楊進(jìn) 王靜 李陳渝

[摘要] 不寐是內(nèi)科常見疾病之一，中醫(yī)將此病歸屬于“心系”疾病范疇，臨床上以肝火擾心、心脾兩虛、心腎不交等證常見。肝郁腎虛血瘀證并非臨床常見不寐證型，患者除了不能獲得正常睡眠外，還可伴隨情緒煩躁、低落、興趣減退、肢冷等癥狀，或合并其他軀體化障礙。盡管其癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，但病機(jī)上仍歸屬不寐“陽(yáng)不入陰、陰陽(yáng)失交”的基本病機(jī)，故治療上仍遵從“交通陰陽(yáng)”治則。本文通過(guò)1例柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療肝郁腎虛血瘀型不寐的個(gè)案報(bào)道，拓展疏肝降逆法治療不寐的臨床新思路。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，具有和解少陽(yáng)，通陽(yáng)泄熱，重鎮(zhèn)安神之功效。本文結(jié)合病案，分析病因病機(jī)、組方用藥和現(xiàn)代藥理研究，以探討柴胡加龍骨牡蠣湯治療肝郁腎虛血瘀型不寐的辨證論治思路。

[關(guān)鍵詞] 不寐;柴胡加龍骨牡蠣湯;焦慮抑郁;肝郁腎虛血瘀;個(gè)案報(bào)道

[中圖分類號(hào)] R221? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）11-0170-04

[Abstract] Insomnia is a common disease in internal medicine and is categorized as a "heart system" disease in traditional Chinese medicine. Common clinical symptoms include liver fire disturbing the heart， heart and spleen deficiency， and heart and kidney failure. Insomnia of liver stagnation， kidney deficiency and blood stasis type is clinically rare. In addition to being unable to get normal sleep， patients also have symptoms such as irritability， depression， loss of interest， cold limbs， or other somatization disorders. Although the symptoms are complex， the pathogenesis of insomnia still belongs to the basic pathogenesis of insomnia of yang not entering yin， and imbalance of yin and yang. Therefore， the treatment still follows the rule of interlocking yin and yang. This paper provides a case report of Chaihu plus Longgumuli Decoction in the treatment of insomnia of liver stagnation， kidney deficiency and blood stasis type， to expand the new ideas of soothing the liver and reducing the adverse events in the treatment of insomnia. Chaihu plus Longgumuli Decoction is originated from Treatise on Febrile Diseases， which has the effect of reconciling Shaoyang， promoting Yang and releasing heat， and soothing the nerves. This paper analyzes the etiology and pathogenesis， medication formulation and modern pharmacological research， combined with medical records， to explore the treatment of insomnia of liver stagnation， kidney deficiency and blood stasis using Chaihu plus Longgumuli Decoction.

[Key words] Insomnia; Chaihu plus Longgumuli Decoction; Anxiety and depression; Liver stagnation， kidney deficiency and blood stasis; Case Report

不寐即失眠，是以入睡困難或睡眠維持障礙，從而引起患者睡眠質(zhì)量不滿的睡眠障礙，患者常伴隨疲勞不適，注意力、專注力或記憶力受損、情緒不穩(wěn)、白天嗜睡等多種問(wèn)題[1]。早在《內(nèi)經(jīng)》便提出“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”，后世醫(yī)家豐富了不寐的病機(jī)，如張景岳《景岳全書》記載：“勞倦思慮太過(guò)者，必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以不眠”。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]將不寐常見證型總結(jié)為肝火擾心證、痰熱擾心證、心脾兩虛證、心腎不交證、心膽氣虛證五種。肝郁腎虛血瘀證并非臨床常見不寐證型，筆者門診跟師發(fā)現(xiàn)，柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療肝郁腎虛血瘀型不寐效果較好，本文選取其中一份病案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

熊某，女，56歲，2021年2月6日初診。主訴：失眠20年，加重2年?，F(xiàn)病史：患者20年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)失眠，近2年退休后出現(xiàn)失眠加重。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，服用中藥調(diào)理未見明顯好轉(zhuǎn)。平素22點(diǎn)左右上床，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，多數(shù)情況下3點(diǎn)后才能入睡，睡眠淺，多夢(mèng)，中途5～6時(shí)左右醒后難以再睡，后持續(xù)暈暈乎乎狀態(tài)，8起床，自覺夜間只能睡2 h左右，嚴(yán)重時(shí)自己感整夜未睡，午休2～3 h（睡不著）。白天精力欠佳，頭昏痛，眼睛干澀、脹痛，稍有心慌、胸悶，肢冷，長(zhǎng)期情緒焦慮、煩躁、低落，注意力不集中，記憶力下降。納一般，長(zhǎng)期大便不成形，1～2次/d，小便頻，起夜5～6次。時(shí)有打鼾，無(wú)憋悶感及張口呼吸。既往史：高血壓病史7年余，平素服用“苯磺酸氨氯地平片 5 mg qd”控制血壓，自監(jiān)測(cè)血壓控制可;既往2+年前于外院診斷“更年期綜合征”，平素偶爾服用“谷維素片”改善癥狀。個(gè)人史：50歲停經(jīng)，既往月經(jīng)基本規(guī)律。查體：患者神清，精神一般，定向準(zhǔn)，感知覺未見明顯異常，計(jì)算力可，思維聯(lián)想速度、內(nèi)容、邏輯可，情緒稍急躁、焦慮。心肺腹部未見明顯異常。舌暗紅，舌體瘦，苔薄少，脈郁弦。輔助檢查：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index， PSQI）：睡眠質(zhì)量很差（20分）;癥狀自評(píng)量表（symptom checklist 90， SCL-90）：均分3.05、陽(yáng)性數(shù)目24個(gè)（其中軀體化、焦慮、抑郁偏重）;宗氏焦慮量表（self-rating anxiety scale， SAS）：輕度焦慮（54分）;宗氏抑郁量表（self-rating depression scale， SDS）：輕度抑郁（60分）。中醫(yī)診斷：不寐（肝郁腎虛血瘀證）;西醫(yī)診斷：1、失眠 2、焦慮抑郁狀態(tài)。方藥：柴胡加龍骨牡蠣湯加減;具體處方：北柴胡10 g，龍骨30 g，牡蠣30 g（先煎），黨參30 g，茯神30 g，桂枝15 g，法半夏20 g，大棗10 g，珍珠母20 g，黃芩15 g，五味子10 g，酸棗仁15 g，川芎15 g，佛手10 g，炙甘草10 g。共14劑，水煎服，每日1劑，每日3次。并囑患者：1.22：00-22：30按時(shí)上床，上床后靜臥;2.減少日間睡眠及臥床時(shí)間。

2021年2月23日復(fù)診：遵醫(yī)囑22時(shí)左右上床，服藥第1周仍入睡困難，第2周入睡可，睡眠淺、夢(mèng)多癥狀好轉(zhuǎn)，中途5～6時(shí)左右醒后淺睡，7時(shí)左右起床，現(xiàn)自覺夜間可睡4～5 h。午休30 min（睡眠淺）。白天精神及頭昏痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，仍感眼睛干澀、脹痛，肢冷不明顯，心慌、胸悶基本消失，情緒較前稍平穩(wěn)，仍時(shí)有焦慮、低落及注意力不集中。納可，大便仍不成形，小便頻。舌暗紅，舌體瘦，苔薄白，脈郁弦。患者二診癥狀較前好轉(zhuǎn)，故續(xù)用原方?？紤]患者仍大便不成形，加干姜10 g、薏苡仁30 g健脾溫中滲濕。

2021年2月31日第三次就診：現(xiàn)患者22：30上床，入睡可，睡眠淺、夢(mèng)多好轉(zhuǎn)，5～6時(shí)左右醒后可再睡，7時(shí)左右起床，自覺夜間可睡7 h左右。白天精力可，頭昏痛、眼睛干澀、脹痛較前好轉(zhuǎn)，情緒仍稍低落。納可，大便基本成形，近期小便可。舌淡紅，舌體瘦，苔薄白，脈弦。原方基礎(chǔ)上加紅花10 g活血散瘀止痛，14劑，服法同前。

2021年3月13日第四次就診：患者目前入睡可，睡眠維持障礙基本消失，夜間可睡7+h。日間精力可，頭昏痛、情緒低落及大便情況均好轉(zhuǎn)。舌紅，苔薄白，脈弦小數(shù)。續(xù)前方7劑。1周后門診隨訪患者，失眠癥狀基本消失，情緒可，復(fù)查PSQI：睡眠質(zhì)量很好（4分）;SCL-90：2.31（18分）;SAS：無(wú)焦慮（37分）;SDS：無(wú)抑郁（42分）。

4+月后電話隨訪，患者目前睡眠質(zhì)量可，未見明顯入睡困難及睡眠維持障礙，日間精神可，情緒偶有急躁，不影響社會(huì)功能，余無(wú)特殊不適。

2 討論

2.1 病機(jī)分析

本案患者癥見入睡困難、睡眠維持障礙，疲倦，頭昏痛，眼睛干澀，心慌、胸悶，肢冷，焦慮、煩躁、低落，大便不成形，舌淡紅，舌體瘦，苔薄少，脈郁弦，考慮肝郁腎虛血瘀證。“人臥血?dú)w于肝，肝受血而能視”，夜臥不寧故肝藏血不利，久之則見情緒焦慮、煩躁、低落等肝氣郁結(jié)之征象;氣機(jī)不暢，郁而化熱，熱邪擾心，故見心慌、胸悶等不適;郁熱傷津，肝藏血不足，故眼睛干澀、脹痛，舌暗紅、舌體瘦;《金匱要略》言：“熱之為過(guò)，血為之凝滯”，瘀血阻絡(luò)，故見頭痛、舌暗紅等癥狀;王冰所注《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》言：“陽(yáng)氣根于陰，陰氣根于陽(yáng)”，長(zhǎng)期慢性損耗后陰陽(yáng)互損，故有日間精力差、肢冷、大便不成形、夜尿頻等腎虛癥狀。脈郁弦則進(jìn)一步印證肝郁于中，陽(yáng)氣不升之象?；颊哧?yáng)郁于中，故予柴胡加龍骨牡蠣湯加減和解少陽(yáng)、安神定悸。

2.2 遣方用藥

柴胡加龍骨牡蠣湯首見于《傷寒論》107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。是小柴胡湯減量，去炙甘草加龍骨、牡蠣、鉛丹、桂枝、茯苓、大黃而成。小柴胡湯可和解少陽(yáng)，加龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)降逆;桂枝合茯苓溫陽(yáng)通腑、平?jīng)_利水，可治療小便不利，一身沉重;半夏、生姜和胃降逆;人參、大棗和中益氣;大黃通腑泄熱?；颊叽蟊汩L(zhǎng)期不成形，故方中去大黃;易鉛丹為珍珠母降逆安神，改茯苓為茯神，合五味子、酸棗仁養(yǎng)心安神，加佛手疏肝解郁，加川芎取“酸棗仁湯”之辛散、宣通助肝，血行則瘀散，邪去則神安。

2.3 現(xiàn)代研究

柴胡加龍骨牡蠣湯現(xiàn)代多用于治療焦慮癥、抑郁癥、失眠、癲癇、心臟神經(jīng)官能癥、高血壓等內(nèi)科病癥[3-6]。有研究指出柴胡加龍骨牡蠣湯可通過(guò)增加下丘腦、紋狀體、邊緣區(qū)等腦內(nèi)區(qū)域的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)（如NE、DA、5-HT等）的含量來(lái)改善失眠合并抑郁患者的主要癥狀[7]。歐碧陽(yáng)等[8]研究認(rèn)為柴胡加龍骨牡蠣湯可能通過(guò)調(diào)節(jié)LHPA軸以及一些相應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)水平來(lái)治療焦慮及失眠。也有研究表明柴胡加龍骨牡蠣湯通過(guò)抑制MEK/ERK磷酸化的激活來(lái)減輕氧化應(yīng)激損傷，從而起到減弱腦神經(jīng)活躍的程度來(lái)改善失眠癥狀[9]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究指出，柴胡提取物可提高腦組織內(nèi)5-HT含量，延長(zhǎng)慢波睡眠時(shí)間[10];柴胡主要成分柴胡皂苷a、d是治療失眠的主要成分[11]，其另一成分柴胡皂苷c也被證明可明顯延長(zhǎng)戊巴比妥鈉所致小鼠的睡眠時(shí)間[12-13]。龍骨可鎮(zhèn)靜安神、抗抑郁等，牡蠣具有抗病毒、抗氧化、抗腫瘤、抗衰老、降血糖等作用[14]。黃芩清熱燥濕，其所含的黃芩苷、漢黃芩苷等可明顯改善睡眠[15]。

3 小結(jié)

不寐是臨床常見內(nèi)科疾病，據(jù)《2018中國(guó)睡眠指數(shù)》報(bào)告指出約有38.2%的中國(guó)成人有不同程度的失眠癥狀。失眠已經(jīng)嚴(yán)重影響到每個(gè)人的身心健康及社會(huì)的發(fā)展，其不僅是心血管疾病、腦卒中及抑郁癥等慢性疾病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且在失眠治療的過(guò)程中還容易出現(xiàn)藥物濫用等情況[16-17]，加重了社會(huì)生活的負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)代研究指出失眠的理論基礎(chǔ)可概括為“3P”模型，即易感因素、促發(fā)因素及維持因素。患者可因各種原因（如應(yīng)激事件、藥物與食物等）導(dǎo)致失眠，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心理情緒變化從而加重失眠。目前常見的治療方式包括認(rèn)知行為治療（cognitive behavior therapy-insomnia， CBTI）、藥物治療（如BZRAs類、褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑、抗焦慮抑郁藥等）、物理治療（如光照療法、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等）、綜合治療等[18]。中醫(yī)藥在我國(guó)有很長(zhǎng)的使用歷史，其作為西藥治療失眠的補(bǔ)充早已被廣泛應(yīng)用于臨床，可在一定程度上改善西藥帶來(lái)的副作用。中醫(yī)認(rèn)為“心主藏神”，即心主宰一切精神意識(shí)思維活動(dòng)，若心神受擾，則容易導(dǎo)致不寐。歷代醫(yī)家多按照“以陰陽(yáng)為綱，從心論治”的治則，在臨床治療中強(qiáng)調(diào)調(diào)整陰陽(yáng)、安神定志。長(zhǎng)期失眠的患者可伴隨焦慮、抑郁等情緒癥狀，臨床多以肝火擾心、痰熱擾心、心腎不交等較為常見，近年來(lái)越來(lái)越多的臨床研究證明柴胡加龍骨牡蠣湯可以用于治療各種常見失眠。如沈曉英等[19]運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯與艾司唑侖片對(duì)比治療121例肝郁型更年期睡眠障礙患者，發(fā)現(xiàn)中藥治療能明顯改善患者睡眠質(zhì)量，且較少出現(xiàn)嗜睡、乏力、口干、頭昏等不良反應(yīng)。陳紅等[20]將35例肝郁化火型失眠患者給予柴胡龍骨牡蠣湯顆粒劑治療，2周后患者PSQI指數(shù)較前降低，臨床總有效率達(dá)78.13%。謝汪傳等[21]探討了不同時(shí)段服用柴胡加龍骨牡蠣湯的臨床療效，將3組患者（每組約110人）分別于9：00、15：00、21：00服用中藥，觀察三組患者臨床療效、主要癥狀積分變化、睡眠時(shí)間指標(biāo)和相關(guān)激素水平變化情況，研究表明柴胡加龍骨牡蠣湯能改善患者失眠、煩躁易怒、頭痛及胸痛等癥狀，減少睡眠潛伏期及覺醒時(shí)間、增加總睡眠時(shí)間，促進(jìn)生長(zhǎng)激素、雌激素分泌、減低皮質(zhì)醇，且文章指出在21：00服藥能更顯著改善上述癥狀。此外，還有研究指出柴胡加龍骨牡蠣湯對(duì)于肝郁氣滯型、痰熱內(nèi)擾型失眠及合并重度抑郁、腦卒中等疾病的失眠也有臨床療效[22-25]。以上研究表明，柴胡加龍骨牡蠣湯作為傳統(tǒng)方劑，可有效改善多種證型的失眠癥狀，且能一定程度發(fā)揮抗焦慮、抑郁等作用。

總之，不寐總以“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)”為基本病機(jī)，肝郁、痰濕、血瘀、腎虛等各種病理因素影響“陽(yáng)不入陰”，故治療上均可以調(diào)和陰陽(yáng)為綱，通過(guò)改善各種病理因素從而引陽(yáng)入陰，以求“陰平陽(yáng)秘”。臨床失眠患者中合并腎虛的相對(duì)較少，分析病機(jī)仍屬“陽(yáng)不入陰”，由于肝氣郁結(jié)于中，營(yíng)血不散，故首先應(yīng)調(diào)節(jié)少陽(yáng)樞機(jī)，引陽(yáng)入陰，使氣行五臟六腑，則腎虛自除。柴胡加龍骨牡蠣湯是《傷寒論》經(jīng)典方，臨床治療肝郁腎虛血瘀型失眠可取得較好效果，其和解少陽(yáng)、調(diào)節(jié)樞機(jī)、安神降逆，使氣機(jī)升降出入有序，陰陽(yáng)得調(diào)，邪去神安，則不寐自愈。

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（收稿日期：2021-10-25）