陳怡如，雷亞麗，鄒聯(lián)洪，武亞琴，肖湘鈺琴，張超杰

（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院1.乳甲外科2.病理科3.急危重癥代謝組學(xué)湖南省重點實驗室，湖南 長沙 410005）

在過去的幾十年里，兒童及青少年甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，10 歲以后甲狀腺癌的發(fā)病率隨著年齡增長而增加，從5～9歲的0.43%增加為10～14歲3.5%，進而于15～19歲增加為15.6%[1]。2013年，據(jù)楊雷等[2]統(tǒng)計，中國兒童及青少年甲狀腺癌的發(fā)病率約6.53/10 萬，病死率約0.17/10 萬[3]。近年來，兒童及青少年甲狀腺癌的發(fā)病率每年增加約1.0%[4]，已逐漸引起醫(yī)學(xué)界廣泛重視。研究[5-6]表明，兒童及青少年甲狀腺癌具有獨特的生物學(xué)特點，其臨床病理特征及預(yù)后與成人有所不同，其侵襲性更高，初次發(fā)現(xiàn)時惡性程度較高，但生存期較長。關(guān)于兒童及青少年年齡的界定，一直存在爭議。2015年美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Association， ATA） 發(fā)表的《兒童甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌治療指南》中將兒童及青少年年齡劃分至18 歲以下，但有學(xué)者[7-8]將年齡界定為≤20 歲，甚至22 歲以下[9]。Alzahrani 等[10]研究證明分化型甲狀腺癌（differential thyroid cancer，DTC）的甲狀腺外轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移率，以及持續(xù)/復(fù)發(fā)DTC 的風(fēng)險在≤20 歲的患者中更高。本研究納入20 歲及以下者作為研究對象，通過回顧性分析22 例兒童及青少年甲狀腺癌患者臨床病理參數(shù)、治療情況及預(yù)后情況，并與成年甲狀腺癌患者資料進行比較，旨在探討分析兒童及青少年甲狀腺癌的臨床病理特點及與預(yù)后的關(guān)系，以進一步指導(dǎo)臨床工作與研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院2014年9月—2021年6月收治的因甲狀腺疾病行手術(shù)治療的兒童及青少年甲狀腺癌患者的臨床資料、病理資料、隨訪資料，包括年齡、性別、發(fā)病年齡、術(shù)前超聲檢查結(jié)果、CT 檢查結(jié)果、手術(shù)方式、術(shù)后病理結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥、131I 治療情況等。這期間共收治患者4 817 例，其中≤20 歲者68 例，其中病理確診為甲狀腺癌的24 例。另外，隨機抽取同期22 例成人甲狀腺癌患者作為對照組，比較兩組臨床特點及預(yù)后的異同，探索兒童及青少年甲狀腺癌患者的臨床病理特點與預(yù)后情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴兒童及青少年甲狀腺癌患者年齡≤20 歲，成人甲狀腺癌患者>20 歲；⑵行手術(shù)治療；⑶術(shù)后病理結(jié)果為甲狀腺癌；⑷首次診斷為甲狀腺癌；⑸具有完整的臨床及病理資料；⑹有完整的隨訪結(jié)果；⑺充分知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴缺乏完整的臨床及病理資料；⑵患者失訪。本研究方案經(jīng)過湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院（湖南省人民醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（審批號202199）。

1.2 隨訪

通過電話、微信、門診等多種方式進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括術(shù)后是否存在不適癥狀（如手足、口周麻木或抽搐，聲音嘶啞，飲水嗆咳等）及轉(zhuǎn)歸，術(shù)后是否行進一步治療，是否規(guī)律復(fù)查，有無異常指標(biāo)[如促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone， TSH） 刺激后甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）水平明顯增高（>10 ng/mL）等]或復(fù)發(fā)征象（如影像學(xué)和/或細(xì)胞組織病理學(xué)提示頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移等） 等。24 例兒童及青少年甲狀腺癌患者中，22 例獲得全程隨訪，2 例失訪，隨訪率為91.67% （22/24）。隨訪至2021年7月30日，隨訪時間3～72 個月，平均隨訪時間為23.32 個月。納入研究的22 例成人甲狀腺癌患者，隨訪至2022年4月15日，隨訪時間14.5～86 個月，平均隨訪時間為25.34 個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比） [n（%）]表示，采用χ2檢驗。兒童及青少年甲狀腺癌危險因素采用單因素分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兒童及青少年甲狀腺疾病的分類

在68 例因甲狀腺疾病行手術(shù)治療的兒童及青少年患者中，病理確診為甲狀腺癌者24 例，占35.29%（24/68）；確診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者28 例，占41.18% （28/68）；確診為甲狀腺腺瘤者11 例，占16.18%（11/68）；確診為彌漫性毒性甲狀腺腫者2 例，占2.94%（2/68）；確診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺腺瘤者1 例，占1.47%（1/68）；確診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并橋本氏甲狀腺炎者1 例，占1.47%（1/68）；確診為急性化膿性甲狀腺炎者1 例，占1.47%（1/68），其中甲狀腺癌占比較高（表1）。

表1 68例兒童及青少年甲狀腺疾病的分類[n（%）]Table 1 Classification of thyroid disorders in the 68 children and adolescents[n(%)]

2.2 兒童及青少年甲狀腺臨床病理特征

2.2.1 首診臨床特點 22 例隨訪資料完整的兒童及青少年甲狀腺癌患者中，年齡3～20 歲，平均（16.73±4.52）歲；女性∶男性為6.33∶1；病程10 d至5年，平均為9.5 個月；主要因觸及頸部無痛性腫塊（最小者觸及約1.0 cm×0.5 cm，最大者觸及約5.0 cm×4.0 cm）就診，占77.27%（17/22）；1 例患者于兒童時期，首診甲狀腺癌前曾行化療、放療，余21 例既往無明確輻射暴露史。

2.2.2 術(shù)前評估 22 例兒童及青少年患者均于術(shù)前行常規(guī)甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲檢查，均提示甲狀腺占位性病變或伴有頸部淋巴結(jié)腫大，且根據(jù)甲狀腺超聲影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and date system，TI-RADS）分級，TI-RADS 4 類及以上結(jié)節(jié)占比高，達86.36%（19/22），其中9 例行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）。19 例患者行術(shù)前CT 檢查，其中提示可疑異常淋巴結(jié)者占42.11%（8/19），出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移者1 例（4.55%）（表2）。1 例3 歲患兒無意中發(fā)現(xiàn)頸部增粗1年，甲狀腺右側(cè)葉可捫及一腫塊，大小約1.5 cm×1.5 cm，2 個月內(nèi)腫塊快速增大，CT 評估見氣管壓迫（圖1A）。21 例甲狀腺乳頭狀癌（papillary carcinoma of thyroid，PTC）患者，甲狀腺功能及甲狀腺球蛋白檢測均正常，1 例甲狀腺髓樣癌（medullary carcinoma of thyroid，MTC） 患者，術(shù)前降鈣素（calcitonin，Ctn）>2 000 pg/mL，癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA） >60 ng/mL。1 例甲亢患者口服丙基硫氧嘧啶片治療1年余，術(shù)前甲狀腺功能檢查正常并穩(wěn)定。1 例CT 示存在肺轉(zhuǎn)移（圖1B）。

圖1 典型病例CT圖片 A：腫瘤壓迫氣管；B：雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤Figure 1 CT images of typical cases A:Tracheal compression by the tumor;B:Multiple bilateral lung metastases

表2 術(shù)前評估情況[n（%）]Table 2 Preoperative evaluation[n(%)]

2.2.3 治療過程 22 例兒童及青少年患者均行手術(shù)治療，術(shù)后所有標(biāo)本常規(guī)送病理檢查。1 例3 歲患兒術(shù)前評估雙側(cè)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，術(shù)中探查包膜完整，未發(fā)現(xiàn)明顯腫大淋巴結(jié)，考慮術(shù)后甲狀旁腺相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險可能性大，故行甲狀腺雙側(cè)葉全切，未行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。4 例患者因病變范圍大，擔(dān)心患者難以耐受手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增高等情況，取得患者及其家屬同意后，4 例行二期對側(cè)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。3 例因患者初次甲狀腺癌手術(shù)要求暫時保留部分甲狀腺組織，術(shù)后根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，建議其限期行二期手術(shù)治療，其中1 例于初次術(shù)后行二期殘余甲狀腺組織切除，余2 例患者暫不考慮二期手術(shù)治療。1 例雙側(cè)MTC 患者初次行甲狀腺雙側(cè)葉全切+雙側(cè)中央?yún)^(qū)+左側(cè)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后，術(shù)后復(fù)查Ctn 460.5 pg/mL，CEA 29.79 ng/mL，建議其3 個月后行二期手術(shù)，患者考慮定期復(fù)查，暫不行二期手術(shù)治療（表3）。21 例PTC 患者術(shù)后均口服左旋甲狀腺素片，10 例在術(shù)后行131I 治療。

表3 22例兒童及青少年甲狀腺癌的手術(shù)方式Table 3 Surgical procedure of the 22 pediatric and adolescent patients with thyroid cancer

2.2.4 術(shù)后病理22例患者中， PTC 18 例（81.82%）、甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC） 3 例（13.64%）、MTC 1 例（4.54%）。癌灶位于單側(cè)葉16 例（72.73%）、雙側(cè)6 例（27.27%）；單灶16 例（72.73%）、多灶6 例（27.27%）；被膜侵犯14 例（63.64%）；單側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6 例（27.27%）、雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11 例（50.00%）。

2.2.5 并發(fā)癥及預(yù)后 術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)喉返神經(jīng)損傷者3 例，聲音嘶啞癥狀均于術(shù)后4 個月內(nèi)逐漸恢復(fù)；術(shù)后喉頭水腫者1 例，在術(shù)后即刻送入重癥監(jiān)護室密切監(jiān)測，后順利拔除氣管插管，術(shù)后恢復(fù)良好；術(shù)后甲狀旁腺功能低下者2 例，1 例患者需要長期口服鈣制劑緩解癥狀，1 例患者經(jīng)過1～2 周口服鈣劑后，癥狀逐漸消失；1 例患者行甲狀腺癌左側(cè)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)乳糜漏，最大量1 400 mL/d，術(shù)后第4 天予以手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)管破口，予以縫扎，即日終止乳糜漏（表4）（圖2）。1 例雙側(cè)葉MTC 患者于術(shù)后3年余復(fù)查發(fā)現(xiàn)Ctn 2 000 pg/mL（正常值<10 pg/mL）、CEA 155.91 ng/mL（正常值<5 ng/mL），頸部超聲、CT 示異常淋巴結(jié)（圖3），提示其MTC 復(fù)發(fā)，再次行雙側(cè)頸部淋巴結(jié)擴大清掃術(shù)?；颊叨涡g(shù)后，Ctn 622.7 pg/mL，CEA 80.14 ng/mL，術(shù)后2 個月于門診復(fù)查示Ctn：1 253 pg/mL，CEA：32.95 ng/mL，醫(yī)師判斷單純手術(shù)治療已無法使該患者疾病達到生化治愈標(biāo)準(zhǔn)，且難以延緩疾病的進展，于是對該患者始行安羅替尼靶向治療，患者于接受靶向治療3 周后復(fù)查，示Ctn 453.3 pg/mL，CEA 22.18 ng/mL。余在訪患者均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移征象（圖4）。

表4 22例兒童及青少年甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)癥情況[n（%）]Table 4 Postoperative complications of the 22 pediatric and adolescent patients with thyroid cancer[n(%)]

圖2 術(shù)后乳糜漏手術(shù)探查及處理Figure 2 Surgical exploration and management of postoperative chylous leakage

圖3 MTC患者影像學(xué)資料 A：CT示左側(cè)頸部異常淋巴結(jié)（橫斷面）；B：CT示左側(cè)頸部異常淋巴結(jié)（冠狀面）；C：超聲示左側(cè)頸部異常淋巴結(jié)Figure 3 Imaging data of the MTC patient A:CT showing abnormal lymph nodes in the left neck (cross section); B: CT showing abnormal lymph nodes on the left side of the neck(coronal plane);C:Ultrasound showing abnormal lymph nodes on the left side of the neck

圖4 MTC患者Ctn變化趨勢（2017年7月行第1次甲狀腺癌根治術(shù)；2021年1月因甲狀腺癌復(fù)發(fā)行再次雙側(cè)頸部淋巴結(jié)擴大清掃術(shù)；2021年3月始行安羅替尼靶向治療）Figure 4 The trend of change in Ctn of the MTC patient (undergoing first radical operation for thyroid cancer in July 2017;undergoing expanded bilateral cervical lymph node dissection due to recurrence of thyroid cancer in January 2021;undergoing targeted therapy with Anlotinib in March 2021)

2.3 兒童及青少年甲狀腺癌與成人甲狀腺癌的臨床病理特征比較

本組兒童及青少年甲狀腺癌患者的性別分布與成人基本一致，女性發(fā)病多于男性。兒童及青少年甲狀腺癌患者因觸及頸部無痛性腫物就診的比例明顯高于成人（77.27%vs.18.18%，P<0.001），成人組甲狀腺癌多因例行健康體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)就診（81.82%，18/22）。兒童及青少年甲狀腺癌及成人甲狀腺癌病理診斷均以PTC 居多（95.45%vs.100.00%），然而，兒童及青少年甲狀腺癌診斷時PTMC 的比例明顯低于成人甲狀腺癌患者（13.36%vs.50.00%，P<0.05），腫瘤體積較成人更大。此外，兒童及青少年組雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例高于成人組（50.00%vs.9.09%，P<0.05）（表5）。

表5 兒童及青少年甲狀腺癌與成人甲狀腺癌的臨床病理特征[n（%）]Table 5 Comparison of the clinicopathologic characteristics of pediatric and adolescent thyroid cancer patients and adult thyroid cancer patients[n（%）]

3 討 論

青少年及甲狀腺癌患者在青春期出現(xiàn)性別差異，女性∶男性（5∶1）[11]。本研究中，女性∶男性為6.33∶1，這與既往的研究[11]基本相符。且有研究[12]表明，在兒童及青少年甲狀腺癌中，≤12 歲組與>12 歲組比較，前者生存率更低，且有更強的侵襲性和轉(zhuǎn)移性。

成人乳頭狀甲狀腺癌的發(fā)病率較高[13]，而與成人相比，兒童及青少年P(guān)TC 在甲狀腺癌中的比例更高，兒童甲狀腺濾泡癌并不常見，兒童MTC及未分化癌更為罕見[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，兒童及青少年組PTC 占95.45%，MTC 占4.55%，成人組PTC占100.00%，這與既往研究[13-14]有差異，可能由于本研究樣本量少、病理類型較為單一，尚需更大的樣本量以減小隨機誤差，進一步分析。

雖然兒童及青少年甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率較低，約占2%[15]，但其惡性風(fēng)險卻不低，占9%～50%[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，需行手術(shù)治療的兒童及青少年甲狀腺疾病患者中，甲狀腺癌患者占比高達35.29%，而PTMC 患者的比例明顯低于成人組（13.36%vs.50%）。兒童及青少年甲狀腺癌患者因觸及頸部無痛性腫物就診的比例明顯高于成人（77.27%vs.18.18%），分析其原因可能在于，現(xiàn)在越來越多的成年人注重在醫(yī)院進行健康體檢，許多甲狀腺癌得以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療[17]。而兒童及青少年主要進行校園體檢，極少借助影像學(xué)、實驗室檢查等輔助檢查，較小、較深的甲狀腺結(jié)節(jié)難以經(jīng)體表觸及，一般在出現(xiàn)較明顯的體征或癥狀后才到醫(yī)院就診。因此，應(yīng)在兒童及青少年的校園體檢中更加重視頸部體查。

有研究[18]證實，青少年DTC 更易擴散，兒童及青少年較成人有更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率（40%～90%vs.20%～50%）。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然兒童及青少年組與成年人組均存在較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（77.27%vs.68.18%），但是兒童及青少年組的雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例明顯高于成人組（50.00%vs.9.09%）。兒童及青少年甲狀腺癌預(yù)后較好，總體存活率高，盡管其較容易轉(zhuǎn)移，但多數(shù)為分化型，較少發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，且對放射碘治療敏感[19]。我院22 例在訪兒童及青少年患者現(xiàn)均生存，肺轉(zhuǎn)移占4.55%，均未發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移征象，131I 治療者占45.45%。雖本研究提示兒童及青少年組與成人組遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生率無明顯差異，但本研究隨訪時間尚短，需增加隨訪時間，繼續(xù)觀察遠期預(yù)后情況。

目前已知甲狀腺癌可能的危險因素包括碘缺乏，既往輻射暴露史，甲狀腺疾病家族史和一些遺傳綜合征。迄今為止，暴露于電離輻射是唯一確定的發(fā)生DTC 的風(fēng)險因素，尤其是當(dāng)暴露發(fā)生在兒童時期[20-21]。本研究中有1 例患者在9 歲時因小腦髓母細(xì)胞瘤行手術(shù)及化療及放療，8年后于我院行左側(cè)葉甲狀乳頭狀癌根治術(shù)。

存在甲狀腺腫瘤患病風(fēng)險較高的患兒應(yīng)當(dāng)每年進行體檢。當(dāng)檢測到甲狀腺結(jié)節(jié)時，應(yīng)檢測血清TSH、游離甲狀腺素（free thyroid hormone，F(xiàn)T4）和/或血清總甲狀腺素（thyroid hormone，T4）并做頸部超聲檢查；應(yīng)評估Ctn 水平以篩查MTC；如果TSH 被抑制，放射性核素掃描可能識別出功能亢進的結(jié)節(jié)[18,22]。必須結(jié)合超聲特征和臨床背景來鑒別是否需要采用FNAC[17]。ATA 指南[11]推薦兒童甲狀腺結(jié)節(jié)評估采用與成人一致的Bethesda 細(xì)胞病理學(xué)報告系統(tǒng)，對于FNAC 結(jié)果為意義不明確的細(xì)胞非典型性病變或濾泡性病變，濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤，可疑惡性和惡性，一般均首選手術(shù)[23-24]。對于未分化癌者，其治療仍是世界需要攻克的難題，目前各腫瘤治療中心均在探索以局部治療（手術(shù)、放療）聯(lián)合藥物治療（化療、靶向治療等其他生物治療）的綜合治療策略[25]。

目前兒童及青少年DTC、MTC 的治療方法以手術(shù)治療為主，前者輔以內(nèi)分泌治療和或131I 治療等。筆者單位術(shù)前對患者的頸部進行全面仔細(xì)的超聲檢查，當(dāng)需要進一步描述潛在的頸部疾病及進展時，考慮使用增強CT 或磁共振成像（MRI），以優(yōu)化手術(shù)方案[26]。本研究22 例兒童及青少年甲狀腺癌患者中，3 例行患側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)，1 例行患側(cè)甲狀腺腺葉切除+對側(cè)腺葉次全切除術(shù)，2 例行患側(cè)甲狀腺腺葉切除+對側(cè)腺葉近全切除術(shù)，余均行甲狀腺全切術(shù)。有研究[27]稱接受腺葉切除術(shù)的患者比接受甲狀腺次全切除或全切除術(shù)的患者更容易復(fù)發(fā)，證實更廣泛的手術(shù)切除范圍與較低的復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān)。大部分兒童及青少年P(guān)TC 患者，甲狀腺全切術(shù)是手術(shù)治療的首選，對單側(cè)微小且局限的腫瘤，可選擇甲狀腺近全切術(shù)[11]。

22 例患者中，21 例行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，13 例患者行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃，1 例未行淋巴結(jié)清掃。初次淋巴結(jié)處理不徹底是甲狀腺癌淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的危險因素，如術(shù)前FNAC 結(jié)果為惡性，或臨床發(fā)現(xiàn)甲狀腺外侵犯或局部轉(zhuǎn)移，推薦行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（central neck dissection，CND）；單病灶者行同側(cè)CND，再根據(jù)術(shù)中情況選擇性對側(cè)CND；除非細(xì)胞學(xué)已證實存在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，否則一般不推薦常規(guī)行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃[11]。

本研究中術(shù)后行131I 治療的10 例患者均為甲狀腺全切患者。術(shù)后131I 治療的目的是清除殘留的甲狀腺組織，提高用血清Tg 作為DTC 復(fù)發(fā)生物標(biāo)志物的敏感度，以及降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險。人們普遍認(rèn)為，大多數(shù)兒童和成人都應(yīng)接受131I 治療殘留在甲狀腺床和局部淋巴結(jié)中的癌癥微灶[18]以減少疾病復(fù)發(fā)。但131I 治療對兒童及青少年可能存在短期和長期的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。短期的不良反應(yīng)主要是損傷一些能攝取碘的組織，導(dǎo)致唾液腺炎、口干癥、齲齒等；長期不良反應(yīng)有損傷性腺、抑制骨髓造血系統(tǒng)、誘發(fā)繼發(fā)性腫瘤等[28]。至于131I 使用劑量，經(jīng)驗性劑量法更簡單，應(yīng)用更廣泛，但是也可能導(dǎo)致患者治療過度或治療不足。因此，對于首次接受131I 治療的低齡兒童、骨髓儲備有限的患兒及肺轉(zhuǎn)移患者應(yīng)謹(jǐn)慎考慮經(jīng)驗性劑量法[11,29]。

行甲狀腺癌根治術(shù)的患者，術(shù)后均需終身服用左旋甲狀腺素鈉片。對于非分化型甲狀腺癌患者，左旋甲狀腺素鈉片主要起到補充生理需要的作用。對于DTC 患者，服用左旋甲狀腺素鈉片不僅可維持生理需要，還可抑制TSH，降低復(fù)發(fā)率[30]。但TSH 抑制存在生長加速、骨齡提前、青春期早發(fā)等潛在風(fēng)險[11,31]，并且，與成年人相比，兒童通常需要相當(dāng)高的左旋甲狀腺素劑量才能完全抑制TSH[18,32]。因此，目前關(guān)于兒童及青少年分化型甲狀腺癌術(shù)后行TSH 的最佳抑制程度存在著爭議。

在極少數(shù)情況下，患有甲狀腺癌的兒童及青少年可能會出現(xiàn)進行性惡化的癥狀和/或發(fā)展為危及生命的疾病。而這些疾病不適合進一步的手術(shù)或131I 治療，此時應(yīng)考慮全身治療，臨床試驗是首選[11]，如分子靶向療法[33]。本研究中，1 例雙側(cè)髓樣癌手術(shù)治療后復(fù)發(fā)患者現(xiàn)行安羅替尼靶向藥物治療，該患者始行靶向藥物治療后，隨訪4 個月內(nèi)，復(fù)查結(jié)果均示Ctn<500 pg/mL。

患有DTC 的兒童術(shù)后定期評估內(nèi)容有Tg 及抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroglobulin antibodies，TgAb）、 頸部超聲檢查及131I 診斷全身顯像（diagnostic whole body scan，DxWBS）等[34]。Tg 水平是DTC 隨訪評估的主要內(nèi)容，檢測Tg 必須同時檢測TgAb。初次手術(shù)6 個月后須行頸部彩超，并推薦于確診甲狀腺癌后6～12 個月進行DxWBS，尤其是胸部X 線片或CT 掃描不明顯的肺轉(zhuǎn)移瘤者[11]。患有MTC 的患者術(shù)后定期評估內(nèi)容包括Ctn、CEA、甲狀腺功能、頸部超聲等。

綜上，甲狀腺癌在兒童及青少年甲狀腺疾病中占比較高，且甲狀腺癌診斷時腫瘤體積往往較成人更大，PTMC 的發(fā)生率更低，且更易出現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是經(jīng)過手術(shù)等規(guī)范化治療后，整體預(yù)后較好。因此，對于兒童及青少年甲狀腺癌患者，建議利用手術(shù)治療徹底切除癌灶降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，DTC 患者術(shù)后輔以內(nèi)分泌和或131I 等治療，MTC 患者應(yīng)重視影像學(xué)及血清學(xué)復(fù)查。同時應(yīng)做好長期甚至終身跟蹤隨訪，更有利于深入地了解兒童及青少年甲狀腺癌的進展、預(yù)后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。