向璇，葉力多斯·葉列吾別克，吾甫爾·依馬爾，博格拉·阿爾斯蘭，阿麗雅·塔依爾，王護(hù)國

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管甲狀腺外科，新疆 烏魯木齊 830054）

棘球蚴病 （echinococcosis） 又名包蟲?。╤ydatid cyst，HC），是由于人和牲畜感染棘球絳蟲的幼蟲而導(dǎo)致的一種寄生蟲傳染病。根據(jù)感染的棘球絳蟲屬（細(xì)粒棘球絳蟲和多房棘球絳蟲）不同分為囊型包蟲?。╟ystic echinococcosis，CE）和泡型包蟲?。╝lveolar echinococcosis，AE），前者較為多見[1]。CE 以感染臟器的部位的不同分為5 類，根據(jù)病理基礎(chǔ)特點(diǎn)分為3 型，包括I 型（單純囊）、II 型（多子囊）和III 型（繼發(fā)征象）。HC廣發(fā)流行于世界各地，主要以農(nóng)牧區(qū)為主。該病可累及身體多個(gè)臟器，最常見于肝臟及肺臟，甲狀腺少見。即使在HC 流行的國家，甲狀腺CE 的發(fā)病率也低于1%[2]。新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年10月收治1 例甲狀腺CE 患兒，現(xiàn)將該病例資料及結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)分析結(jié)果匯報(bào)如下，以期提高臨床醫(yī)師對甲狀腺CE 的認(rèn)識。

1 病例報(bào)告

患兒 男，6 歲。因1 個(gè)月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)頸部包塊就診于本市腫瘤醫(yī)院門診，包塊無觸痛，無波動感，表面無破潰，不伴有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、吞咽困難等不適。甲狀腺超聲考慮甲狀腺左葉囊性腫物（TI-RADS：3 類，提示：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫/其他？），患兒未接受其他檢查和處理，轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治?；純荷谛陆统h（牧區(qū)），有與家中犬類密切接觸史。?？企w查：左側(cè)頸部腫塊（大小約4 cm×4 cm），質(zhì)地較硬，邊界清楚，活動度好，可隨吞咽運(yùn)動上下活動。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物及甲狀腺功能均未見明顯異常。我院甲狀腺超聲示：左側(cè)葉內(nèi)中下部可見大小約4.8 cm×2.7 cm×4.1 cm 無回聲灶，邊界清楚，形態(tài)規(guī)整，內(nèi)透聲可；彩色多普勒血流顯像示：囊壁及囊內(nèi)未見血流信號（圖1），考慮為甲狀腺囊性病變可能。甲狀腺CT 示：甲狀腺左葉中下級體積明顯增大，內(nèi)見一較大橢圓形囊性腫塊影，邊界清楚，大小約4.7 cm×3.1 cm，氣管明顯受壓變窄，考慮甲狀腺囊腫（圖2）。

圖1 患者術(shù)前甲狀腺超聲示左葉中下部有一4.8 cm×2.7 cm×4.1 cm無回聲病灶（紅箭頭示甲狀腺包蟲內(nèi)囊壁，黃箭頭示甲狀腺包蟲外囊壁，呈“雙壁征”）

圖2 術(shù)前患者甲狀腺CT影像（囊性腫塊大小約4.7 cm×3.1 cm，氣管明顯受壓變窄，右側(cè)甲狀腺形狀、大小、密度未見異常變化，考慮為甲狀腺囊腫） A：箭頭示囊腫厚壁；B：箭頭示低密度囊內(nèi)容物；C-D：箭頭示囊腫壓迫氣管右偏

術(shù)中探查見甲狀腺左葉可觸及一囊腫，大小約5.5 cm×4.5 cm×4.0 cm，邊界清。沿囊腫邊界分離，于囊腫上方取一小口，可見囊液清亮，將囊液吸盡，囊腫內(nèi)可見一內(nèi)囊（囊壁呈粉皮樣），術(shù)中考慮為甲狀腺細(xì)粒HC。然后用10% NaCl 高滲鹽水浸泡術(shù)區(qū)約10 min，并用10% NaCl 高滲鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)。術(shù)后病理證實(shí)：細(xì)粒HC（甲狀腺包蟲內(nèi)囊、外囊）（圖3）。術(shù)后繼續(xù)完善頭部、胸腔及腹腔CT，未發(fā)現(xiàn)其他臟器病變。術(shù)后修正診斷：甲狀腺囊性細(xì)粒HC（I 型，單純囊型）。術(shù)后給予患兒止血、抑酸、補(bǔ)液、術(shù)后給予阿苯達(dá)唑治療（10 mg/kg·d）治療，持續(xù)6 個(gè)月?；純憾ㄆ陂T診隨訪2年，未見原位復(fù)發(fā)及其他臟器轉(zhuǎn)移。

圖3 術(shù)后HE 染色（比例尺：625μm；紅箭頭示正常甲狀腺組織，黃箭頭示甲狀腺包蟲內(nèi)囊，綠箭頭示甲狀腺包蟲外囊內(nèi)無結(jié)構(gòu)組織）

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間跨度設(shè)置為2000—2021年，在中文數(shù)據(jù)庫（CNKI、萬方）進(jìn)行檢索，獲得文獻(xiàn)10 篇，通過閱讀標(biāo)題，剔除2 篇主題不相關(guān)文獻(xiàn)，最終納入8 篇中文文獻(xiàn)[3-10]。在外文數(shù)據(jù)庫（PubMed，Medline）進(jìn)行檢索，獲得文獻(xiàn)37 篇，通過閱讀標(biāo)題摘要，剔除15 篇不相關(guān)文獻(xiàn)，最終納入22 篇英文文獻(xiàn)[11-32]。納入的30 篇中英文文獻(xiàn)中，土耳其12 篇文獻(xiàn)[12,16,19-21,24-26,29-32]報(bào)道15 例；伊拉克1 篇文獻(xiàn)[13]報(bào)告1 例；伊朗2 篇文獻(xiàn)[14,23]報(bào)告2 例；摩洛哥2 篇文獻(xiàn)[15,17]報(bào)告2 例；美國1 篇文獻(xiàn)[18]報(bào)告1 例；加拿大1 篇文獻(xiàn)[22]報(bào)告1 例，法國2 篇文獻(xiàn)[27-28]報(bào)告2 例。中國9 篇文獻(xiàn)[3-11]報(bào)告9 例。共計(jì)報(bào)告33 例病例，男14 例，女19 例，年齡范圍6～65 歲。其中20 例因自行或體檢發(fā)現(xiàn)單純頸部包塊而就醫(yī)，3 例[4,7,15]因囊腫壓迫食管導(dǎo)致吞咽困難就醫(yī)，3 例[7,13,30]因囊腫壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難就診，3 例[12,14,19,32]由于囊腫壓迫喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲音嘶啞而接受治療。本院醫(yī)療中心曾經(jīng)報(bào)1 例此類病例，該患者除了發(fā)現(xiàn)頸部包塊外還出現(xiàn)反復(fù)性發(fā)熱和咳嗽不適，最終確診為甲狀腺CE 合并氣管瘺[11]。由此可見甲狀腺CE 早期癥狀不明顯，當(dāng)包囊逐漸增大壓迫氣管、食管、喉返神經(jīng)才出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難、聲音嘶啞等癥狀。超聲及CT 影像學(xué)特點(diǎn)均表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)囊性腫塊。治療方案均采用手術(shù)切除方式，當(dāng)囊腫局限在單個(gè)腺葉，采用甲狀腺單側(cè)葉切除術(shù)。當(dāng)囊腫累計(jì)雙側(cè)葉或多發(fā)囊腫病變，則采用雙側(cè)甲狀腺腺體全切術(shù)。其中1 例患者[26]采用了PAIR（puncture aspiration, injection，and respiration，PAIR）經(jīng)皮穿刺引流技術(shù)，既囊腫穿刺-穿刺囊腫抽吸-注入高滲鹽水-再經(jīng)皮引流，術(shù)前、術(shù)后均給予抗蠕蟲藥物治療，該患者無手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后隨訪4 個(gè)月病情好轉(zhuǎn)見囊腫最近萎縮至壞死。20 例患者術(shù)前和（或） 術(shù)后給予抗蠕蟲藥物治療，其中3 例患者因合并其他部位感染（包括肝包蟲病、肺包蟲病、下頜下腺），術(shù)前加以抗蠕蟲治療1～6 周[12,16,26]。8 例患者術(shù)后隨訪未見復(fù)發(fā)，隨訪周期6 個(gè)月至4.5年，其余12 例患者隨訪復(fù)發(fā)情況未提及（表1）?？梢娦g(shù)后給予抗蠕蟲藥可有效降低該病的復(fù)發(fā)率。

表1 （2000—2021年）各國家相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告數(shù)據(jù)特征

3 討 論

3.1 甲狀腺CE病理及臨床

牛羊等牲畜在細(xì)粒HC 傳染中充當(dāng)中間宿主的角色，食肉動物如犬類為最終宿主。成蟲在犬類的小腸中產(chǎn)卵，最終蟲卵隨糞便排出體外，如果人與病犬密切接觸或者誤飲用了被病犬大便污染水源，極易感染患病。故患者常有牧區(qū)旅居史和犬類接觸史。蟲卵在人的小腸中成熟孵化成蚴，然后突破腸黏膜進(jìn)入血液及淋巴系統(tǒng)血液系統(tǒng)在各器官定居寄生。細(xì)粒HC 最常見累及器官肝臟（70%），其次是肺臟（15%），其他器官包括大腦、心臟、脾臟、骨骼、肌肉也會不同程度受累[11,33]，而甲狀腺被感染的機(jī)會極為罕見。細(xì)粒HC 更多傾向在寄生器官中形成囊腫，囊腫逐漸增大壓迫周圍神經(jīng)、血管和組織，造成組織器官缺血、變性、萎縮、纖維化、壞死等[34]。然而人肝包蟲病囊腫在人體中生長緩慢，在10年之內(nèi)一半以上的囊腫無明顯變化，三分之一的囊腫生長不到3 cm[35]。與其他受累器官一樣，甲狀腺CE 囊腫生長也較緩慢，早期甲狀腺CE 無明顯臨床癥狀，大部分患者往往以發(fā)現(xiàn)頸部包塊或體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺囊性占位而就診，部分患者會因囊腫較大壓迫鄰近器官組織（氣管、食管、喉返神經(jīng)）出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀[12,36]。當(dāng)甲狀腺CE 囊腫自發(fā)性或醫(yī)源性破裂時(shí)囊內(nèi)容物溢出可引起過敏、繼發(fā)性感染、膿腫形成等相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重者可因過敏出現(xiàn)休克危及生命。

3.2 甲狀腺CE診斷及影像學(xué)特點(diǎn)

對于甲狀腺CE 診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查是必不可少。包蟲病血清免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查，其方法多種，包括補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，間接血凝試驗(yàn)，酶聯(lián)吸附等。但實(shí)驗(yàn)室檢查目前已不再用于大面積篩查，更多首選影像學(xué)檢查[37]。不同類型的包蟲病其影像學(xué)有各自特點(diǎn)。CE 其多表現(xiàn)為囊腫，早期囊腫癥狀不明顯，主要依靠超聲、CT 影像學(xué)檢查和包蟲病皮內(nèi)試驗(yàn)（Casoni 試驗(yàn)）確診。不同類型CE 在影像學(xué)特點(diǎn)上也有所不同，典型CE I 型在超聲上呈“雙壁征”，CT 影像學(xué)呈現(xiàn)出單個(gè)圓形或類圓形低密度的囊性病變。如果囊腫的雙層結(jié)構(gòu)表現(xiàn)不明顯，極易與單純相關(guān)器官組織囊腫混淆。本文報(bào)告病例與上述情況類似，該患兒術(shù)前未考慮甲狀腺CE，將其誤診為臨床上常見的甲狀腺囊性病變，導(dǎo)致術(shù)中錯誤地將囊腫切開使囊液外溢，術(shù)中及時(shí)給予相應(yīng)的對癥處理，雖未出現(xiàn)過敏及病灶種植播散等并發(fā)癥，但仍應(yīng)以此為戒，在處理這類囊腫時(shí)，應(yīng)將包蟲的外囊完整剝離避免破損，防止囊液外溢導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。CE II 型由于內(nèi)囊較多，在超聲中呈葡萄串珠樣；CT影像學(xué)中也表現(xiàn)出母囊中套有數(shù)個(gè)低密度的子囊，呈“蜂窩狀”“囊內(nèi)囊”的圖像。CE III 型是由于某些外界因素導(dǎo)致內(nèi)囊破裂和鈣化。⑴內(nèi)囊破裂，因內(nèi)囊與外囊分離，超聲表現(xiàn)出“套環(huán)征”。由于破裂的內(nèi)囊在囊內(nèi)漂浮，故CT 表現(xiàn)為“飄帶征”；⑵囊內(nèi)鈣化，在超聲及CT 圖像上均表現(xiàn)為囊內(nèi)單個(gè)或多個(gè)，高回聲和高密度影[38-39]。

超聲具有簡單、方便和價(jià)格低廉的特點(diǎn)，并且對包蟲病檢出有較高的敏感度和特異度，目前是包蟲病的主要篩查手段[40]?！陡伟x病影像學(xué)診斷專家共識》[33]推薦超聲作為包蟲病的首選篩查方法。CT 可進(jìn)一步明確病情，知曉囊腫與周圍組織器官的關(guān)系。通過參考影像學(xué)資料結(jié)合患者流行病學(xué)及現(xiàn)病史，不難診斷甲狀腺CE。但往往由于某些地區(qū)醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)不足或者一些單一囊腫病變。容易誤診為未其他甲狀腺囊性病變，誤導(dǎo)之后的治療。

FNAC 在鑒別甲狀腺囊型包蟲病和其他甲狀腺囊性病變起到重要的作用，但容易導(dǎo)致囊液外溢造成過敏及種植播散的風(fēng)險(xiǎn)[16]。在以上相關(guān)研究中有6 篇[14,18,20,22,24,30]病例報(bào)告術(shù)前使用FANC 協(xié)助診斷，雖均未提及過敏及頭節(jié)播散種植等并發(fā)癥發(fā)生。但此方法尚缺少相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其安全性，故暫不推薦常規(guī)使用該法進(jìn)行鑒別診斷。

綜上，對于CE，應(yīng)首選影像學(xué)檢查，并結(jié)合患者流行病學(xué)和Casoni 試驗(yàn)進(jìn)行診斷。

3.3 甲狀腺CE治療

目前治療囊型包蟲病方法主要是以手術(shù)治療為主，輔以藥物治療[41]。內(nèi)囊摘除術(shù)、外囊摘除術(shù)及切除部分侵襲組織是目前手術(shù)治療的首選方案[23,42]。在手術(shù)操作中對于內(nèi)囊切除應(yīng)嚴(yán)格掌握“三原則”，即無囊液外溢、原頭節(jié)充分滅活、術(shù)野隔離保護(hù)[43]。Yilmaz 等[16]報(bào)告1 病例術(shù)中因操作不慎導(dǎo)致囊腫破裂，囊液外溢導(dǎo)致患者術(shù)中出現(xiàn)低血壓、心動過緩、皮疹等過敏反應(yīng)，提示在對包蟲囊腫進(jìn)行剝離時(shí)應(yīng)需謹(jǐn)慎，避免囊腫破裂造成不必要的后果。而AE 臨床上較為少見，而甲狀腺泡型包蟲病更是罕見。泡型包蟲病酷似惡性腫瘤特性，在器官內(nèi)呈浸潤性生長并侵犯周圍組織器官，同時(shí)可向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根治性的切除也是治療AE 首選方案，復(fù)發(fā)性仍較高[44]。Avcu 等[26]在針對“甲狀腺囊型包蟲病合并下頜下腺囊型包蟲?。–E I 型）”病例報(bào)告中，患者拒絕手術(shù)治療，后遵循患者意愿采用PAIR 對2 個(gè)囊腫分別進(jìn)行穿刺抽吸，囊腔內(nèi)注射高滲鹽水，然后給予引流。術(shù)前1 周和術(shù)后2 周分別口服阿苯達(dá)唑（10 mg/kg·d）。在4 個(gè)月隨訪中，患者病情好轉(zhuǎn)，2 個(gè)囊腫逐漸萎縮減小。PAIR 是治療HC 一種微創(chuàng)治療技術(shù)，可有效減少并發(fā)癥發(fā)生，被WHO 是推薦為治療CE I 型囊型包蟲病首選方案，但在以往的治療經(jīng)驗(yàn)中PAIR 技術(shù)在對CE II 型，CE III 型等其他類型的囊型包蟲病治療后復(fù)發(fā)率高[45]。在對囊腫實(shí)行穿刺抽吸的操作過程中也存在囊液外滲導(dǎo)致過敏及種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。所以是否采用PAIR 治療，仍需要結(jié)合患者的實(shí)際情況制定個(gè)體化治療方案，在PAIR 治療前還需積極準(zhǔn)備搶救藥品和設(shè)備。

現(xiàn)階段治療HC 藥物主要為苯并咪唑類，常用藥物為甲苯咪唑和阿苯達(dá)唑。由于阿苯達(dá)唑臨床療效好，腸道吸收及生物利用度優(yōu)于甲苯咪唑[46]，目前阿苯達(dá)唑已經(jīng)成為臨床一線首選用藥，在術(shù)前及術(shù)后聯(lián)合阿苯達(dá)唑治療使療效更佳。但目前阿苯達(dá)唑藥物治療劑量、開始及持續(xù)時(shí)間暫無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。各國醫(yī)療中心治療方案各有不同，本研究中的相關(guān)文獻(xiàn)，對于藥物治療土耳其學(xué)者給出了較多推薦方案，對于合并有其他部位包蟲?。ㄈ绺伟x病、肺包蟲病等）的患者術(shù)前一般給予阿苯達(dá)唑400 mg/d 治療時(shí)間2～6 周[12,16]。對于無論有無合并其他部分包蟲病患者，術(shù)后2～6 個(gè)月給予阿苯達(dá)唑400 mg/d[16,19,25,29]。其中在Eken 等[30]報(bào)告中給出的治療方案：對于甲狀腺CE 術(shù)后的患者給于口服阿苯達(dá)唑（10 mg/kg·d）治療，療程以7 d 為一單位，間隔進(jìn)行治療，持續(xù)治療3 周。根據(jù)以往我院消化血管中心對包蟲病的治療經(jīng)驗(yàn)：阿苯達(dá)唑推薦治療劑量為15～20 mg/kg·d，分2 次口服，治療時(shí)間為術(shù)前≥4 h，術(shù)后≥1 個(gè)月[11,47]，通過體質(zhì)量制定出的治療方案，更有利于患者的個(gè)性化治療。

總之，甲狀腺CE 發(fā)病罕見，在臨床診治過程中對可能存在該病的患者應(yīng)仔細(xì)詢問病史應(yīng)詳細(xì)了解患者的旅居史、牲畜接觸史，積極完善相關(guān)檢查，熟悉影像學(xué)特點(diǎn)，避免誤診、漏診，采取手術(shù)聯(lián)合藥物治療方法，療效更佳。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。