鐘紅霞 嚴瑞瑩 陳穎芳 胡曉紅

[摘要] 目的 分析在加速康復外科理念下胃癌手術中早期拔除尿管的臨床可行性。方法 選取2020年1—12月贛州市立醫(yī)院行胃癌根治術的60例患者為研究對象，隨機分為A組與B組各30例，所有患者均采取加速康復外科理論，A組患者在術后12 h時將尿管拔除，B組患者在術后48 h時將尿管拔除，分別對兩組患者的術后排尿情況及康復狀況進行比較。結果 A組患者的首次拔除尿管后小便自解、尿潴留重新置管、尿路刺激征與尿常規(guī)異常例數(shù)均明顯少于B組，并且其術后排尿疼痛評分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。同時，A組患者的首次下床活動時間、首次排氣時間、術后住院天數(shù)、總體住院天數(shù)及住院治療總費用均明顯低于B組，具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 在胃癌手術加速康復外科下行早期拔除尿管能夠減少患者的尿常規(guī)與排尿異常情況，促進盡早恢復正常排尿，縮短術后恢復時間與住院時間，降低治療總費用，具有良好的臨床可行性。

[關鍵詞] 胃癌手術;加速康復外科;早期拔除尿管;臨床可行性

[中圖分類號] R473.73? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）11-0185-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical feasibility of early removal of urinary catheter in gastric cancer surgery under the concept of enhanced recovery after surgery. Methods A total of 60 patients who underwent radical gastrectomy for gastric cancer in Ganzhou Municipal Hospital from January to December 2020 were selected as the research objects and randomly divided into group A and group B， with 30 patients in each group. All patients were treated with the theory of enhanced recovery after surgery. The urinary catheter was removed 12 h after surgery in group A and 48 h after surgery in group B. The urination and rehabilitation status of the two groups were compared respectively. Results The number of cases of spontaneous urination， recatheterization for urine retention， urinary irritation and abnormal urinalysis in group A was significantly lower than that in group B， and the postoperative urination pain score in group A was significantly lower than that in group B， with statistically significant differences （P<0.05）. Meanwhile， the first ambulation time， first exhaust time， postoperative hospitalization days， total hospitalization days and total hospitalization expenses of group A were significantly lower than those of group B， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Early removal of urinary catheter during enhanced recovery after surgery for gastric cancer can reduce patients′ abnormal urination and urinalysis， promote the early recovery of normal urination， shorten postoperative recovery time and hospital stay， and reduce the total treatment cost， which has good clinical feasibility.

[Key words] Gastric cancer surgery; Enhanced recovery after surgery （ERAS）; Early removal of urinary catheter; Clinical feasibility

近年來，胃癌對我國國民的危害程度越來越高，是影響人們生命健康的主要惡性腫瘤。隨著臨床外科技術的進步，胃癌手術的臨床有效性及安全性也大幅升高，但如何在保證手術安全的基礎上取得更好的術后康復效果仍是臨床的重點研究課題。目前，加速康復外科受到國內(nèi)外外科領域的廣泛認可，該理論將循證醫(yī)學作為基礎，其實施目的為減少患者身心應激反應[1]，采取多學科協(xié)作的方式改進圍術期護理內(nèi)容，達到抑制手術應激反應，縮短術后康復時間，保障預后康復效果等作用[2-3]。胃腸手術患者常行留置導尿管操作，以避免發(fā)生術中膀胱損傷或術后尿潴留，術后密切留意患者尿量來輔助補液的實施[4]。F0ED9CB1-5B88-4BD0-8813-9D7AF5674F2D

由于導尿管留置為侵入性操作，對患者造成嚴重的尿路感染等發(fā)生的風險[5]，既往臨床調(diào)查顯示住院患者中發(fā)生尿路感染者中70%～80%均由于留置導尿管而誘發(fā)[6-7]，并且其發(fā)生率與導尿管的留置時間具有正相關性，伴隨著留置的時間延長其感染幾率會持續(xù)上升[8]。近年來，加速康復外科在國內(nèi)外的外科臨床中不斷被推廣使用，該種外科康復新觀念讓人們越來越重視各類管道的留置時間，通過縮短管道留置時間改善患者的術后康復，從而抑制患者術后尿路感染的發(fā)生風險[9]。本項研究評價在加速康復外科理念下胃癌手術中早期拔除尿管的臨床效果及其可行性，根據(jù)患者術后拔除導尿管時間對其分組，通過比較兩組患者的術后排尿情況及康復狀況來進行綜合判定，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—12月贛州市立醫(yī)院開展胃癌根治術的60例患者為研究對象，研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，采用隨機數(shù)字表法將患者分為A組與B組，每組各30例。A組男18例，女12例;年齡45～78歲，平均（61.4±7.8）歲;腺癌21例，鱗癌9例;病理分期Ⅰ期9例，Ⅱ期40例，Ⅲ期11例;平均手術時間（187.9±79.3）min;平均術中出血量（151.4±53.8）ml。B組男17例，女13例;年齡43～79歲，平均（61.8±6.4）歲;腺癌23例，鱗癌7例，病理分期Ⅰ期10例，Ⅱ期39例，Ⅲ期11例;平均手術時間（185.4±80.1）min;平均術中出血量（150.6±54.2）ml。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：①年齡18～80歲;②經(jīng)實驗室病理檢查確診為胃癌[10];③具有手術指征，行胃癌根治術[11];④體質(zhì)量指數(shù)（BMI）>18.5 kg/m2，無營養(yǎng)不良情況;⑤無嚴重的器官功能障礙;⑥簽署知情同意書。

排除標準：①行姑息性手術者;②存在顱腦損傷手術史者;③具有泌尿系統(tǒng)疾病病史者;④合并意識障礙、消化道梗阻或重要器官功能低下者。

1.3 方法

A組患者在加速康復外科理論下早期拔除尿管，護理時間為術前1 d至術后7 d。術前對患者進行病史詢問，并輔助開展各項臨床檢查，完成診斷及一般情況評估，在其圍手術期中接收相同的加速康復外科理念，盡量促進患者在術后快速康復，其加速康復外科處理措施如下：根據(jù)加速康復外科管理指南中麻醉處置的相關要求，術中行全身麻醉并且應用非阿片類止痛藥物的患者，在其全麻清醒后便逐步恢復正常的排尿功能。A組患者應用硅膠材質(zhì)的12 Fr 雙腔氣囊導尿管，在手術后12 h便將其導尿管拔除，在拔除留置的導尿管后鼓勵患者盡早自主下床排尿，給予有效的指導與輔助，存在尿潴留表現(xiàn)者對其實施下腹部熱敷，為其播放流水聲，從而為其創(chuàng)造排尿刺激促使早期排尿。同時，持續(xù)關注患者的心理狀態(tài)，術后前3 d每日進行心理評估，發(fā)現(xiàn)緊張、焦慮情緒時及時開展疏導與干預，緩解其負性情緒，增強術后康復的自信心。B組患者采取相同的加速康復外科理論，使用相同的硅膠材質(zhì)的12 Fr 雙腔氣囊導尿管，在術后48 h時將尿管拔除，拔除尿管后的相關護理措施同A組，護理時間為術前1 d至術后7 d。

1.4 觀察指標及評價標準

在手術后12 h至7 d，記錄兩組患者的首次拔除尿管后小便自解、尿潴留重新置管、尿路刺激征以及尿常規(guī)異常的病例數(shù)量。其中，首次拔除尿管后小便自解是指將尿管拔除后成功的自行排尿;尿潴留重新置管為膀胱中充滿尿液不能排出，且需要再次留置尿管;尿路刺激征指出現(xiàn)尿急、尿痛、尿頻等癥狀。在手術后3 d，使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[12]評定患者的排尿疼痛程度，為患者展示0～10刻度的直尺，要求主管自主進行選擇，0～10分表示無痛至劇烈疼痛，0分為無痛，≤3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為嚴重疼痛。在手術后至出院前，記錄患者的康復指標，包括首次下床活動時間、首次排氣時間、術后住院天數(shù)、總體住院天數(shù)以及住院治療總費用，其中，首次下床活動時間為手術結束后到患者首次下床活動所間隔的時間，首次通氣時間為手術結束后到患者首次肛門排氣所間隔的時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組排尿相關指標比較

A組患者的首次拔除尿管后小便自解、尿潴留重新置管、尿路刺激征與尿常規(guī)異常例數(shù)均明顯少于B組，且其術后排尿疼痛評分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的康復評價指標比較

A組患者的首次下床活動時間、首次排氣時間、術后住院天數(shù)、總體住院天數(shù)短于對照組，A組住院治療總費用明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

胃癌是臨床中最為常見的惡性腫瘤，不僅具有較高的發(fā)病率[13]，也存在極高的死亡率[14]。近年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示我國每年新發(fā)胃癌病人數(shù)量超過67萬[15]，對我國國民的健康狀況造成嚴重威脅[16]。目前，胃癌根治術患者均需留置導尿管，用以避免手術過程的膀胱損傷以及手術后的尿潴留問題，并且留置導尿管有助于準確評估術后的尿量，對補液有重要的指導作用[17]。作為侵入性操作，留置導尿管容易引發(fā)尿路感染并發(fā)癥，在導管留置時間延長后其尿路感染的發(fā)生率還會大幅度提高，并且留置導管也容易誘發(fā)多種其他并發(fā)癥[18-19]。近年來，國內(nèi)外均高度關注胃癌手術后留置導尿管的操作，在導尿管的留置時間方面持續(xù)進行臨床研究，但縮短導尿管留置時間對患者起到良好作用仍然需要臨床證實。F0ED9CB1-5B88-4BD0-8813-9D7AF5674F2D

加速康復外科是外科臨床常用的促康復模式，融合外科、麻醉、護理等多種學科，通過臨床干預來達到抑制圍術期身心應激反應以及促進術后康復的作用[20]。近年來，國內(nèi)外臨床均高度推崇加速康復外科模式，在我國臨床應用的過程中也持續(xù)獲得認可[21]。2016年，中國加速康復外科圍手術期管理專家提出，臨床開展手術后應盡早將導尿管拔除，甚至避免采取留置導尿管的措施，正常情況下可于手術后24～48 h將導尿管拔除[22-23]。目前，我國外科醫(yī)護人員均已轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的臨床服務觀念，認為將各類導管的留置時間縮短更有利于患者的術后康復，一方面，為患者帶來較好的臨床獲益，另一方面，也能盡量減少醫(yī)療資源的浪費。截至目前，我國在不同外科手術后均已開展早期拔除導尿管的臨床研究，有研究指出在骨科手術后患者回房即刻拔除導尿管仍然能夠有較高的自主排尿成功率，而盡早將尿管拔除還抑制相關排尿并發(fā)癥的發(fā)生，在較大程度上滿足患者的舒適性[24]。另一項報道在婦科、普外科、泌尿外科等腹腔鏡手術加速康復外科理論下早期拔除導尿管，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)盡早拔除導管不僅不會增加患者的殘余尿量，還降低手術并發(fā)癥的發(fā)生率，緩解術后的焦慮抑郁情緒，全面改善患者的生活質(zhì)量[25]。近年來本研究組發(fā)現(xiàn)，在胃癌根治術后盡早拔除導尿管能夠減少患者的尿路損傷，避免不良情緒的發(fā)生，也有助于促進早期下床活動，進而全面改善患者的康復狀況。

本項研究選取60例胃癌根治術患者，在手術治療時均采取加速康復外科理論，隨機將患者分為兩組，分別在手術后12 h與48 h拔除尿管，通過臨床觀察評估在加速康復外科下早期拔除尿管的可行性。研究結果表現(xiàn)術后12 h拔除尿管患者的首次拔除尿管后小便自解、尿潴留重新置管、尿路刺激征與尿常規(guī)異常例數(shù)均明顯較少，并且術后12 h拔除尿管患者的首次下床活動時間、首次排氣時間、術后住院天數(shù)、總體住院天數(shù)及住院治療總費用均顯著較低，從而證實胃癌手術在加速康復外科下早期拔除尿管不僅能夠改善患者手術后的排尿情況，還能盡早恢復患者的正常排尿情況，甚至對患者的術后康復狀況以及經(jīng)濟花費均有良好改善作用，值得臨床推廣使用。夏燦燦等[26]研究指出胃癌患者手術后型加速康復外科服務且縮短尿管留置時間具有高度可行性，更有利于患者盡早恢復自主排尿，劉鵬等[27]報道表示腹腔鏡胃癌患者手術后以加速康復外科理念為指導，將導尿管留置時間控制為12 h還有利于促進術后康復進程，縮短住院時間及減輕患者經(jīng)濟花費，此兩項研究結論均與本研究一致。

綜上所述，在胃癌手術加速康復外科下行早期拔除尿管能夠減少患者的尿常規(guī)與排尿異常情況，促進盡早恢復正常排尿，縮短術后恢復時間與住院時間，降低治療總費用，具有良好的臨床可行性。

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（收稿日期：2021-11-09）F0ED9CB1-5B88-4BD0-8813-9D7AF5674F2D