李娟，馮玉，張棟林，劉芳，劉珍坊，周嬌，覃湘泉，劉馨然，邱夢雪，楊煥佐，杜正貴，5

（四川大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院華西醫(yī)院1.乳腺外科5.乳腺疾病研究中心，四川 成都 610041；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院乳腺外科，四川 成都 610072；3.四川省第四人民醫(yī)院普通外科，四川 成都 610016；4.四川大學(xué)華西龍泉分院普通外科，四川 成都 610100）

乳房肥大是一類常見的乳腺疾病，大多是由乳房內(nèi)的結(jié)締組織、脂肪組織和乳腺組織過度增生所致乳房體積異常增大。人體平均乳房體積大多在250～300 mL 內(nèi)，>300 mL 則診斷為生理性肥大，根據(jù)體積大小分為輕、中、重度，體積在400～600 mL 稱為輕度乳房肥大，在600～800 mL、800～1 000 mL 范圍則分別為中度、重度乳房肥大[1]，巨乳癥則指單側(cè)乳房超過1 000 mL[2-3]。乳房肥大常伴有乳房下垂，Regnault[4]根據(jù)乳頭與下皺襞的位置關(guān)系，將乳房下垂程度分為三度，I 度指乳頭位于下皺襞及下皺襞以下1 cm 之間；II 度指乳頭低于下皺襞以下1 cm，但在乳房下極之上；III 度指乳頭最低點(diǎn)位置低于乳房下極。乳房過大會導(dǎo)致青少年女性易遭到嘲笑，被他人戲弄，從而影響自尊，導(dǎo)致成年女性性生活甚至生活質(zhì)量降低，從而對女性的身心健康產(chǎn)生負(fù)面影響[5]。過大的乳房還會導(dǎo)致女性出現(xiàn)生理病理改變，如部分患者出現(xiàn)乳房下的皮疹，尤其是夏天[6]；長期過度負(fù)重會引起肩、頸和背部疼痛，姿勢扭曲；在更嚴(yán)重的情況下，胸部過重還會導(dǎo)致呼吸困難，從而使運(yùn)動變得困難[5,7]。

乳房縮小整形術(shù)（縮乳術(shù)）是目前治療乳房肥大和巨乳癥唯一有效的措施[8-10]?？s乳術(shù)手術(shù)方式多樣，但一直存在爭議，且縮乳術(shù)操作對?？漆t(yī)生也具有挑戰(zhàn)性。筆者團(tuán)隊(duì)在倒T 切口基礎(chǔ)上，創(chuàng)新提出了軸型三蒂法縮乳術(shù)，術(shù)后能使乳房形態(tài)良好，乳頭乳暈（nipple-areola complex，NAC）及皮瓣缺血壞死風(fēng)險降低。前期筆者團(tuán)隊(duì)[11]報(bào)道了軸型三蒂法乳房縮乳上提術(shù)在乳腺癌伴生理性乳房肥大和/或中重度乳房下垂患者中的應(yīng)用效果，證實(shí)在輕度到重度乳房肥大的乳腺癌患者中，運(yùn)用此方法聯(lián)合保乳術(shù)可獲得較好的效果。單純生理性乳房肥大及巨乳癥患者的乳房體積明顯大于前述研究中乳腺癌保乳患者，本研究進(jìn)一步分析此手術(shù)方式在單純生理性乳房肥大及巨乳癥患者中的應(yīng)用效果，且隨訪時間更長，樣本量更大，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月─2021年3月四川大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院華西醫(yī)院乳腺外科、四川省第四人民醫(yī)院、四川大學(xué)華西龍泉分院收治的28 例生理性中重度乳房肥大及巨乳癥患者的臨床資料（共53 個乳房）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡≥18 歲的成年女性；⑵生理性中重度乳房肥大患者；⑶巨乳癥患者；⑷患者一般情況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴輕度乳房肥大患者；⑵腫瘤縮小乳房整形術(shù)患者。所有患者均完善了術(shù)前評估，醫(yī)生術(shù)前與患者溝通期望的乳房大小，詳細(xì)告知手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)及相應(yīng)并發(fā)癥和美學(xué)結(jié)果，并簽署了手術(shù)知情同意書。本研究通過四川大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院華西醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[倫理批復(fù)號：2021年 審（540） 號]，并 在clinicaltrials.gov 注 冊（注冊號：ChiCTR2100046596）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)計(jì) 所有患者均采用倒T 切口軸型三蒂法縮乳術(shù)。術(shù)前患者取站立位，對胸骨上切跡、乳房下皺襞、胸骨中線，連接鎖骨中點(diǎn)與乳房下皺襞中點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，以鎖骨中線為乳房中線，在乳房中線上畫出新乳頭的位置，冷永成等[12]認(rèn)為正常人乳頭到鎖骨切跡間的距離為1/10 身高（cm） +2（cm），對于乳房肥大伴重度下垂的患者，使胸骨上切跡與新乳頭的距離等于1/10 身高（cm） +2（cm）+2（cm），以免新乳頭的位置過高；以長徑5.5 cm，短徑4.5 cm 畫橢圓，自橢圓4 點(diǎn)和8 點(diǎn)位置向內(nèi)下、外下畫2 條6～8 cm 線段，再將乳房往內(nèi)、往外托起并移動乳房，分別使線段終點(diǎn)各自落在乳房中線上；線段遠(yuǎn)端再逐漸向乳房下皺襞延伸為內(nèi)、外側(cè)橫臂；以原乳頭為中心，畫直徑為4 cm 的圓形切口，用于縮小乳暈；對乳房及標(biāo)記線進(jìn)行拍照，以初步確認(rèn)縮乳術(shù)后雙側(cè)乳房的大小及對稱性[11]（圖1）。

1.2.2 手術(shù)操作 患者取平臥位，雙上肢外展90°；全身麻醉滿意后，進(jìn)行消毒鋪巾，沿劃線位置通過倒T 形切口切開表皮，再去除乳暈外切口區(qū)域內(nèi)的表皮，保留真皮（圖2A），進(jìn)一步離斷內(nèi)上及外上切口真皮游離皮瓣，適當(dāng)保留一定厚度的皮下脂肪，使穿支血管及胸外側(cè)血管皮瓣支得以完整保留，切記不可離斷內(nèi)上及外上腺體周圍韌帶，以確保穿支血管及胸外側(cè)血管腺體淺層支完整，避免術(shù)后腺體瓣及NAC 缺血壞死；廣泛切除乳房上份、內(nèi)下、外下腺體并鏤空乳頭及3 根腺體蒂深面腺體組織，最終保留內(nèi)上、外上兩個腺體脂肪蒂、下份腺體脂肪真皮蒂及NAC 周圍直徑8 cm腺體脂肪組織（圖2B）；腺體脂肪蒂厚度及NAC 后方腺體厚度需超過2 cm，切除過程中可采用紗布擦拭乳暈周圍切口，以實(shí)時評估NAC 血運(yùn)情況。切除結(jié)束后，沖洗創(chuàng)腔，然后旋轉(zhuǎn)三蒂，塑形滿意后再將其固定，留置引流管后皮內(nèi)縫合切口[11]（圖2C）。

1.3 術(shù)后處理及隨訪指標(biāo)

根據(jù)引流液量和顏色于術(shù)后2～4 d 拔除引流管。術(shù)后建議患者使用塑形內(nèi)衣2～3 個月，傷口愈合后至術(shù)后半年使用瘢痕貼。術(shù)后前2 周隨訪2～3 次，此后在術(shù)后1、3、6 個月及1年進(jìn)行隨訪，1年后每年隨訪1 次。手術(shù)并發(fā)癥包括：脂肪液化、切口裂開、皮瓣壞死、術(shù)區(qū)積液、蜂窩織炎、術(shù)后出血等，其發(fā)生率采用乳房個數(shù)來計(jì)算?；颊咄ㄟ^Breast-Q 量表“Reduction/Mastopexy”模塊對乳房滿意度（11 項(xiàng)）、社會心理健康（9 項(xiàng)）、性生理健康（5 項(xiàng)）和生理機(jī)能（4 項(xiàng)）四個維度進(jìn)行自評，每個維度的總分為100 分，四個維度得分相加，得到的分?jǐn)?shù)使用轉(zhuǎn)換表將原始量表的總分轉(zhuǎn)換為從（最差） 到100 （最好） 的分?jǐn)?shù)，參考Breast-Q 模塊說明，對乳房滿意度評價時，手術(shù)為雙側(cè)的患者，以患者較不滿意的一側(cè)為準(zhǔn)。對瘢痕的評價，分為四個等級：非常滿意、滿意、可以接受但不滿意及完全不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。對滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行表示，手術(shù)前后不同時間點(diǎn)的對比通過單因素重復(fù)測量方差進(jìn)行分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，等級資料手術(shù)前后對比通過Wilcoxon's 秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。作圖采用R 語言軟件及Adobe Photoshop 2020。

2 結(jié) 果

2.1 病例基本特征及手術(shù)相關(guān)資料

納入采用倒T 切口軸型三蒂法縮乳術(shù)治療生理性中重度乳房肥大患者28例（53個乳房），25例手術(shù)為雙側(cè)，3 例為單側(cè)。吸煙者1 例，無糖尿病、高血壓患者。3 例單側(cè)患者中，1 例為既往曾行單側(cè)全切后II 期要求行健側(cè)縮乳術(shù)，1 例為良性腫瘤復(fù)合單側(cè)巨乳，1 例為波蘭綜合征患者，單側(cè)未發(fā)育，單側(cè)重度乳房肥大?；颊吣挲g24.0～46.0 歲，中位年齡33.7 歲，BMI 22.1～31.8 kg/m2，中位BMI 25.8 kg/m2。乳房中度肥大的患者有4 例，重度肥大患者有11 例，巨乳患者有13 例，主訴肩部、頸部、背部疼痛患者23 例，伴有乳房下皮疹的患者24 例?；颊咂骄砀撸?59.8±3.6）cm，胸骨上切跡到左乳頭的距離30.0～41.0 cm， 平均距離（34.5±3.9） cm，胸骨上切跡到右乳頭的距離31.0～43.0 cm，平均（34.9±3.3）cm（表1）。術(shù)中有17 例共33 個乳房切除腺體重量在1 000 g 以上。術(shù)后左乳頭平均上提（14.4±3.7） cm，右乳頭上提（14.5±3.4）cm（表2）。

表1 28例患者的一般資料及臨床特征Table 1 General information and clinical characteristics of the 28 patients

表2 28例患者的手術(shù)資料Table 2 Surgical data of 28 patients

2.2 并發(fā)癥

總并發(fā)癥發(fā)生率為7.5% （4/53）。其中1 例（1.9%）表現(xiàn)為T 形交界處創(chuàng)面裂開（圖3A），經(jīng)過二次手術(shù)縫合后治愈；1 例（1.9%）患者發(fā)生乳房蜂窩組織炎（圖3B），通過口服抗生素后好轉(zhuǎn)，1 例（1.9%）患者發(fā)生脂肪液化（圖3C），通過換藥后治愈，均沒有再次手術(shù)。所有患者術(shù)后NAC存活能力均得以保留，僅1 例（1.9%） 患者發(fā)生NAC 色素減退（圖3D）（表3）。

表3 縮乳術(shù)后的并發(fā)癥Table 3 Complications after breast reduction

2.3 美容效果

術(shù)后28 例患者乳房肥大及下垂均得到了顯著改善，術(shù)前E 罩杯2 例，F(xiàn)F 罩杯2 例，G 罩杯4 例，GG 罩杯7 例，H 罩杯13 例；術(shù)后乳房B 罩杯10 例，C 罩杯的患者共有15 例，D 罩杯3 例。乳頭的位置均高于乳房下皺襞（圖4-5）。28 例患者術(shù)前、術(shù)后1、3、6 個月與1、2、3年對乳房滿意度評分分別為 15.5±8.2、 32.2±4.8、 42.6±7.5、 52.7±8.0、52.7±8.5、56.9±8.0、60.8±5.1，術(shù)后乳房滿意度評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），術(shù)后1～6 個月乳房滿意度評分呈直線上升趨勢，術(shù)后6 個月至術(shù)后3年則趨于穩(wěn)定（圖6）。對切口瘢痕滿意度不同：7 例患者非常滿意，14 例患者滿意，5 例患者表示可以接受但不滿意，2 例患者不滿意。

2.4 患者的生活質(zhì)量

術(shù)前主訴肩背部疼痛，皮膚濕疹的患者術(shù)后癥狀全部得到了明顯改善，能夠正常參加社會活動。其中12 例患者（20 個乳房）術(shù)后NAC 感覺有所下降，術(shù)后3 個月均大致恢復(fù)，無1 例患者術(shù)后完全失去NAC 感覺。社會心理健康術(shù)前平均得分24.1±9.9，術(shù)后1、3、6 個月、1、2、3年分別為34±10.5、 38.9±6.5、 52.5±10.7、 54.5±12.6、58.2±7.4、63.8±9.3，均較術(shù)前明顯提高（均P<0.05）；性幸福感術(shù)前平均得分27.2±12.6，術(shù)后1、3、6 個月、1、2、3年分別為26.5±11.3、32.7±5.6、 45.8±8.8、 48.3±8.5、 47.9±7.5、 53.8±7.4，除了術(shù)后第1 個月外，其余時間點(diǎn)得分均較術(shù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；生理機(jī)能術(shù)前平均得分21.6±9.4，術(shù)后1、3、6 個月、1、2、3年分別為41±7.5、47.9±6.2、55.8±7.5、57.8±6.4、61.9±5.9、67.6±2.6，均較術(shù)前明顯提高（均P<0.05）（圖7）。

3 討 論

乳房過度肥大常導(dǎo)致下垂，嚴(yán)重影響患者形象，還會出現(xiàn)肩頸部疼痛、乳房疼痛、胸部壓迫感等癥狀。研究[13-15]表明縮乳手術(shù)可以明顯緩解癥狀及提高患者生活質(zhì)量。很多手術(shù)方式運(yùn)用于縮乳術(shù)，常用的切口選擇有雙環(huán)、倒T、垂直切口，蒂的選擇有上蒂、下蒂、內(nèi)上蒂、垂直雙蒂、中央蒂[3,16-18]。外科醫(yī)生會根據(jù)每例患者的身材比例及經(jīng)驗(yàn)水平來選擇手術(shù)方法，手術(shù)的關(guān)鍵是保留NAC 血供和感覺及術(shù)后乳房外形。

縮乳術(shù)由于剝離皮瓣和切除腺體的范圍較大，容易發(fā)生NAC 壞死。乳房的動脈血供主要來自于胸肩峰，胸廓內(nèi)動脈肋間穿支和胸外側(cè)動脈[19]。NAC 血供來源較為豐富，來自于表淺層和腺體層，表淺的血供來自于胸內(nèi)動脈肋間穿支，分為真皮下支及腺體淺層支，其在NAC 形成了復(fù)雜的血管叢，乳暈周圍有很多環(huán)形的靜脈叢，這些靜脈的走形較固定，并在內(nèi)側(cè)匯入胸廓內(nèi)靜脈[20-22]。乳房越大越下垂，血管會由于重力作用變得細(xì)長、彎曲和脆弱，從而導(dǎo)致發(fā)生NAC 壞死的風(fēng)險更高。Chetty 等[3]采用內(nèi)側(cè)蒂縮乳術(shù)的NAC 壞死率為11.5%，Landau 等[23]回顧了61 例內(nèi)側(cè)蒂縮乳術(shù)，NAC 壞死率為6.5%，Bilgen 等[18]采用新的下蒂法，僅有1 例（1.4%）發(fā)生NAC 壞死。巨乳常導(dǎo)致內(nèi)側(cè)皮下靜脈怒張，這些血管常與動脈伴行，因此手術(shù)時應(yīng)盡量使內(nèi)上蒂包含上述靜脈所在范圍，可避免術(shù)前行DSA 增加患者負(fù)擔(dān)。為了降低NAC 缺血壞死風(fēng)險，筆者團(tuán)隊(duì)采用三蒂法盡量保護(hù)NAC血供，在保留三蒂的時候，內(nèi)上蒂的也可保留一定寬度，這樣就盡可能保留了內(nèi)側(cè)滋養(yǎng)NAC 的腺體淺層支血管，外上蒂保留了腋窩到乳頭的分支血管，乳房下份僅去表皮化，未損傷下蒂滋養(yǎng)NAC 的血管，NAC 的血供得到了有效保護(hù)，發(fā)生缺血壞死的可能性較小，因此這種手術(shù)方式尤其適合中重度乳房肥大或巨乳的患者。本研究中，沒有1 例患者術(shù)后發(fā)生NAC 壞死，僅有1 例（1.9%）患者發(fā)生NAC 輕微的去色素化。

另外， 縮乳術(shù)后容易發(fā)生切口裂開，Karacaoglu 等[24]使用的sim 縮乳技術(shù)中，切口裂開的發(fā)生率為15.4%；Hamdi 等[25]報(bào)道的內(nèi)側(cè)蒂縮乳術(shù)中，切口裂開發(fā)生率為7.7%；DeLong 等[26]報(bào)道的中央蒂法縮乳術(shù)中，切口裂開發(fā)生率為2.8%。部分研究發(fā)現(xiàn)，BMI 高的患者行縮乳手術(shù)出現(xiàn)傷口裂開及脂肪液化的可能性更大，特別是BMI>30 kg/m2的患者[27-29]，筆者團(tuán)隊(duì)采用的三蒂法，各個象限腺體切除較均勻，采用了減張縫合，皮膚張力不大，28 例患者53 個乳房中，雖然有17 例33 個乳房切除的重量超過1 000 g，但僅有1 例（1.9%）發(fā)生T 形切口裂開及脂肪液化，此患者BMI 30.5 kg/m2，裂開側(cè)乳房切除腺體重達(dá)1 630 g，這與其他文獻(xiàn)結(jié)果一致。Dabbah 等[30]還注意到，當(dāng)單側(cè)乳腺切除重量超過1 000 g 時，總并發(fā)癥發(fā)生率也會顯著增加。據(jù)文獻(xiàn)[31]報(bào)道，在19 例行Wise-pattern 倒T 縮乳術(shù)的患者中，總并發(fā)癥發(fā)生率為13.9%。Roei等[16]報(bào)道的內(nèi)上蒂縮乳術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率為18.6%。本研究中總并發(fā)癥發(fā)生率僅為7.5%，低于上述研究，體現(xiàn)了倒T 切口軸型三蒂法的優(yōu)勢。

術(shù)后患者對乳房的滿意度也是一個重要評價指標(biāo)。上蒂術(shù)適用于縮小中小型乳房，對于嚴(yán)重下垂或巨乳的患者，上提的過程中對皮瓣進(jìn)行了過多的折疊，從而影響NAC 的血運(yùn)[32-34]，乳頭缺血壞死會影響患者對乳房的滿意度。外側(cè)蒂法較大的可能使外側(cè)的乳腺組織保留太多，而內(nèi)側(cè)又不夠飽滿，從而使乳房縮小的程度和效果受到影響。McKissock[35]提出的垂直雙蒂法，即使此手術(shù)方式能夠使NAC 血供得到很好的保護(hù)，同時對乳腺導(dǎo)管的損傷也較小，但此手術(shù)方式不適用于重度乳房下垂的患者。Roje 等[36-37]提出的下蒂法，通過保留乳房下象限腺體組織，但術(shù)后往往出現(xiàn)乳房上極不夠豐滿、凸度不夠以及遠(yuǎn)期乳房底部脫垂等現(xiàn)象，還可能出現(xiàn)乳頭不對稱。DeLong 等[26]報(bào)道的中央蒂法縮乳術(shù)中，雖然術(shù)后患者滿意度較高，但更適合輕度至中度乳房肥大的患者，仍有0.9%的患者因切除的容量不足而行再次切除。本研究采取三蒂法，切除最多的腺體重量為1 630 g，術(shù)中可順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)三蒂，并將其固定，使乳房圓潤豐滿，因NAC 后方鏤空，也不會造成乳房過于堅(jiān)挺，凸度適中，術(shù)后外形較自然，患者滿意度高。這種方法不僅能有效保護(hù)NAC 的血供，同時各個象限腺體切除較均勻，并運(yùn)用了三蒂遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)來修復(fù)切除象限的容積，乳房外形圓潤，不會發(fā)生乳房凸度過高，不僅可以運(yùn)用于輕度到中度的乳房肥大，也可以運(yùn)用到重度肥大和巨乳癥的患者中。

但倒T 切口軸型三蒂法縮乳術(shù)也存在一定的局限性，比如是否能維持哺乳功能尚不清楚；術(shù)后早期NAC 感覺功能降低的發(fā)生率略高，還需要進(jìn)一步研究其發(fā)生機(jī)制及采取有效措施降低其發(fā)生率等。

綜上所述，倒T 切口軸型三蒂法縮乳術(shù)更大限度保留了支配NAC 的血管神經(jīng)，減少了NAC 壞死發(fā)生的風(fēng)險，運(yùn)用了三蒂旋轉(zhuǎn)技術(shù)，使乳房外形自然圓潤，患者滿意度高，操作簡便，易于推廣，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。