何小華，鄧玫，郭環(huán)

撫州市臨川區(qū)中醫(yī)院，江西 撫州 344100

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)為老年退行性病變，以老年患者多見，臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛及功能障礙，使患者工作、生活受到嚴(yán)重影響[1]。流行病調(diào)查顯示，KOA發(fā)生率呈逐漸增多趨勢，且疾病負(fù)擔(dān)較重，給患者家庭造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。西醫(yī)治療KOA多采用非甾體類抗炎藥，可在一定程度上緩解疼痛，減輕炎癥反應(yīng)，但無法控制病情進(jìn)展，且長期應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生較多的不良反應(yīng)；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物為有創(chuàng)療法，患者的依從性較低[3-4]?！吨嗅t(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐指南·膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎》將KOA分為風(fēng)寒濕痹型、氣滯血瘀型、肝腎虧虛型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型[5]。雖然KOA的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，病機(jī)較多，但多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為，本病病機(jī)為肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo)[6]。按照中醫(yī)臨證“急則治標(biāo)，緩則治本”的治則，急性發(fā)作期的治療重點(diǎn)是標(biāo)痹導(dǎo)致的“標(biāo)實(shí)”疼痛。中醫(yī)治療KOA的方法較多，如針灸、中藥膏劑外敷、推拿、拔罐及熏洗等，均有較好的療效[7]。筆者采用自制溫筋止痛膏治療KOA急性發(fā)作期風(fēng)寒濕痹證，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年7月至2021年7月?lián)嶂菔信R川區(qū)中醫(yī)院接診的98例KOA急性發(fā)作期風(fēng)寒濕痹證患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，每組各49例。治療組男22例，女27例；年齡51.5～69.3(63.74±7.41)歲；病程3.1～6.5(4.73±0.56)年；急性期病程3.5～7(4.79±0.57) d；Kellgren-Lawrence分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)31例；視覺模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)4.1～6.8(6.03±0.71)分。對(duì)照組男20例，女29例；年齡50.3～68.9(64.90±7.44)歲；病程2.9～6.4(4.67±0.55)年；急性期病程3～7(4.71±0.56) d；Kellgren-Lawrence分級(jí)：Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)29例；VAS評(píng)分4.3～7.0(6.09±0.72)分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)》[8]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X射線(站立或負(fù)重位)結(jié)果為關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③年齡超過50歲；④晨僵不足30 min；⑤活動(dòng)時(shí)伴骨摩擦音；診斷條件：①+②、③、④、⑤中的任何2條。急性發(fā)作期的膝關(guān)節(jié)疼痛程度為中度及以或呈持續(xù)性，重度者疼痛難以入睡；膝關(guān)節(jié)腫脹，跛行或不能走。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)酸楚疼痛，或如刀割或酸痛重著或腫脹變形，關(guān)節(jié)活動(dòng)欠靈活，遇冷加劇，得溫痛減，舌質(zhì)淡苔白膩，脈緊或沉。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡50～70歲；Kellgren-Lawrence分級(jí)為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)者；膝關(guān)節(jié)靜息狀態(tài)下VAS[10]評(píng)分≥4分；簽署知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)伴有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等疾病者；緩解期患者；膝關(guān)節(jié)外傷史、手術(shù)史；伴心、肺等臟器嚴(yán)重功能異常；對(duì)本次治療方案過敏；溝通障礙者。

1.5 治療方法對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，塞來昔布膠囊(Pfizer Pharmaceuticals LLC，批號(hào)：J20120063)，每次1片，每日1次；泮托拉唑鈉腸溶膠囊(Takeda GmbH，批號(hào)：H20160486)，每次1粒，每日1次；硫酸氨基葡萄糖膠囊(山西康寶生物制品股份有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20051760)，每次2粒，每日3次。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予溫筋止痛膏外敷，溫筋止痛膏為本院制劑，由當(dāng)歸、制草烏、川芎、白芷、吳茱萸等藥物組成，將以上藥物按21222比例混合，粉碎，過100目篩，加適量松香、凡士林、石蠟以及水楊酸甲酯調(diào)成膏藥，制作成10.0 cm×15.0 cm×0.3 cm貼劑，貼敷于膝關(guān)節(jié)疼痛部位，以繃帶固定，每日2次，每次4 h。兩組患者均以2周為1個(gè)療程，期間指導(dǎo)患者注意膝部保暖及避免負(fù)重。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(western ontario and mcmaster university，WOMAC)[11]評(píng)分量表對(duì)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)進(jìn)行評(píng)分，包括3個(gè)維度，即5條疼痛項(xiàng)目、2條僵硬項(xiàng)目、17條日?；顒?dòng)功能項(xiàng)目，按照無、輕微、中等、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重分別計(jì)0分、1分、2分、3分、4分，滿分為96分，分?jǐn)?shù)越高膝關(guān)節(jié)功能越差。

1.6.2 VAS評(píng)分選用一條帶有10個(gè)刻度的線段，0刻度為“無痛”，10刻度為劇痛，患者依據(jù)膝局部的疼痛程度于該線段上標(biāo)識(shí)1刻度值，得分越高疼痛越劇烈。

1.6.3 臨床癥狀評(píng)分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]對(duì)兩組患者治療前后臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分：夜間臥床時(shí)疼痛、晨僵、行走時(shí)疼痛、從坐位站立起疼痛，等癥狀按無、輕度、中度、重度分別計(jì)0分、2分、4分、6分。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[13]制定。臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感；顯效：靜息無膝痛，無腫脹，偶有活動(dòng)時(shí)疼痛，行走時(shí)無疼痛，不影響工作及生活；有效：膝痛時(shí)發(fā)時(shí)止，行走時(shí)仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限；無效：膝痛、腫脹及活動(dòng)時(shí)疼痛無明顯改善。

有效率=(臨床治愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組KOA患者治療前后WOMAC、VAS評(píng)分比較兩組患者治療后WOMAC與VAS評(píng)分低于本組治療前，且治療后治療組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組KOA患者治療前后WOMAC、VAS評(píng)分比較 分)

2.2 兩組KOA患者治療前后臨床癥狀評(píng)分比較兩組患者治療后臨床癥狀評(píng)分低于本組治療前，且治療后治療組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組KOA患者治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 分)

2.3 兩組KOA患者臨床療效比較治療組有效率為95.92%，對(duì)照組有效率為79.59%，兩組患者有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組KOA患者臨床療效比較 例(%)

3 討論

KOA的主要病理特征為關(guān)節(jié)軟骨的漸進(jìn)性退變，合并關(guān)節(jié)間隙不均或變窄、骨質(zhì)增生等病變，以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等為主要臨床表現(xiàn)，在晚期會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形[14]。KOA的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與生活環(huán)境、遺傳、代謝、生物化學(xué)、免疫等因素聯(lián)系密切[15-16]。西醫(yī)治療KOA有一定療效，但停藥后易復(fù)發(fā)，臨床推薦聯(lián)合用藥以提高療效[17]。KOA屬中醫(yī)學(xué)“膝痹”“膝痛”等范疇，肝腎虧虛為發(fā)病之根本，中老年人群天癸、肝腎逐漸虛衰，在此基礎(chǔ)上易受到外邪侵襲[18-19]?！稄埵厢t(yī)通》指出：“膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！薄端貑枴け哉摗芬嘀赋觯骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！憋L(fēng)寒濕邪相互為虐是其重要致病因素之一。KOA患者在發(fā)病之前多有居處潮濕、或涉水冒雨、或睡臥當(dāng)風(fēng)、或冒霧露等生活習(xí)慣，以致風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲機(jī)體，留駐肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，以致氣血痹阻不通，發(fā)為本病[20-21]。KOA急性發(fā)作期的治療重點(diǎn)是標(biāo)痹所致“標(biāo)實(shí)”的疼痛，故治療應(yīng)著重祛風(fēng)散寒、除濕止痛。

內(nèi)外兼治是中醫(yī)臨床的主要治療方法，中藥內(nèi)服重在補(bǔ)益肝腎；外敷則重在消腫止痛、活血化瘀[22]。外敷是中醫(yī)治療KOA的特色療法之一，具有便捷、安全、療效明確等優(yōu)點(diǎn)[23-24]。本組研究選用自制溫筋止痛膏外敷，方中制草烏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛；川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛；吳茱萸散寒止痛、助陽降逆；白芷散寒解表、祛風(fēng)止痛、燥濕消腫；當(dāng)歸補(bǔ)血活血止痛。全方合用，共奏祛風(fēng)散寒、除濕止痛之功效。將以上藥物熬制成膏，外敷于膝關(guān)節(jié)患處，使藥物有效成分緩慢、持久地由表皮層滲入關(guān)節(jié)腔，使藥物直達(dá)病所，改善病灶膝部血液循環(huán)，有助于關(guān)節(jié)組織功能的恢復(fù)[25]。既往文獻(xiàn)報(bào)道顯示，在西醫(yī)常規(guī)干預(yù)措施的基礎(chǔ)上采取中藥膏藥制劑外敷可提高KOA發(fā)作期患者的臨床療效，進(jìn)一步減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量[26]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后WOMAC與VAS評(píng)分明顯降低，且治療組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療后臨床癥狀評(píng)分低于本組治療前，且治療組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上，自制溫筋止痛膏治療KOA急性發(fā)作期風(fēng)寒濕痹證，可改善患者臨床癥狀，減輕疼痛。