of SHS patients after cerebralinfarction [例（%）]

表2 2組腦梗死后肩手綜合征患者治療前后SHSS、FMA、NDS、ADL評分比較Table 2 Comparison of SHSS，F(xiàn)MA，NDS and ADL scores in the two groups of SHS patients after cerebralinfarction before and after treatment（±s，分）

表2 2組腦梗死后肩手綜合征患者治療前后SHSS、FMA、NDS、ADL評分比較Table 2 Comparison of SHSS，F(xiàn)MA，NDS and ADL scores in the two groups of SHS patients after cerebralinfarction before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組例數(shù)/例60 60 60 60時間治療前治療后治療前治療后SHSS評分9.12±2.64 4.51±1.13①9.25±2.87 3.13±0.68①②FMA評分18.76±3.45 27.49±6.18①19.06±4.12 36.95±5.14①②NDS評分15.39±2.34 5.13±1.08①16.03±3.18 2.57±0.43①②ADL評分34.56±7.15 46.38±10.05①32.18±6.52 57.16±9.67①②

表3 2組腦梗死后肩手綜合征患者治療前后VAS評分與腫脹程度評分比較Table 3 Comparison of VAS scores and swelling degree score in the two groups of SHS patients after cerebral infarction before and after treatment（±s，分）

表3 2組腦梗死后肩手綜合征患者治療前后VAS評分與腫脹程度評分比較Table 3 Comparison of VAS scores and swelling degree score in the two groups of SHS patients after cerebral infarction before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組例數(shù)/例60 60 VAS評分治療前5.69±1.14 6.02±1.39治療后1.96±0.48①1.24±0.36①②腫脹程度評分治療前2.34±0.54 2.28±0.39治療后images/BZ_117_1034_626_1036_628.png0.67±0.13①0.39±0.05①②

表4 2組腦梗死后肩手綜合征患者治療前后運動誘發(fā)電位波幅和潛伏期比較Table 4 Comparison of amplitude and latency of motor evoked potentialin the two groups of SHS patients after cerebral infarction before and after treatment（±s）

表4 2組腦梗死后肩手綜合征患者治療前后運動誘發(fā)電位波幅和潛伏期比較Table 4 Comparison of amplitude and latency of motor evoked potentialin the two groups of SHS patients after cerebral infarction before and after treatment（±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組例數(shù)/例60 60波幅/mV治療前0.51±0.12 0.53±0.09治療后0.60±0.18①0.75±0.23①②潛伏期/ms治療前25.69±6.13 25.17±5.81治療后23.13±5.41①20.16±6.72①②

3 討論

肩手綜合征是腦梗死后最常見的并發(fā)癥之一，隨著我國步入老齡化社會和高血壓、糖尿病患者人數(shù)的增長，我國腦梗死發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，導致腦梗死后肩手綜合征發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢[17]。肩手綜合征與腦梗死中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起交感神經(jīng)功能障礙、“肩-手泵”機制受損、肩關(guān)節(jié)正常功能結(jié)構(gòu)損傷、腕關(guān)節(jié)過度屈曲、內(nèi)分泌障礙等密切相關(guān)[18]。肩手綜合征可以導致患側(cè)上肢疼痛、腫脹、活動受限，甚至關(guān)節(jié)屈伸不利、偏癱、肌肉萎縮等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和康復。因此，肩手綜合征已成為腦梗死康復的重點和難點之一。

肩手綜合征屬于中醫(yī)學“肩痹”范疇，中醫(yī)學認為此病與肝腎密切相關(guān)，肝主筋，腎主骨，腦梗死患者多為年老體虛之人，肝腎虧虛，肝陰不足，腎水虧虛，筋節(jié)失養(yǎng)，則肩關(guān)節(jié)屈伸不利，骨節(jié)萎軟無力，則肩手無力，屈伸不利，加之痰濁、瘀血痹阻關(guān)節(jié)，引起肩關(guān)節(jié)腫脹疼痛。肝腎虧虛為肩手綜合征致病之本，痰瘀痹阻為致病之標[19]。治宜補益肝腎為主，輔以活血通絡(luò)、化痰。正如《馮氏錦囊秘錄卷一》曰：“中風一癥，多由肝陰不足，腎水有虧，虛火上乘，無故卒倒，筋骨無養(yǎng)，偏枯不遂，故滋腎養(yǎng)肝，治本之至要?！薄白趟尽贬槾谭ㄗ钤缬珊邶埥嗅t(yī)藥大學孫曉偉教授提出，以太溪、太沖為主穴滋水涵木、調(diào)理陰陽，從而治療中風病。本研究中太溪為足少陰腎經(jīng)原穴，滋陰益腎，太沖穴為足厥陰肝經(jīng)原穴，滋陰潛陽，平肝熄風，通絡(luò)止痛，肝藏血主筋，腎藏精主骨，乙癸同源，二穴合用，共奏滋補肝腎，平肝潛陽，滋水涵木之功效；水溝穴醒神開竅，活血化瘀；“治痿獨取陽明”，肩髃、肩髎、曲池、合谷、外關(guān)為手足陽明經(jīng)穴位，陽明經(jīng)多氣多血，陽主動，取之以陽中求陰、繼發(fā)陽氣、理氣活血、通絡(luò)止痛、利水消腫；足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，取之可燥濕化痰，生發(fā)胃氣；三陰交為足三陰經(jīng)氣血交匯之處，取之補益肝腎，填精益髓，益氣補血，筋骨得養(yǎng)；手三里疏經(jīng)通絡(luò)，消腫止痛，尺澤行氣活血，通絡(luò)止痛，二者主治肘臂攣痛、肘關(guān)節(jié)屈伸不利；極泉活血通絡(luò)，皮下神經(jīng)和血管豐富，刺之可降低末梢神經(jīng)興奮性，提高痛閾，緩解疼痛，促進血液循環(huán)[20]。因此，諸穴合用，共奏滋養(yǎng)肝腎、活血化瘀、通絡(luò)止痛、燥濕化痰、利水消腫之功。而且電針可以刺激肌肉有規(guī)律地收縮，預防肌肉萎縮，促進血液循環(huán)，促進局部炎癥物質(zhì)代謝，減輕疼痛和腫脹[21]；電針的機械性刺激傳入大腦皮層，可興奮大腦皮層運動中樞，調(diào)節(jié)大腦皮層痛閾，減輕疼痛[22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為95.00%（57/60），對照組為83.33%（50/60）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用“滋水涵木”針刺法電針可以進一步提高腦梗死后肩手綜合征患者的臨床療效。

VAS量表是臨床上使用最廣泛的評估疼痛的量表，該量表評分越高，代表疼痛越嚴重。腦梗死肩手綜合征患者由于上肢神經(jīng)營養(yǎng)不良，存在不同程度的腫脹疼痛，不僅加重患者的軀體痛苦，也影響患者的康復進程。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者的VAS評分與腫脹程度評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS評分與腫脹程度評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用“滋水涵木”針刺法電針可以進一步減輕腦梗死后肩手綜合征患者的疼痛、腫脹。FMA量表是評估中風患者運動功能最常用的量表之一，包括屈伸肌協(xié)同運動、肩肘伴協(xié)同運動、腕部活動、腕部伴協(xié)同運動的活動等，分數(shù)越高，代表肢體運動功能越好。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者的FMA評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善FMA評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示在常規(guī)藥物治療和康復鍛煉的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用“滋水涵木”針刺法電針可以進一步改善腦梗死后肩手綜合征患者的肌力和肌張力，促進運動功能恢復，減輕神經(jīng)功能缺損。運動誘發(fā)電位波幅反映大腦神經(jīng)元的數(shù)量，潛伏期反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路功能，腦梗死患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，其波幅降低，潛伏期延長。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者的運動誘發(fā)電位波幅和潛伏期明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善運動誘發(fā)電位波幅和潛伏期方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用“滋水涵木”針刺法電針可以進一步反射性促進腦梗死后肩手綜合征患者的大腦神經(jīng)元再生，提高神經(jīng)系統(tǒng)傳導功能。SHSS是評估肩手綜合征嚴重程度最常用的量表，分值越高，代表癥狀越嚴重。ADL是臨床上評估腦梗死患者生活質(zhì)量最廣泛的量表，分數(shù)越高，代表日常生活活動能力越好。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者的SHSS、ADL評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善SHSS、ADL評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用“滋水涵木”針刺法電針可以進一步減輕腦梗死后肩手綜合征患者的病情嚴重程度，促進神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，“滋水涵木”針刺法電針治療腦梗死后肩手綜合征，可明顯改善患者疼痛癥狀，促進患者神經(jīng)功能和運動功能的恢復，從而提高患者生活質(zhì)量，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應(yīng)用。