馬鐵治，陳雁平，蔡鈞智

鄭州人民醫(yī)院普外科，鄭州 450000

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是指以加快手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程、減少術(shù)后并發(fā)癥、提高康復(fù)質(zhì)量為目標(biāo)的一組涉及多學(xué)科、多技術(shù)的圍手術(shù)期綜合干預(yù)措施[1-3]。FTS以患者為中心，以全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、盡量減輕患者痛苦為主要目的[4-5]。近年來(lái)，F(xiàn)TS在中國(guó)開(kāi)始逐步于外科臨床中推廣，并取得了一定成果[6]。甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)中常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)[7-8]。目前甲狀腺癌以外科根治術(shù)為首選治療方案，但由于甲狀腺的生理解剖位置靠近喉部，患者術(shù)后易出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀，甚至可能發(fā)生喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，而且甲狀腺為人體重要腺體，可分泌具有諸多生物學(xué)功能的甲狀腺激素，術(shù)后患者在甲狀腺激素分泌水平異常改變的狀態(tài)下易發(fā)生諸多功能改變，從而對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不良影響。為輔助提高甲狀腺癌根治術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)水平，加快康復(fù)進(jìn)程，鄭州人民醫(yī)院將FTS理論應(yīng)用于甲狀腺癌根治術(shù)患者的圍手術(shù)期管理中。本研究探討圍手術(shù)期FTS管理在甲狀腺癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2021年1月于鄭州人民醫(yī)院接受甲狀腺癌根治術(shù)的甲狀腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[9]中甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為甲狀腺癌；②首次接受甲狀腺癌根治術(shù)；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并慢性疼痛、免疫功能異常；③接受過(guò)放化療；④合并精神疾??；⑤具有酗酒史、吸毒史、疼痛閾值異常、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用史；⑥具有嚴(yán)重不遵醫(yī)行為。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入102例患者。根據(jù)圍手術(shù)期管理方式的不同將患者分為常規(guī)組（n=51，常規(guī)管理）和FTS組（n=51，F(xiàn)TS管理）。常規(guī)組中，男18例，女33例；年齡35～64歲，平均（48.89±8.62）歲；全日制受教育時(shí)間6～18年，平均（15.96±3.78）年。FTS組中，男19例，女32例；年齡34～65歲，平均（49.07±8.96）歲；全日制受教育時(shí)間8～19年，平均（15.87±3.96）年。兩組患者的性別、年齡、全日制受教育時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 管理方法

1.2.1 常規(guī)組 常規(guī)組患者圍手術(shù)期給予常規(guī)管理，包括常規(guī)入院指導(dǎo)和術(shù)前指導(dǎo)。術(shù)前12 h禁食，術(shù)前6 h禁飲，術(shù)中給予常規(guī)管理，術(shù)中不限制總補(bǔ)液量。術(shù)后視患者情況給予常規(guī)鎮(zhèn)痛處理，術(shù)后72 h開(kāi)始進(jìn)行常規(guī)鍛煉，出院前給予常規(guī)院外指導(dǎo)。

1.2.2 FTS組 FTS組患者圍手術(shù)期給予FTS管理。具體措施：①給予專項(xiàng)宣傳教育，組建FTS小組，由鄭州人民醫(yī)院普外科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)，小組成員包括臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、全體護(hù)理人員、法律顧問(wèn)、精神科醫(yī)師等；向患者及家屬說(shuō)明FTS管理的意義及其與常規(guī)管理的主要區(qū)別，獲得患者及家屬支持。②心理與生理干預(yù)，對(duì)患者進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估，根據(jù)心理狀態(tài)評(píng)估結(jié)果給予心理干預(yù)；向患者詳細(xì)講解并示范術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)，合并安排術(shù)前各項(xiàng)檢查時(shí)間，并說(shuō)明檢查前的準(zhǔn)備方法；詳細(xì)了解患者日常習(xí)慣，并予以指導(dǎo)，以便術(shù)前幫助患者將身體調(diào)整至最佳狀態(tài)；通過(guò)提問(wèn)了解患者的掌握程度，對(duì)于未能掌握、理解的部分根據(jù)患者的理解能力進(jìn)行耐心溝通、重復(fù)講解。③手術(shù)體位指導(dǎo)，于術(shù)前1天指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部過(guò)伸位訓(xùn)練，共3次，第1次訓(xùn)練維持體位10 min，第2次維持體位20 min，第3次維持體位30 min；了解患者頸部疾病史并向手術(shù)室備案，于術(shù)中給予軟墊保護(hù)。④飲食方案，術(shù)前2 h由主管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，無(wú)特殊問(wèn)題的情況下口服能量合劑200 ml，于術(shù)前2 h禁飲。⑤睡眠管理，術(shù)前1天晚9點(diǎn)后盡量為患者創(chuàng)造絕對(duì)安靜的環(huán)境，對(duì)入睡困難的患者給予香熏、泡腳等干預(yù)措施促進(jìn)其入睡；必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予藥物。⑥排便練習(xí)，術(shù)前1天指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便，依據(jù)FTS理論，術(shù)中不進(jìn)行插尿管處理。⑦術(shù)中管理，術(shù)中輸液總量控制在1000 ml以內(nèi)，輸注的液體加溫至35℃左右，對(duì)于體重指數(shù)＜18 kg/m2、特別怕冷的患者給予保溫管理。⑧術(shù)后管理，術(shù)后完全清醒且生命體征平穩(wěn)的患者早期給予枕頭；術(shù)后6 h如果患者無(wú)消化系統(tǒng)問(wèn)題可恢復(fù)進(jìn)少量流食，術(shù)后8 h根據(jù)患者情況可恢復(fù)進(jìn)半流食；加強(qiáng)術(shù)后巡護(hù)，觀察引流液顏色并指導(dǎo)患者自我觀察；術(shù)后患者完全清醒后即刻給予翻身及床上活動(dòng)練習(xí)，術(shù)后第1天開(kāi)始下床活動(dòng)，第2天指導(dǎo)患者開(kāi)展功能訓(xùn)練；給予下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高?；颊咦襻t(yī)囑給予預(yù)防性用藥。⑨術(shù)后監(jiān)測(cè)，術(shù)后第1天清晨采集患者空腹靜脈血，監(jiān)測(cè)甲狀旁腺激素、血清鈣等相關(guān)指標(biāo)，依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果補(bǔ)充葡萄糖酸鈣；術(shù)后給予疼痛專項(xiàng)管理，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[10]評(píng)估患者的疼痛程度并給予鎮(zhèn)痛處理。⑩院外指導(dǎo)，詳細(xì)講解復(fù)查時(shí)間、注意事項(xiàng)等，建立院外聯(lián)絡(luò)機(jī)制。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

①比較兩組患者的術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后引流量、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次功能訓(xùn)練時(shí)間、術(shù)后24 h VAS評(píng)分、住院時(shí)間。②比較術(shù)前、術(shù)后24 h兩組患者的甲狀腺功能指標(biāo)，包括三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、甲狀腺素（thyroxine，T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）水平。比較術(shù)前、術(shù)后24 h兩組患者的炎性反應(yīng)指標(biāo)，包括白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。于術(shù)前、術(shù)后24 h采集全部患者的靜脈血3 ml，3000 r/min離心10 min，離心半徑為12 cm，采用熒光免疫分析法檢測(cè)甲狀腺功能指標(biāo)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)炎性反應(yīng)指標(biāo)。③比較術(shù)前、術(shù)后7天兩組患者的癌因性疲乏情況，采用癌癥疲乏量表（cancer fatigue scale，CFS）[11]進(jìn)行評(píng)估，該量表包括軀體、情感、認(rèn)知3個(gè)維度，各維度評(píng)分依次為 0～28分、0～16分、0～16分，總分為0～60分，評(píng)分越高表明患者的癌因性疲乏程度越嚴(yán)重。④出院前統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)的比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；FTS組患者術(shù)后引流量明顯少于常規(guī)組，術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次功能訓(xùn)練時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)組，術(shù)后24 h VAS評(píng)分明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表 1）

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)的比較

2.2 甲狀腺功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的T3、T4、FT3、FT4水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，兩組患者的 T3、T4、FT3、FT4水平均低于本組術(shù)前，F(xiàn)TS 組患者的 T3、T4、FT3、FT4水平均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者甲狀腺功能指標(biāo)的比較

2.3 炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的IL-6、CRP、TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，兩組患者的IL-6、CRP、TNF-α水平均高于本組術(shù)前，F(xiàn)TS組患者的IL-6、CRP、TNF-α水平均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較

2.4 癌因性疲乏的比較

術(shù)前，兩組患者CFS量表各維度評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7天，兩組患者CFS量表各維度評(píng)分及總分均低于本組術(shù)前，F(xiàn)TS組患者CFS量表各維度評(píng)分及總分均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者CFS量表評(píng)分的比較

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

FTS組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為11.76%（6/51），明顯低于常規(guī)組患者的33.33%（17/51），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.793，P=0.009）。（表5）

表5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

甲狀腺癌約占全部惡性腫瘤的1%，是臨床常見(jiàn)的一種頭頸部惡性腫瘤[12-13]。全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率呈升高趨勢(shì)[14-15]。甲狀腺癌根治術(shù)是甲狀腺癌的主要治療方式。由于甲狀腺的生理解剖位置鄰近喉部，神經(jīng)及血管分布較豐富，導(dǎo)致患者術(shù)后易出現(xiàn)聲音嘶啞甚至是喉返神經(jīng)損傷，從而導(dǎo)致患者的康復(fù)水平下降[16-18]。FTS理論通過(guò)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)以科學(xué)的方法促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)、提高術(shù)后康復(fù)水平[19]。FTS理念已經(jīng)在諸多疾病的外科治療中廣泛應(yīng)用，并取得了一定成果。

本研究中的FTS組患者圍手術(shù)期采用FTS管理，于患者入院后向患者及家屬進(jìn)行FTS措施與優(yōu)勢(shì)的專項(xiàng)宣傳，增強(qiáng)了患者的配合度。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)體位訓(xùn)練，術(shù)后進(jìn)行排便訓(xùn)練，幫助患者提前適應(yīng)術(shù)后變化，從而加快患者術(shù)后適應(yīng)進(jìn)程，減輕患者術(shù)后炎性反應(yīng)程度?？偨Y(jié)以往臨床經(jīng)驗(yàn)，由主管醫(yī)師與麻醉醫(yī)師共同評(píng)估后縮短了術(shù)前禁飲食時(shí)間，在確保手術(shù)安全的前提下，減輕了患者術(shù)后胃腸系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)程度，有利于患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)能夠輔助改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而提高患者的術(shù)后免疫功能，有利于減輕患者的術(shù)后炎性反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。甲狀腺能夠分泌多種甲狀腺激素，術(shù)前患者處于疾病狀態(tài)，術(shù)后因手術(shù)切除可出現(xiàn)多種甲狀腺激素水平的異常改變，導(dǎo)致患者易發(fā)生情緒波動(dòng)。通過(guò)心理干預(yù)能夠緩解患者情緒過(guò)度波動(dòng)。通過(guò)術(shù)后盡早給予枕頭可提高患者的舒適度，緩解負(fù)性情緒。疼痛是誘發(fā)術(shù)后相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)的重要因素，但過(guò)度應(yīng)用鎮(zhèn)痛類藥物亦可增加不良反應(yīng)，F(xiàn)TS組采用VAS評(píng)估患者的疼痛程度，并針對(duì)性地給予相應(yīng)處理，能夠提高鎮(zhèn)痛效果及安全性。甲狀旁腺功能低下是甲狀腺癌根治術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，術(shù)后給予專項(xiàng)監(jiān)測(cè)有助于盡早發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺功能低下并給予相應(yīng)處理。觀察引流液有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)乳糜漏、淋巴漏等并發(fā)癥，為患者術(shù)后康復(fù)提供良好保障。術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練能夠預(yù)防患者術(shù)后頸部功能下降，預(yù)防粘連、淋巴回流受阻等并發(fā)癥，對(duì)于減輕術(shù)后炎性反應(yīng)具有重要作用。通過(guò)早期恢復(fù)飲食、術(shù)中管理、術(shù)后加強(qiáng)巡護(hù)、自我護(hù)理能力培訓(xùn)以及術(shù)后早期功能訓(xùn)練等一系列措施能夠減少術(shù)后一過(guò)性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或減輕其程度。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)TS組患者術(shù)后引流量明顯少于常規(guī)組，術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次功能訓(xùn)練時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)組，術(shù)后24 h VAS評(píng)分明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。提示FTS管理能夠縮短甲狀腺癌患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，這一結(jié)果與畢瑩等[20]研究結(jié)論相符。術(shù)后24 h，F(xiàn)TS組患者的T3、T4、FT3、FT4水平均明顯低于常規(guī)組（P＜0.01），提示FTS管理能夠改善甲狀腺癌患者術(shù)后甲狀腺功能指標(biāo)。術(shù)后24 h，F(xiàn)TS組患者的IL-6、CRP、TNF-α水平均低于常規(guī)組（P＜0.05），提示FTS管理能夠有效減輕甲狀腺癌患者術(shù)后炎性反應(yīng)程度，術(shù)中不進(jìn)行插尿管處理，對(duì)于減少術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染具有積極作用，同時(shí)炎性反應(yīng)減輕對(duì)于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有重要作用。術(shù)后7天，F(xiàn)TS組患者CFS量表各維度評(píng)分及總分均明顯低于常規(guī)組（P＜0.01），提示FTS管理能夠促進(jìn)甲狀腺癌患者術(shù)后康復(fù)，有利于盡早改善患者的癌因性疲乏，對(duì)于提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量具有積極作用。FTS組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于常規(guī)組（P＜0.01），提示FTS管理可減少甲狀腺癌根治術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥。綜上所述，圍手術(shù)期FTS管理能夠縮短甲狀腺癌根治術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減輕術(shù)后疼痛與炎性反應(yīng)，改善甲狀腺功能及癌因性疲乏，降低并發(fā)癥發(fā)生率。