郭迪，葛青葉

濮陽市中醫(yī)醫(yī)院，河南 濮陽 457000

頸椎病是頸部椎間盤進行性退變及其周圍組織結構繼發(fā)病理改變而產(chǎn)生一系列的臨床綜合征。椎動脈型頸椎病(cervical spondy-losis of vertebral artery type，CSA)約占頸椎病的15%～20%[1]，是頸椎病中以椎動脈血流障礙為主因，頭頸部供血不足性眩暈為主要癥狀的臨床綜合征，除了具有頸椎病的一般癥狀外，眩暈也為其特征性表現(xiàn)，故又稱眩暈型頸椎病。近些年，頸椎病的發(fā)病率逐年升高并呈現(xiàn)年輕化趨勢[2]，嚴重影響正常生活、工作和身心健康。目前，西醫(yī)治療頸椎病主要是通過手術或非手術的方法，減輕椎動脈機械壓迫，解除血管痙攣，改善椎-基底動脈血液循環(huán)，但存在手術風險高、療效維持時間短等不足。因此，尋求更為有效的治療方法具有重要意義。頸椎病屬中醫(yī)學“痹癥”“眩暈”等范疇，病因病機為正氣不足，或氣血兩虛或肝腎虧虛，或夾痰或夾瘀，外有風寒濕侵襲所致。中醫(yī)治療方式多種多樣，包括中藥塌漬、針灸、手法推拿、牽引等，根據(jù)病情可選擇多種療法綜合應用，療效顯著，且不良反應小。筆者采用益氣補腎、活血通絡方聯(lián)合頸椎牽引治療椎動脈型頸椎病，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取濮陽市中醫(yī)醫(yī)院康復科2018年5月至2019年12月收治的90例椎動脈型頸椎病患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照組A和對照組B，每組各30例。對照組A中，男13例，女17例；年齡(42.60±7.50)歲；病程(2.36±1.14)年。對照組B中，男14例，女16例；年齡(42.13±8.14)歲；病程(2.47±1.24)年。觀察組中，男15例，女15例；年齡(42.02±7.61)歲；病程(2.49±1.16)年。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參照《第三屆全國頸椎病專題座談會紀要》[3]制定：①有突然扭頭時眩暈發(fā)作或猝倒病史；②臨床表現(xiàn)為頸部僵硬疼痛不適，伴頭部不適、失眠多夢；③查體旋頸試驗陽性；④頸部X線、CT、或核磁結果顯示頸椎病，且經(jīng)顱多普勒顯示腦部供血不足。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]的診斷標準。頸肩部、肢體麻木疼痛，頭痛頭暈，疲倦乏力氣短，腰酸膝軟，耳鳴健忘，失眠多夢，舌淡，苔薄，脈細。

1.3 病例納入標準①符合上述中西醫(yī)診斷標準；②年齡16～60歲；③病程1～3年；④無嚴重的心腦肝腎等重要臟器疾患，意識清楚、精神正常，可自主表達；⑤知情同意，自愿加入并服從配合治療；⑥符合并通過本單位倫理委員會批準。

1.4 病例排除標準①其他分型頸椎病或其他原因?qū)е碌哪X供血不足或眩暈；②嚴重影響頸椎病治療的臟器疾患、血液腫瘤疾??；③妊娠期或哺乳期女性；④意識障礙、精神障礙。

1.5 治療方法對照組A給予維生素B1片(安徽文珂爾制藥有限公司，批號：國藥準字H3402251),每次10 mg,每日3次，口服；甲磺酸倍他司汀片[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，批號：國藥準字H2014130]12 mg，每日3次，口服。對照組B在對照組A治療的基礎上采用牽引儀(日本OG技研公司頸)進行椎牽引，每日1次，并進行頸托固定，囑適當進行頸部肌肉力量鍛煉。觀察組在對照組B治療的基礎上予以益氣補腎、活血通絡方口服，具體方藥組成：黃芪15 g，白術12 g，葛根20 g，干地黃 15 g，淫羊藿20 g，川牛膝20 g，赤芍15 g，川芎20 g，夜交藤15 g，白僵蠶15 g，地龍20 g，白蒺藜12 g，姜半夏12 g，桂枝9 g，天麻12 g，威靈仙15 g，羌活 12 g，香附9 g，炙甘草9 g。用法：加水1 000 mL浸泡，文火煎煮30 min后取汁200 mL，再加水600 mL二煎，煎煮取汁200 mL，將2次取汁合并，分早晚2次服用。

3組患者均以4周為1個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 頸源性眩暈癥狀與功能采用頸源性眩暈癥狀與功能評估量表(evaluation scale for cervical vertigo，ESCV)[5]對兩組患者治療前后頸源性眩暈癥狀與功能進行評分，從眩暈(16分)、頭痛(2分)、頸肩痛(4分)、心理及社會適應(4分)、日常生活和工作(4分)等5個方面進行評價，各項得分之和為總分，總分越高表示病情越輕。

1.6.2 中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化情況，參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]進行評分，按照無、偶發(fā)、經(jīng)常、持續(xù)等臨床表現(xiàn)分別計0分、1分、2分、3分，得分越高表示越嚴重。

1.6.3 血清指標檢測兩組患者治療前后血清超氧化物歧化酶(serum superoxide dismutase，SOD)和神經(jīng)元特異性烯醇酶(neuron specific enolase，NSE)水平。

1.6.4 椎-基底動脈血流速度采用EMS-9W彩色多普勒超聲測量儀(深圳市元邦醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))測量兩組患者治療前后雙側椎動脈和基底動脈的平均血流速度，正常值參考《臨床多普勒超聲學》[6]。

1.7 療效判定標準根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]制定。治愈：頭痛頭暈、頸部不適等表現(xiàn)完全消失；好轉：頭痛頭暈、頸部不適等表現(xiàn)大大好轉，基本可正常工作和生活；有效：癥狀有所減輕，工作和生活不同程度受影響；無效：癥狀未見好轉或加重。

有效率=(治愈+好轉+有效)/n×100%

2 結果

2.1 3組頸椎病患者治療前后ESCV評分比較3組患者治療后ESCV評分高于本組治療前，且治療后觀察組高于對照組A和對照組B，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組頸椎病患者治療前后ESCV評分比較 分)

2.2 3組頸椎病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較3組患者治療后中醫(yī)證候積分低于本組治療前，且治療后觀察組低于對照組A和對照組B，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組頸椎病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.3 3組頸椎病患者治療前后SOD、NSE水平比較3組患者治療后SOD水平較高于本組治療前，且治療后觀察組高于對照組A和對照組B；3組患者治療后 NSE水平低于本組治療前，且治療后觀察組低于對照組A和對照組B，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組頸椎病患者治療前后SOD、NSE水平比較

2.4 3組頸椎病患者治療前后椎-基底動脈平均血流速度比較3組患者治療后椎-基底動脈平均血流速度高于本組治療前，且治療后觀察組高于對照組A和對照組B，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 3組頸椎病患者治療前后椎-基底動脈平均血流速度比較

3 討論

椎動脈型頸椎病是頸椎病中發(fā)病機制最為復雜的一種類型，結合目前解剖學和病理學研究結果，多數(shù)學者認為，椎動脈型頸椎病的發(fā)生與椎動脈機械性壓迫和頸交感神經(jīng)刺激有關，同時體液活性因子水平變化和椎動脈硬化在本病的發(fā)病過程中具有不可忽視的作用[7-8]。椎動脈的機械壓迫主要來源于橫突孔狹窄、骨贅形成及頸部軟組織病變，頸交感神經(jīng)刺激與椎動脈長期受壓和血液中血管活性因子變化相關[9-10]。改善椎動脈血流量和腦部供血是椎動脈型頸椎病治療的主要目的，西醫(yī)常用的治療方法有手術治療和非手術治療。由于頸部血管神經(jīng)走行復雜，手術治療風險較高，故臨床多采用非手術治療。非手術治療以抗感染、鎮(zhèn)痛、擴張血管、增加血液供應、改善微循環(huán)為主要目的，但多數(shù)治療只能暫時控制癥狀，無法根治，且易復發(fā)。中醫(yī)藥歷史悠久，治療方法多種多樣，中藥辨證內(nèi)服、針灸推拿、中醫(yī)功法練習等中醫(yī)特色療法治療頸椎病療效確切，且多種方法組合應用可延緩頸椎病進一步發(fā)展。有研究顯示，補氣活血通絡方聯(lián)合非瘢痕灸法治療椎動脈型頸椎病患者，不僅可改善臨床癥狀，而且可提高患者基底動脈、椎動脈的血流速度[11]。取項部六穴進行針刺并聯(lián)合開源增流、補償平衡、解痙通暢三步推拿法治療頸椎病，同樣可以改善患者癥狀，增加患者椎動脈血流量、改善腦部血液供應[12]。

椎動脈型頸椎病屬中醫(yī)學“眩暈”“頭痛”“痹癥”等范疇，病位在頭頸，與肝、腎密切相關，病性為本虛標實。腎藏精，上充腦髓，腎精不足則髓海不充，致眩暈耳鳴；肝藏血，濡養(yǎng)筋骨，肝主筋，腎主骨，肝腎不足可見骨骼失養(yǎng)，筋脈不利。中醫(yī)認為“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，長期姿勢不良，頸部外傷，導致頸部氣血運行不暢，風寒濕邪侵襲、留滯，導致經(jīng)絡不通，引起局部僵硬疼痛。相關報道顯示，氣虛、氣郁、陽虛、痰濕等是頸椎病常見發(fā)病體質(zhì)[13]。本病的基本病機在于腎精不足、髓海失充、脈絡不通、筋骨失利。本次研究所用方劑以益氣補腎、活血通絡為主，兼有化痰止眩、祛風止痛之功，可顯著改善患者臨床癥狀。方中黃芪益氣補腎；干地黃、淫羊藿益腎填精；牛膝補肝腎、強筋骨，共為君藥。葛根升清陽之氣，解痙緩急；赤芍活血通絡；川芎上行頭目，行氣活血；白僵蠶、地龍為蟲藥，善通絡止痛，此五味祛經(jīng)絡實邪，合用為臣藥，君臣相配，補虛瀉實。姜半夏、白術健脾化痰；天麻、白蒺藜熄風止眩；羌活、桂枝、威靈仙、夜交藤祛風散寒止痛，以上諸藥為佐藥，緩解痰阻氣滯、風寒留滯引起的眩暈、疼痛。炙甘草為使藥，調(diào)和諸藥。頸椎牽引可減輕頸部肌肉和韌帶異常受力，擴張椎體間隙，重建頸椎正常序列，維持頸椎力學穩(wěn)定性，減輕椎動脈扭轉和頸交感神經(jīng)刺激，恢復雙側椎動脈代償能力，改善椎基底動脈供血情況[14]。

近年來，量表評價常應用于頸椎病的臨床研究，常見量表有疼痛評價、眩暈評價、頸椎功能評價、生活質(zhì)量評價等。ESCV評分量表[5]用于對頸源性眩暈患者的不適癥狀和生活功能評定并進行量化評分，主要包括眩暈、頭痛、頸肩痛、日常生活等5個方面，對比治療前后得分，以此反映病情程度、干預效果和病情變化，各項得分之和為總分，總分越高表示病情越輕。本研究治療后，ESCV評分和中醫(yī)證候積分觀察組改善幅度均明顯高于對照組，提示中藥聯(lián)合牽引治療后癥狀緩解明顯，療效確切。SOD是一種廣泛存在于各個組織中的重要金屬酶，是典型的抗氧化酶，可特異性清除機體代謝過程中產(chǎn)生的自由基，對血管內(nèi)皮細胞具有保護作用[15]。王少松等[16]分析114例椎動脈型頸椎病患者中醫(yī)證素與血漿ET、SOD水平的相關性發(fā)現(xiàn)，椎動脈型頸椎病患者血清SOD水平低于正常人群，且SOD降低時易出現(xiàn)眩暈等痰瘀阻滯癥狀。NSE是糖酵解途徑中的一種酶，在神經(jīng)組織中活性最高，當神經(jīng)細胞損傷時可釋放入周圍血中使血漿NSE水平升高，神經(jīng)功能改善后血漿NSE水平顯著降低[17]，因此，NSE可用于評估神經(jīng)損傷程度[18]。SOD與NSE在椎動脈型頸椎病的發(fā)生和發(fā)展中具有重要作用，可作為判斷病情預后的指標。在本研究中，觀察組治療后血清SOD水平低于對照組，NSE水平高于對照組，提示中藥聯(lián)合頸椎牽引可顯著減輕血管損傷、改善神經(jīng)功能?，F(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪具有增強免疫力、擴張血管的作用，可提高機體對疾病的代償能力，改善血液循環(huán)[19]；淫羊藿和地黃均屬于補腎方，淫羊藿苷[20]和地黃多糖[21]均具有抗氧化和神經(jīng)保護作用，牛膝提取物[22]具有改善微循環(huán)、增強免疫力的作用；半夏、白術、天麻、白蒺藜合用取半夏白術天麻湯化痰熄風止眩之義，具有降低血液黏稠度、減輕血管舒縮障礙的作用[23]；地龍、僵蠶具有鎮(zhèn)痛、抗血栓的作用[24]，葛根提取物可緩解血管痙攣，廣泛用于心腦血管疾病[25]，羌活、桂枝、威靈仙為治療風寒痹癥常用藥物，可緩解肌肉緊張?zhí)弁碵26]。

頸椎不穩(wěn)定、關節(jié)紊亂、椎動脈直接受壓迫或受刺激發(fā)生痙攣，或交感神經(jīng)興奮致使椎動脈收縮，均會導致管腔狹窄、血流受阻[27-28]。再發(fā)生突然的頸部旋轉、頸部血管受壓、先天血管變異、基底動脈環(huán)的代償功能弱、血液黏稠度、血管斑塊等，皆可導致椎-基底動脈血液流變學發(fā)生變化，引起腦組織缺血缺氧癥狀[29-31]。因此，提高椎-基底動脈平均血流速度可顯著改善眩暈等臨床癥狀。楊國華等[32]應用葛澤定眩湯聯(lián)合牽引治療頸椎病，治療后兩側椎動脈、基底動脈舒張期、收縮期及平均流速較治療前明顯提高。錢雪旗等[33]采用針灸聯(lián)合推拿分期施治椎動脈型頸椎病，結果顯示，患者疼痛等癥狀得到有效緩解，頸椎曲度一定程度恢復，炎癥因子水平較前下降，說明針灸聯(lián)合推拿治療椎動脈型頸椎病療效確切。

綜上所述，益氣補腎、活血通絡方聯(lián)合頸椎牽引治療椎動脈型頸椎病，可改善患者臨床癥狀和頸椎功能，增加椎-基底動脈血流速度，其作用機制可能與抑制周圍血中炎癥反應和神經(jīng)保護有關。