馬仕昆，張媞，胡玥，姚彪，鄭燕，史建中

（江蘇省揚州市中醫(yī)院外科，江蘇 揚州 225000）

甲狀腺良性腫瘤是外科臨床常見病，其發(fā)病率逐年增高，女性發(fā)病率是男性的4 倍[1]，給患者正常生活、工作及心理造成很大影響[2]。外科手術一直是治療甲狀腺疾病的主要方法，術式包括甲狀腺部分切除、次全切除或全切術。傳統(tǒng)的開放甲狀腺手術需在頸部留下長“自殺式”手術瘢痕，不僅影響美觀，也給患者帶來沉重的心理負擔[3]。腔鏡甲狀腺手術以其“頸部無痕”的獨特優(yōu)勢被迅速廣泛應用于臨床，符合患者美容要求，易于接受[4-5]。筆者回顧性收集2018年1月—2021年1月接受手術治療的106 例甲狀腺良性腫瘤患者的臨床資料。對比接受腔鏡手術及開放手術患者的各項手術指標，觀察臨床效果,探討經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術的臨床應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2021年1月江蘇省揚州市中醫(yī)院外科收治的106 例甲狀腺良性腫瘤患者的臨床資料，其中52 例患者接受經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術（腔鏡組），54 例接受傳統(tǒng)開放手術（開放組）。

納入標準：⑴術中、術后病理確診為甲狀腺良性腫瘤；⑵腫瘤直徑在2～5 cm；⑶術前檢查未見頸部異常腫大淋巴結；⑷患者甲狀腺功能均正常。排除標準：⑴術前確診為甲狀腺惡性病變；⑵胸骨后甲狀腺腫；⑶既往有頭頸部手術史或其他有創(chuàng)治療史；⑷青少年、妊娠期及哺乳期女性；⑸患者無美容要求。本研究已通過江蘇省揚州市中醫(yī)院倫理委員會審批（倫理批件號：180035）。

1.2 方法

1.2.1 腔鏡組 氣管插管全身麻醉，患者取兩腿分開“大”字形仰臥位，頸部過伸，術者位于兩腿之間操作，扶鏡手位于患者右側，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)腫塊位置，選擇乳溝間偏左或偏右1 cm處縱向切開1 cm 切口，達深筋膜層，向胸骨上窩方向注入20～30 mL 左右膨脹液，使用剝離棒鈍性分離胸前間隙構建第一個操作空間；放置Trocar，維持壓力6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），進鏡觀察，取左側乳暈邊緣10～11 點、右側乳暈邊緣1～2 點位置弧形切口，放置12 mm、5 mm Trocar，直視下與胸骨前Trocar 會師，置入超聲刀或電鉤及分離鉗，在術前體表定位引導下沿深筋膜層次向胸骨上窩方向游離達兩側鎖骨頭，建立手術空間；繼續(xù)向上方及兩側游離，顯露胸鎖乳突肌內側緣，上緣達甲狀軟骨平面，沿頸白線切開，顯露甲狀腺峽部，向兩側分離頸前肌群，甲狀腺拉鉤或肌肉縫合數(shù)針向兩側牽拉頸前肌群，顯露雙側甲狀腺并探查；根據(jù)腫塊部位、大小及術中具體情況，行甲狀腺腺瘤摘除、甲狀腺部分切除、次全切除、甲狀腺全切等術式。全程顯露喉返神經(jīng)并妥善保護，背側包膜內切除甲狀腺組織保護甲狀旁腺，常規(guī)術中冷凍檢查，根據(jù)冷凍結果決定下一步處理方式。創(chuàng)面止血后，縫合頸白線，放置負壓引流管1 根，自右側乳暈切口引出，余切口可吸收線皮內縫合，胸部及頸部加壓包扎（圖1）。

圖1 腔鏡胸乳入路甲狀腺手術 A：術前定位；B：術中切除腺瘤；C：術后引流

1.2.2 開放組 氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，頸部過伸。在患者胸骨柄上方的2 橫指位置，做一5 cm 的弧形切口，切開皮膚以及皮下組織，游離皮瓣，打開頸白線及頸前肌群，顯露峽部及雙側甲狀腺，根據(jù)術中探查結果及腫瘤大小、數(shù)量、位置，行甲狀腺腺瘤摘除、甲狀腺部分切除、次全切除、甲狀腺全切等術式。全程顯露喉返神經(jīng)并妥善保護，背側包膜內切除甲狀腺組織保護甲狀旁腺，常規(guī)術中冷凍檢查，根據(jù)冷凍結果決定下一步處理方式。創(chuàng)面止血后，放置負壓引流管1 根，逐層縫合，切口加壓包扎。

1.3 觀察指標及判定標準

比較兩組患者各項手術指標（手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、切口滿意度、疼痛）、并發(fā)癥發(fā)生情況。術后并發(fā)癥包括：頸部麻木、聲音嘶啞、低鈣血癥、切口感染、皮下積液等。術后疼痛情況評估采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），分值越低則表示疼痛反應越輕微。采用美容效果評分（numerial score system，NSS）評價患者對手術切口美容效果滿意度，分值越高表示患者對美容效果越滿意。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 患者基線資料

腔鏡組共52 例，男11 例，女41 例；年齡25～68 歲，平均年齡（40.22±6.75）歲；病程1～5年，平均病程（2.7±1.9）年。單側甲狀腺腫物43 例，雙側甲狀腺腫物9 例；病理分型：甲狀腺腺瘤25 例，甲狀腺囊腫8 例，結節(jié)性甲狀腺腫19 例；平均瘤體直徑（3.44±1.25）cm。開放組共54 例，男14 例，女40 例；年齡27～65 歲，平均年齡（42.13±5.96） 歲；病程1～7年，平均病程（2.5±1.1）年；單側甲狀腺腫物39 例，雙側甲狀腺腫物15 例；病理分型：甲狀腺腺瘤21 例，甲狀腺囊腫15 例，結節(jié)性甲狀腺腫18 例；平均瘤體直徑（3.81±1.16）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者手術指標比較

腔鏡組手術時間長于開放組，術中出血量、術后引流量、住院時間均少于開放組，術后VAS評分低于開放組，NSS 評分高于開放組，兩組間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術指標比較（± s）

表2 兩組患者手術指標比較（± s）

資料手術時間（min）術中出血量（mL）術后引流量（mL）VAS評分（分）NSS評分（分）術后住院時間（d）t P 腔鏡組（n=52）115.3±22.7 22.3±6.4 25.6±6.5 1.77±0.34 9.33±1.40 4.52±0.31開放組（n=54）87.5±26.4 45.2±7.1 49.5±12.7 4.52±0.55 3.41±1.24 7.81±0.86 5.61 8.37 9.44 12.67 7.71 6.55 0.037 0.009 0.011 0.024 0.033 0.027

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

腔鏡組總并發(fā)癥發(fā)生率（6.2%）低于開放組（18.4%）， 組間差異有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討 論

1997年Hüscher 等[6]報道了首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術，2002年我國學者仇明教授[7]首先在國內報道了腔鏡甲狀腺腺瘤摘除術。腔鏡技術的發(fā)展對于甲狀腺外科具有里程碑式的意義，經(jīng)過近20年的臨床應用，已成為一種成熟的外科技術[8]。根據(jù)手術入路的不同大致分為鎖骨下入路、腋窩入路、胸-乳暈入路及經(jīng)口腔前庭入路[9-10]。其中以胸乳入路手術應用最為廣泛，該入路除手術切口隱蔽外，術中還可同時探查處理雙側病變，甚至淋巴結清掃[11-12]。相較于傳統(tǒng)切除手術，經(jīng)胸乳入路腔鏡手術的術中出血量、住院時間、術后引流量、并發(fā)癥發(fā)生率、切口美觀度、疼痛評分均更有優(yōu)勢[13-14]，這也和本研究的結果相符。但本研究中腔鏡組手術時間明顯長于開放組，考慮主要是開展該術式初期學習曲線較長，建腔、分離皮瓣、術中止血、辨認保護神經(jīng)等耗時較長[15]，隨著開展例數(shù)的增多，腔鏡組手術的時間有望明顯縮短。

經(jīng)胸乳入路腔鏡手術優(yōu)勢明顯，但手術難度大、手術空間小、腔鏡技術要求高，如何在保證手術安全的前提下，既滿足患者的美容需求，又不增加術中術后并發(fā)癥，顯得尤為重要[16]。筆者團隊在臨床開展應用該術式的過程中，體會如下：⑴嚴格把握手術適應證。開展初期存在術者手術經(jīng)驗少、手術時間長的現(xiàn)象，腫塊大小、血運情況及術者的熟練程度均對手術能否順利進行影響很大。有學者[17]認為，<7 cm 的甲狀腺良性腫瘤行腔鏡手術是安全、可行的，腫瘤直徑太大，操作空間狹小，容易出現(xiàn)并發(fā)癥及難以控制的出血，增加副損傷，本研究中入組患者腫瘤直徑均≤5 cm，隨著術者操作技術的提高及經(jīng)驗的積累，后期手術適應證中患者腫瘤直徑的適宜范圍可能放寬。⑵是否在正確的手術層面操作對手術安全性的影響至關重要[18-19]。甲狀腺手術的操作層次應該在胸大肌筋膜前緣、淺深筋膜之間進行，該解剖平面上方富含血管、淋巴管、脂肪組織，下方是肌層，在此間隙游離建腔安全可行。采用推鏡法直視下建立觀察孔，其余操作孔采用會師法，在鎖骨下窩下緣匯聚成一點。皮瓣游離范圍遵循最小化原則，太靠上方游離層次過淺，容易燙傷皮膚，太靠下方游離層次過深，容易損傷肌層出血。⑶妥善保護神經(jīng)及甲狀旁腺。喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的顯露和保護是腔鏡甲狀腺手術的難點和關鍵點。據(jù)統(tǒng)計甲狀腺手術后暫時性喉返神經(jīng)受損的發(fā)生率為2%～35%，暫時性甲狀腺功能減退的發(fā)生率為35%～49%[20]。暫時性損傷多為術中牽拉、鉗夾和熱損傷、血腫或瘢痕壓迫引起，永久性損傷則是喉返神經(jīng)被切割、離斷、結扎、縫扎、燒灼等原因導致。最容易損傷的部位在喉返神經(jīng)近甲狀腺下動脈處和喉返神經(jīng)入喉處，另外由于腫塊體積大，操作空間狹小，也容易損傷喉返神經(jīng)，有學者[21]認為術中積極顯露喉返神經(jīng)可以顯著降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率，提高手術安全性，但部分顯露還是全程顯露目前尚存爭議。筆者常根據(jù)術中實際情況而定，如果腫塊較大位置靠后，則全程顯露，如果行部分切除，層次清楚，則部分顯露，如果腫塊較小，則不一定顯露。在顯露喉返神經(jīng)時，需精細游離，超聲刀功能刀頭不宜靠近喉返神經(jīng)的解剖位置，安全距離應>3 mm，不做大塊集束離斷[22]。緊貼甲狀腺被膜，在真假被膜之間進行分離，尤其在分離甲狀腺下極處，應注意避開喉返神經(jīng)。甲狀旁腺常位于甲狀腺外科被膜內，與甲狀腺之間存在一個疏松的筋膜間隙。腹腔鏡具有視野放大、畫面清晰的特點，能更好地識別甲狀旁腺。術中將甲狀腺葉下極背側向頭側翻起時，仔細識別甲狀旁腺，盡可能將之完整保留在甲狀腺外科被膜上[23]。⑷正確對待中轉開放：中轉開放手術的主要原因有術中出現(xiàn)難以控制的出血；腫塊巨大操作不便；術中病理檢查為甲狀腺癌而需要行頸側區(qū)淋巴結清掃。中轉開放不是手術的失敗，要摒棄為做“腔鏡”而“腔鏡”的觀念，采取個體化的方案，對每位患者進行全面評估[24]。本研究中腔鏡組無1 例中轉手術，可能與嚴格把握手術適應證有關。

頸部無痕的腔鏡甲狀腺手術是技術和理念的革新，改變了傳統(tǒng)甲狀腺外科的治療現(xiàn)狀，凸顯了美容及創(chuàng)傷小的優(yōu)勢。在保證治療效果的同時，體現(xiàn)了醫(yī)學“以人為本”的原則，成為甲狀腺良性疾病的首選治療方法，值得臨床推廣應用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。