徐樂樂，許哲源，張利斌，汪洋，王含，劉俊，陳云，彭浩#

1昆明理工大學醫(yī)學院，昆明 650000

2云南省第一人民醫(yī)院胸外科，昆明 650200

肺癌是世界上最為頻發(fā)的惡性腫瘤之一，也是腫瘤相關(guān)死亡的首要原因[1]。非小細胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）是肺癌的主要病理類型，其發(fā)病率在肺癌中約為85%[2]。目前肺腺癌已超越肺鱗狀細胞癌成為NSCLC中最主要的病理亞型，其發(fā)病率在NSCLC中約為40%，且呈逐年上升趨勢[3]。研究顯示，亞洲肺癌中40%～50%存在表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）突變[4]。中國研究者對中國肺癌相關(guān)驅(qū)動基因改變的研究結(jié)果顯示，EGFR突變率約為41%，其中肺腺癌EGFR總突變率高達52.4%，遠高于其他驅(qū)動基因改變[5-6]。隨著靶向治療的引入，EGFR陽性的肺腺癌患者接受靶向治療后的總生存期（31.4個月）相較于傳統(tǒng)化療（18.4個月）明顯延長（HR=0.64，95%CI：0.44～0.94）[7]。然而，由于諸多原因如檢測費用昂貴、檢測技術(shù)限制以及組織標本不足等因素，導致部分患者無法明確基因突變狀態(tài)，從而失去靶向治療機會。腫瘤相關(guān)炎性細胞在腫瘤發(fā)生發(fā)展、細胞增殖、轉(zhuǎn)移和血管生成等方面具有極其重要的調(diào)控作用[8]。同時腫瘤也會刺激炎性細胞浸潤，加速其惡化，進一步引發(fā)更廣泛的炎癥反應[9]。在以往研究中，患者的某些特征如非吸煙、腺癌是評估EGFR陽性的良好預測指標[10]。本研究旨在探討肺腺癌中血小板與淋巴細胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）、中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）及淋巴細胞與單核細胞比值（lymphocyte to monocyte ratio，LMR）與EGFR突變的關(guān)系，為臨床預測EGFR突變提供一定的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年4月至2020年12月于云南省第一人民醫(yī)院胸外科確診為肺腺癌且術(shù)后進行EGFR基因突變情況檢測的患者。納入標準：①經(jīng)組織病理學檢查證實為肺腺癌；②具備完整的術(shù)前1周血液檢查數(shù)據(jù)；③臨床資料完整且行EGFR基因檢測。排除標準：①術(shù)前接受化療、放療；②合并其他原發(fā)性惡性腫瘤；③有嚴重高血壓、糖尿病、肝腎疾?。虎苄g(shù)前有感染性疾病、骨髓造血系統(tǒng)和自身免疫性疾?。虎菪g(shù)前2周內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素、粒細胞集落刺激因子等影響造血的藥物。根據(jù)納入、排除標準，共納入109例肺腺癌患者，基因檢測結(jié)果分為EGFR突變型56例與EGFR野生型53例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 資料收集

所有患者均已評估術(shù)前1周晨間空腹狀態(tài)下的全血細胞計數(shù)（血小板、中性粒細胞和淋巴細胞計數(shù)等），并計算NLR、PLR、LMR值。收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、病理亞型及NLR、PLR和LMR數(shù)據(jù)。根據(jù)2015年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的肺癌組織分型建議[11]，將肺腺癌患者的病理亞型分為原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸潤性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）及浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）。收集所有患者EGFR基因突變檢測結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用Bonferroni法；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。多因素分析采用二元Logistic風險比例回歸模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 EGFR突變型與野生型肺腺癌患者臨床特征的比較

EGFR突變型肺腺癌患者中女性、年齡≥65歲、無吸煙史及IAC比例均高于EGFR野生型患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。EGFR突變型肺腺癌患者NLR明顯低于EGFR野生型患者，LMR明顯高于EGFR野生型患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 EGFR突變型與野生型肺腺癌患者臨床特征的比較

2.2 肺腺癌EGFR突變影響因素的多因素分析

將性別、年齡、吸煙史、病理亞型、NLR、LMR作為自變量，EGFR突變情況（野生型=0，突變型=1）作為因變量代入Logistic回歸方程，結(jié)果顯示，年齡≥65歲、無吸煙史、病理亞型為IAC、低NLR均為肺腺癌EGFR突變的危險因素（P＜0.05）。（表2）

表2 肺腺癌EGFR突變影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 不同病理亞型肺腺癌患者NLR、PLR及LMR的比較

不同病理亞型EGFR突變肺腺癌患者LMR比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=4.071，P=0.023）。進一步采用Bonferroni法進行兩兩比較結(jié)果顯示，AIS患者的LMR水平與MIA及IAC患者比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；MIA與IAC患者LMR水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 不同病理亞型EGFR突變肺腺癌患者NLR、PLR及LMR的比較（±s）

表3 不同病理亞型EGFR突變肺腺癌患者NLR、PLR及LMR的比較（±s）

注：*與AIS比較，P＜0.05

病理亞型AIS（n=3）MIA（n=10）IAC（n=43）F值P值1.44±0.33 1.45±0.30 1.47±0.38 0.016 0.985 124.12±50.69 132.27±40.32 116.22±35.71 0.780 0.463 9.62±3.52 6.17±1.38*6.58±1.87*4.071 0.023 NLR PLR LMR

3 討論

腫瘤的遺傳特性與腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME）是影響腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要因素，TME主要由腫瘤細胞、炎性細胞和基質(zhì)細胞等組成[12]，其中炎性細胞、免疫細胞與腫瘤細胞之間復雜的交互作用，使機體在炎癥反應過程中，逐漸形成有利于腫瘤血管生成及免疫逃逸的TME，從而促使腫瘤進一步發(fā)生和發(fā)展。炎性細胞可通過促進腫瘤細胞增殖、血管生成和DNA損傷來誘導腫瘤生長和轉(zhuǎn)移[13-14]。中性粒細胞可以通過合成、分泌相關(guān)的蛋白酶、炎性細胞因子等以促進腫瘤細胞生長、侵襲和轉(zhuǎn)移[15]。血小板通過分泌刺激腫瘤細胞增殖并黏附于其他細胞的細胞因子來參與腫瘤的發(fā)展[16]。淋巴細胞則通過分泌細胞因子殺死或誘導腫瘤細胞凋亡，研究表明，淋巴細胞減少往往提示預后不良[17]。NLR、PLR及LMR根據(jù)炎性細胞的組合來評估炎癥反應，是反映軀體炎癥狀態(tài)的綜合指標。

在本研究中，肺腺癌患者EGFR在女性、無吸煙史人群中突變率更高，差異均有統(tǒng)計學意義，這一結(jié)論與國內(nèi)外多數(shù)研究結(jié)果相符[18-19]，表明EGFR在女性、無吸煙史患者中的突變率普遍較高。本研究中，年齡≥65歲的患者EGFR突變率高于＜65歲患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這與Liu等[20]研究結(jié)果一致。本組不同病理亞型肺腺癌患者的EGFR突變狀態(tài)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中以IAC的EGFR突變率最高，這與文獻[21]報道一致。研究顯示，LMR、PLR是結(jié)直腸癌、乳腺癌、胸腺上皮性腫瘤、膽管癌和卵巢癌的預后因素[22]，高NLR、PLR或低LMR與晚期NSCLC預后不良相關(guān)[23]。而Sakai等[24]的研究結(jié)果表明，NLR不能作為肺腺癌患者經(jīng)根治性切除術(shù)后判斷其預后的指標。至今這些炎癥標志物在NSCLC預后中的意義尚不清楚，且關(guān)于炎癥指標在評估NSCLC患者EGFR突變狀態(tài)臨床預測方面的研究甚少，相關(guān)結(jié)果尚無確切定論。Jin等[25]研究表明，EGFR突變型與野生型NSCLC患者的外周血炎性指標存在差異，EGFR突變型患者NLR低于野生型患者。徐朝娜等[26]研究發(fā)現(xiàn)，相較于EGFR野生型的NSCLC肺癌患者，EGFR突變型患者的LMR更高、NLR相對較低。本研究結(jié)果顯示，EGFR突變型肺腺癌患者中LMR高于野生型，NLR低于野生型，差異均有統(tǒng)計學意義，與相關(guān)研究結(jié)果基本一致，提示NLR、LMR與肺腺癌EGFR突變狀態(tài)密切相關(guān)，具備一定的臨床預測價值。

國內(nèi)外目前關(guān)于炎癥指標與肺腺癌亞型之間關(guān)系的研究鮮有報道，Teramukai等[27]研究表明，腫瘤相關(guān)中性粒細胞與肺腺癌的高侵襲性組織學亞型相關(guān)。張倩倩等[28]則發(fā)現(xiàn)腫瘤相關(guān)巨噬細胞與肺腺癌的侵襲能力及惡性程度呈正相關(guān)，其表達程度越高，腫瘤的侵襲性越強。本研究中，針對NLR、PLR和LMR在EGFR突變型肺腺癌患者不同病理亞型之間的差異分析結(jié)果顯示，相較于AIS，LMR在MIA和IAC中水平更低，而MIA與IAC之間LMR值無明顯差異。由此推測，腫瘤侵襲程度的升高，與TME中相關(guān)炎性細胞浸潤程度的改變有關(guān)，腫瘤相關(guān)炎性細胞浸潤所致TME中蛋白酶及炎性因子的改變，增加了腫瘤細胞增殖和轉(zhuǎn)移的能力，為此能否通過外周血相關(guān)炎癥指標的水平預測肺腺癌患者的病理亞型，還需要大量相關(guān)研究加以驗證。本研究為回顧性研究，結(jié)果與既往相關(guān)研究的結(jié)果并非完全一致，考慮主要原因在于：①患者的臨床資料皆以回顧性的方式進行，導致選擇偏倚的可能性大；②本研究樣本量偏少，因此不能排除統(tǒng)計學Ⅱ類錯誤的發(fā)生。為此，后續(xù)需要進行更大樣本量的臨床研究，進一步探討炎癥指標對EGFR突變狀態(tài)的臨床預測意義。

本研究的創(chuàng)新性在于探究了PLR、NLR及LMR在EGFR突變型肺腺癌患者不同病理亞型之間的關(guān)系。綜上所述，肺腺癌患者EGFR突變在女性、高齡、無吸煙史、IAC中更為常見；NLR、LMR在區(qū)分肺腺癌患者EGFR突變狀態(tài)方面具有一定的參考價值，在肺腺癌病理亞型的判斷上亦有一定的參考意義。目前關(guān)于外周血炎癥指標與EGFR突變之間關(guān)系的研究有限，其對臨床的參考價值也頗受爭議，但是國內(nèi)外學者在炎癥與腫瘤的關(guān)系研究中已經(jīng)揭示了腫瘤相關(guān)炎性細胞的浸潤以及轉(zhuǎn)錄因子的調(diào)控與腫瘤的發(fā)生發(fā)展之間存在復雜的關(guān)系。為此，該領(lǐng)域尚需進一步更深層次的研究來探討基因突變狀態(tài)與炎癥指標之間的關(guān)系，以期為臨床上無法通過基因檢測獲取EGFR突變狀態(tài)的中晚期肺腺癌患者，能否根據(jù)其外周血NLR、LMR水平及臨床特征有選擇性地進行靶向治療提供一定的理論依據(jù)，這將有利于這類患者后續(xù)的個體化治療及預后。