張莉，李潔

1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355； 2.青島市中醫(yī)醫(yī)院，山東 青島 266033

H型高血壓是指血漿中同型半胱氨酸(homocysteine,HCY)≥10 μmol·L-1的原發(fā)性高血壓，我國高血壓患者中約有3/4伴有HCY水平升高[1-2]。高HCY與高血壓的疊加可引發(fā)心臟功能、結(jié)構(gòu)的改變，進一步表現(xiàn)為動脈粥樣硬化和左心室肥厚[3]。西醫(yī)治療老年性高血壓多采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，雖然效果明顯，但降血壓幅度過大，易產(chǎn)生不良反應(yīng)。老年人久病體虛，加之素體腎氣虧虛，氣血生化不足，血行無力，久而成瘀，腎虛血瘀作為重要發(fā)病機制與H型高血壓發(fā)生發(fā)展關(guān)系較大[4]。許多研究者將補腎活血法應(yīng)用于老年H型高血壓的治療，取得了較好療效[5-6]。近年來，筆者應(yīng)用補腎活血方治療老年H型高血壓腎虛血瘀證患者，取得顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年6月至2021年6月青島市中醫(yī)院心血管科住院部和門診收治的126例H型高血壓患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組各63例。對照組男35例，女28例；年齡(67.23±4.28)歲；病程(10.03±2.26)年；體質(zhì)量指數(shù)(25.4±3.02) kg·m-2；HCY(29.21±7.26) μmol·L-1。治療組男36例，女27例；年齡(68.17±4.22)歲；病程(10.12±2.48)年；體質(zhì)量指數(shù)(25.7±3.08) kg·m-2；HCY(28.63±8.32) μmol·L-1。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準符合《中國高血壓防治指南》[7]及《H型高血壓診斷與治療專家共識》[8]相關(guān)診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]的診斷標準。

1.3 病例納入標準符合上述中醫(yī)及西醫(yī)診斷標準；年齡60～75歲；患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準繼發(fā)性高血壓；患有其他嚴重的內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病或合并有精神病者；過敏體質(zhì)者；短期內(nèi)(3個月)參與其他藥物臨床試驗者；合并重要臟器損害如：心肌梗死、腦卒中、心力衰竭、高血壓腦病、腎功能衰竭等。

1.5 治療方法對照組口服馬來酸依那普利葉酸片(深圳奧薩制藥有限公司，批號：國藥準字 H20103723)，每次1片，每天1次，口服。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上口服補腎活血方，藥物組成：桑寄生、女貞子、益母草、牛膝各15 g，鉤藤、天麻、淫羊藿各12 g，丹參、黃芪各9 g。水煎400 mL，每次200 mL，早晚各1次，飯后溫服。囑患者連續(xù)服藥8周，進行臨床療效觀察比較。囑患者低鹽低脂飲食，戒煙限酒，適當運動。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化情況，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]計分，主癥按病情程度無、輕度、中度、重度分別計0分、2分、4分、6分；次癥分別計0分、1分、2分、3分。

1.6.2 HCY水平、血管內(nèi)皮及炎癥因子采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測兩組患者治療前后 HCY水平、血清內(nèi)皮素 (endothelin，ET)及一氧化氮 (nitric oxide，NO)，采用激光散射比濁法測定超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平。

1.6.3 動態(tài)血壓動態(tài)監(jiān)測兩組患者治療前后 24 h 舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)和收縮壓(systolic blood pressure，SBP)變化情況。測量時間為早800至次日早800，白天每30 min測量1次，夜間每60 min測量1次，有效讀數(shù)占總讀數(shù)的70%以上，如不滿足條件則需要重復檢測[10]。

1.6.4 心功能測定兩組患者治療前后左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、每搏輸出量(stroke volume，SV)及6 分鐘步行距離(6 minute walk distance，6MWD)[11]。

1.7 療效判定標準顯效：癥狀及體征基本消失，中醫(yī)證候積分減少率≥70%；有效：癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少率為30%～69%；無效：癥狀及體征無明顯變化，中醫(yī)證候積分減少率<30%。

中醫(yī)證候積分減少率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組H型高血壓患者治療前后動態(tài)血壓變化比較兩組患者治療后動態(tài)血壓低于本組治療前，且治療后治療組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組H型高血壓患者治療前后動態(tài)血壓變化比較

2.2 兩組H型高血壓患者治療前后HCY、NO、ET、hs-CRP水平比較兩組患者治療后HCY、ET、hs-CRP水平低于本組治療前，且治療后治療組低于對照組；兩組患者治療后NO水平高于本組治療前，且治療后治療組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組H型高血壓患者治療前后HCY、NO、ET、hs-CRP水平比較

2.3 兩組H型高血壓患者臨床療效比較治療組有效率為95.24%，對照組有效率為79.37%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組H型高血壓患者臨床療效比較 例(%)

2.4 兩組H型高血壓患者治療前后SV、LVEF、6MWD比較兩組患者治療后SV、LVEF、6MWD高于本組治療前，且治療后治療組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組H型高血壓患者治療前后SV、LVEF、6MWD比較

3 討論

老年H型高血壓根據(jù)其發(fā)病癥狀和臨床特點可歸屬于中醫(yī)學“頭痛”“眩暈”“頭風”等范疇，基本病機為本虛標實。腎虛血瘀型H型高血壓為高危證型，與其他證型比較血壓變異性增大。因此，該證型患者可能面臨更多心血管危險[12]。葉天士也指出，“六旬有五、下焦空虛”，認為腎虛是老年人的基本體質(zhì)。天癸衰竭，腎陽之溫煦功能失常，血遇寒則凝；久病腎陰耗損則血脈空虛，脈道血少而滯；腎氣耗損推行無力，血液流動緩慢；另有日久瘀血澀滯脈道，臟腑缺少氣血津液的滋養(yǎng)，進一步加重虛證。久病必虛，久病必瘀，腎虛與血瘀在疾病發(fā)展過程中相互影響，加重了該病治療的復雜性和困難性，佐證了老年H型高血壓之腎虛為病變之本，血瘀為發(fā)病之標，腎虛血瘀貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的始終[5]。

補腎活血方具有益氣補腎填髓、活血化瘀通絡(luò)的功效，可有效降低輕度炎性反應(yīng)[13-14]。方中淫羊藿滋腎陽、益精氣、補腰膝、強心力；桑寄生補肝腎、強筋骨、平補陰陽，女貞子滋補腎陰，二者共行益精填髓之功；黃芪溫陽補氣行血，補益后天脾氣以滋養(yǎng)先天腎氣；鉤藤、天麻為降血壓的常用藥對，具有平肝潛陽、活血通絡(luò)的功效；益母草行氣活血化瘀，牛膝引瘀血下行、通血脈，二者與丹參合用，共奏活血化瘀之功。現(xiàn)代藥理研究表明[15-23]，桑寄生具有擴張外周血管，降低外周阻力，保護血管內(nèi)皮等作用；女貞子可抗動脈硬化、降低血脂水平；益母草中的鹽酸益母草堿和鹽酸水蘇堿能夠抑制內(nèi)皮收縮反應(yīng)，降低炎性因子水平，并有效抑制心肌肥大、改善心肌功能。黃芪活性成分黃芪多糖能夠顯著降低心力衰竭模型小鼠血漿中HCY，核轉(zhuǎn)錄因子-κB和D-二聚體水平，改善心功能。淫羊藿苷通過ERK通路保護心肌細胞抵抗氧化應(yīng)激損傷，改善左心室重構(gòu)，通過抑制受損的 eNOS/NO 途徑保護內(nèi)皮細胞功能，從而保護心血管系統(tǒng)；天麻不僅能改善內(nèi)皮素、降低血管阻力達到降壓目的，還可通過調(diào)節(jié) Caspase-3 通路，抑制細胞凋亡，保護內(nèi)皮細胞；鉤藤堿可緩解內(nèi)皮細胞的自噬損傷，增加心肌細胞活力，緩解心臟重構(gòu)；丹參素能提高血清中NO含量，有效干預(yù)HCY對微血管結(jié)構(gòu)的損傷，維持內(nèi)皮細胞穩(wěn)態(tài)并保護內(nèi)皮細胞；牛膝能夠降低ET水平、抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)達到保護血管內(nèi)皮的作用。

HCY是蛋氨酸循環(huán)過程中產(chǎn)生的一種含硫氨基酸的代謝中間產(chǎn)物,HCY增高刺激多種炎性因子的表達、影響血管內(nèi)皮功能、降低血管的彈性并與高血壓協(xié)同促進血管硬化。研究表明[24]，HCY可能從以下幾個方面損傷內(nèi)皮細胞：①HCY與NO發(fā)生反應(yīng)使NO失活，降低內(nèi)皮細胞的抗氧化能力；②HCY在代謝過程中產(chǎn)生的羥自由基等誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，進一步破壞內(nèi)皮細胞；③HCY改變內(nèi)皮細胞DNA的表達，降低血管平滑肌功能、加快內(nèi)皮細胞的凋亡。HCY損傷心肌細胞，造成心肌細胞肥大及間質(zhì)纖維化，進一步影響心功能，增加心腦血管疾病發(fā)生的概率，威脅老年人的生命安全與生活質(zhì)量[25-26]。hs-CRP 可促進黏附分子和趨化因子表達，激活補體系統(tǒng)，促進內(nèi)皮細胞功能受損及炎癥的產(chǎn)生。ET和NO互相拮抗可調(diào)節(jié)血管張力及血管平滑肌，兩者的動態(tài)平衡在老年H型高血壓疾病發(fā)展中具有重要作用[27-28]。

綜上所述，補腎活血方治療腎虛血瘀型老年H型高血壓，可降低患者血壓及炎性因子水平，明顯改善血管內(nèi)皮功能及心臟功能。