張弓，李永寶，丁锏

1.漯河市源匯區(qū)婦幼保健院，河南 漯河 462000； 2.孟津縣中醫(yī)院，河南 孟津 471100；

腦梗死是臨床上較常見的心腦血管循環(huán)系統(tǒng)疾病，該病大多數(shù)是由多種原因引起的腦組織局部出現(xiàn)血液供應不足或者障礙，使腦組織因缺血、缺氧，進而導致對應的腦神經(jīng)功能缺失。該病在中老年患者中發(fā)病率較高，具有發(fā)作速度快，病情進展速度快，高致殘率及高病死率的特征，對中老年患者肢體正常的活動造成了較大的影響，生活質(zhì)量也大大降低，嚴重危害著中老年患者的健康和生命安全[1-3]。國內(nèi)外很多學者對腦梗死患者運動功能和身體康復問題進行了大量的深入研究，其中，針灸一直是治療腦梗死患者運動功能康復的主要治療手段。選擇適當?shù)慕槿霑r機，針刺治療對改善患者肢體運動功能和生活質(zhì)量有積極的促進作用[4-5]，因此，考察針刺介入時機治療腦梗死患者的運動功能恢復情況在臨床上有重要意義。本研究通過對針刺治療前后腦梗死患者的改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)評級、Barthel指數(shù)(barthel index，BI)和Fugl-Meyer運動功能評估量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)等指標進行分析,觀察不同針刺時機對腦梗死患者的肢體運動功能康復的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料為克服隊列研究臨床病例基線不齊的缺陷，試驗以性別、年齡、mRS評級及腦梗死分型為配對因素，采用逐一配對法均衡兩組患者基線水平。配對設(shè)計因素分層：①年齡：35～45歲、46～55歲、56～65歲、66～75歲、76～85歲；②性別：男、女；③腦梗死分型，參照牛津郡社區(qū)卒中分型標準[8-10]，將所有患者分為完全前循環(huán)梗死(total abterior circulation infarction,TACI)、部分前循環(huán)梗死(partial anterior circulation infarction，PACI)、后循環(huán)梗死(posterior circulation infarction，POCI)、腔隙性梗死(lacunar infarcts，LACI)；④發(fā)病初始時 mRS(日常生活活動能力評定量表)評級：0級、1級、2級、3級、4級、5級。選取漯河市源匯區(qū)婦幼保健院2020年6月至2021年9月治療的腦梗死患者86例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各43例。觀察組中，男22例，女21例；年齡44～84(66±8)歲；mRS評級：2級8例，3級7例，4級28例；腦梗死分型：PACI 29例，POCI 13例，LACI 1例。對照組中，男22例，女21例；年齡43～85(65±9)歲；mRS評級：2級9例，3級6例，4級28例；腦梗死分型：PACI 29例，POCI 13例，LACI 1例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準經(jīng)分析頭顱CT和MR1檢查結(jié)果可以確定，所有患者均符合腦梗死診斷標準[9-10]，均是一側(cè)肢體運動障礙，出現(xiàn)神識昏蒙、言語蹇澀或不語，認知障礙，未出現(xiàn)可以影響運動功能恢復的其他疾病。

1.3 病例納入標準①患者必須完全符合上述診斷標準基本指標；②年齡35～85歲；③缺血性腦梗死病程≤14 d；④必須具有明確的關(guān)于缺血性腦梗影像學證據(jù)，診斷結(jié)果為大腦半球區(qū)域梗死灶；⑤經(jīng)CT或MRI檢查排除顱內(nèi)出血患者；⑥簽署完全知情同意書，并愿意接受本次研究。

1.4 病例排除標準①既往有腦梗死病史，并且本次發(fā)病前mRS評級≥2級，或存在其他原因?qū)е碌闹w機械功能不全障礙者；②大面積腦梗死并伴有嚴重腦水腫、占位效應和腦疝形成征象，或需手術(shù)治療者；③不能與專業(yè)醫(yī)生相互配合或自行評估其治療方法效果的癲癇患者；④合并有嚴重的器官、系統(tǒng)疾病者；⑤存在研究者認為本試驗將會給患者帶來重大危害情況者；⑥正參加其他試驗或參加過其他試驗結(jié)束尚未超過3個月者；⑦存在嚴重的認知功能不全或有遺傳性疾病障礙者，失語、耳聾等無法正常交流者。

1.5 治療方法兩組患者均給予常規(guī)治療[11]，口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)區(qū)保健有限公司，批號：國藥準字20220417)，每天1次，每次100 mg，需保持呼吸道通暢，間斷吸取高流量氧氣。吞咽困難患者配置鼻胃管，同時將0.4 g血塞通(云南植物有限公司，批號：國藥準字20211025)加入250 mL生理鹽水，靜脈滴注。患者氣虛明顯時,給予黃芪注射液(神威藥業(yè)集團有限公司，批號：國藥準字20220107)40 mL加入250 mL生理鹽水靜脈滴注，每天1次。

觀察組在患者發(fā)病3～5 d開始針刺治療，對照組在患者發(fā)病10～14 d開始針刺治療。兩組針刺方法相同。針刺具體方法：常規(guī)消毒穴位，在偏癱一側(cè)的耳尖上1寸處取上穴；患者取側(cè)臥位，進行腎俞穴針刺，得氣后保持1 min即刻出針，進針后用捻針手法至“得氣”，用30 min疏波持續(xù)治療。針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，刺入深度為0.5～1.0寸，采用捻針法，施針刺1 min；繼續(xù)針刺人中，向鼻隔方斜刺0.3～0.5寸。取28號毫針在患者健側(cè)與患側(cè)交替針刺治療，得氣后留針30 min。兩組患者在針刺治療開始后每日針刺1次，15 d為1個療程。連續(xù)2個療程的針刺治療后，按觀察指標[12]評價治療效果及患者運動功能恢復情況。

1.6 觀察指標

1.6.1 神經(jīng)功能缺損評分[11,13]兩組患者分別于治療前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)對神經(jīng)功能缺損程度進行評分，NIHSS是目前被普遍采納、省時方便、可信有效、內(nèi)容較為全面的綜合性腦卒中量表，具有簡潔、可靠的特點。

1.6.2 mRS評級[14]使用mRS進行殘障評估，包括日常生活能力和身體活動能力。mRS評級可以詳細分為以下6個等級：0級是人全身沒有任何疾病癥狀；1級是盡管有些疾病特征，但沒有明顯功能性障礙，可以完成所有日常生活工作活動；2級是輕度殘疾，不能獨自完成活動，但在不幫助的條件下，可以照料自己的日常事務；3級是中度殘疾，部分工作活動需要他人協(xié)助，但仍然可以獨立行走；4級是中重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需別人幫助；5級是重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人。mRS評級將0～1級提示為非殘障，2～5級提示為殘障。分別于治療前和針刺30 d后評定。

1.6.3 運動功能采用Barthel指數(shù)[15]和Fugl-Meyer運動功能評估量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)[16-17]，對觀察組和對照組患者的個人生活活動能力和肢體運動功能水平進行考察，包括患者四肢關(guān)節(jié)的動作、反射、動作協(xié)調(diào)與速度等。分別于治療前、針刺30 d后評定，得分越高，表明患者在治療后的肢體運動功能康復情況效果越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦梗死患者治療前后NIHSS評分比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組腦梗死患者治療前后NIHSS評分比較 分)

2.2 兩組腦梗死患者治療前后mRS評級比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組腦梗死患者在針刺治療前后mRS評級比較 例

2.3 兩組腦梗死患者治療前后Barthel指數(shù)和Fugl-Meyer評分比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組腦梗死患者治療前后Barthel指數(shù)和Fugl-Meyer評分比較 分)

3 討論

腦梗死是由多種因素引起腦部血管血流供應出現(xiàn)障礙，導致腦部缺血、缺氧，從而出現(xiàn)局部腦組織缺血性壞死或局灶性神經(jīng)功能發(fā)生缺損等表現(xiàn)的一種疾病。臨床研究顯示，急性腦梗死由于缺血，在死灶周圍存在半暗區(qū)；恢復供氧供血后，死灶周圍的半暗區(qū)可以繼續(xù)存活，并恢復功能，即腦梗死患者的神經(jīng)系統(tǒng)并未完全凋亡，若能及時通過鍛煉和刺激，恢復對病灶周圍區(qū)域的血液供應，進而改善周圍腦神經(jīng)系統(tǒng)功能[18-20]。因此，對腦梗死偏癱患者進行早期介入治療，可以對神經(jīng)側(cè)支循環(huán)、軸突和突觸體系進行鍛煉，進而重組腦側(cè)半球功能，減少患者的腦梗死面積，減輕致殘率并促進患者康復。

多數(shù)學者認為，腦梗死患者的預后與高血壓、高血糖和早期康復治療等密切相關(guān)，若給予科學、合理的治療可顯著改善患者運動功能的恢復效果，促進身體盡快康復[21-24]。針刺介入治療是一種十分有效的治療手段，可減輕腦部缺血周圍神經(jīng)元的形態(tài)損害和神經(jīng)細胞線粒體的腫脹程度，使線粒體數(shù)量顯著回升，針刺治療可在超微結(jié)構(gòu)水平上明顯改善缺血性腦梗死神經(jīng)元線粒體的狀態(tài)和數(shù)量。有研究證明，針刺治療可以明顯提高缺血區(qū)大腦神經(jīng)元的數(shù)量，使細胞內(nèi)DNA和RNA的含量得到不同程度的恢復。綜上所述，針刺治療能顯著提高患者的神經(jīng)功能，疏通并改善腦部血液循環(huán)，減輕或改善神經(jīng)元壞死狀況，增強患者的肢體運動機能。而針刺時機在臨床上是影響腦梗死患者針刺治療效果、患者運動功能恢復的重要因素。目前普遍認為，針刺治療越早介入，腦梗死肢體功能障礙患者療效越好[22]。但從臨床上看，仍然存在影響研究結(jié)果出現(xiàn)偏差的因素：一是3周內(nèi)自然恢復率等非治療因素的影響；二是針刺療效是由針刺時機、選穴、手法、針刺量、中風患者功能狀態(tài)等因素共同決定的[25]，隨不同針刺介入時機而產(chǎn)生的不同針刺累積量；三是患者個體身體素質(zhì)不同，恢復能力不同，腦梗死患者功能狀態(tài)存在個體身體素質(zhì)、恢復能力差異等主觀因素的干擾。這些都無法斷定其療效差異是否僅來自針刺介入時機，這是之后研究針刺時機對腦梗死患者運動功能康復影響需要面臨的問題。

綜上所述，在腦梗死發(fā)病的早期進行針刺治療，可顯著改善患者運動功能，有利于患者的盡快康復。