馬凱敏

[摘要] 目的 探討本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)術(shù)（PNF）對腦卒中恢復(fù)期患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、步行能力與日常生活能力的影響。方法 選擇浙江省麗水市第二人民醫(yī)院康復(fù)科2018年1月至2020年10月收治的腦卒中恢復(fù)期患者120例，采用拋硬幣法分為常規(guī)組（n=60）與PNF組（n=60）。常規(guī)組采用常規(guī)康復(fù)治療，PNF組采用PNF治療，比較兩組治療前后下肢運(yùn)動(dòng)功能、步行能力與日常生活能力的差異。結(jié)果 治療后PNF組Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評分量表（FMA-LE）評分高于常規(guī)組（P<0.05），治療后PNF組功能性步行量表（FAC）分級優(yōu)于常規(guī)組，10 m最大步行速度測試（MWS）水平高于常規(guī)組（P<0.05），治療后PNF組改良巴氏指數(shù)（MBI）評分高于常規(guī)組（P<0.05）。結(jié)論 PNF用于腦卒中恢復(fù)期相對于常規(guī)康復(fù)治療可有效改善患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，提升步行能力與日常生活能力。

[關(guān)鍵詞] 本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)術(shù);腦卒中恢復(fù)期;下肢運(yùn)動(dòng)功能;步行能力;日常生活能力;康復(fù)

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）11-0112-04

[Abstract] Objective To explore the effect of proprioceptive neuromuscular facilitation （PNF） on lower limb motor function， walking ability， and daily living ability in patients with the stroke recovery period. Methods A total of 120 patients with stroke recovery period admitted to the rehabilitation department in the Second People′s Hospital of Lishui from January 2018 to October 2020 were selected. They were divided into the conventional group （n=60） and the PNF group （n=60） by the coin-flipping method. The conventional group was treated with conventional rehabilitation. The PNF group was treated with PNF. The difference in lower limb motor function， walking ability， and daily living ability was compared between the two groups before and after treatment. Results After treatment， the Fugl-Meyer Lower Extremity Motor Function Rating Scale （FMA-LE） score in the PNF group was higher than that in the conventional group （P<0.05）. The functional ambulation scale （FAC） classification in the PNF group was better than the conventional group. The 10 m maximum walking speed test （MWS） in the PNF group was higher than that of the conventional group （P<0.05）. The modified Barth index （MBI） score of the PNF group was higher than that of the conventional group （P<0.05）. Conclusion Compared with conventional rehabilitation treatment， PNF used in the stroke recovery period can effectively improve the motor function of the patients′ lower limbs， enhance the walking ability and the ability of daily living.

[Key words] Proprioceptive neuromuscular facilitation; Stroke recovery period; Lower limb motor function; Walking ability; Ability of daily living; Rehabilitation

腦卒中為臨床常見的腦血管疾病，我國每年新發(fā)腦卒中約200萬人，在40歲以上居民中，新發(fā)腦卒中患病率約2.37%，由腦卒中帶來的疾病負(fù)擔(dān)居世界首位[1-3]。雖然腦卒中的臨床診療技術(shù)不斷提升，腦卒中死亡率呈下降趨勢[4]，但存活的腦卒中患者多遺留各種功能障礙，給患者的生活質(zhì)量帶來巨大影響。卒中后盡早開展康復(fù)治療已成為臨床共識，但現(xiàn)有方法如物理因子、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等的康復(fù)效果并不能達(dá)到患者的預(yù)期，且短時(shí)間內(nèi)療效欠佳[5-6]。本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)術(shù)（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）在我國尚處于研究起步階段[7]，PNF用于腦卒中恢復(fù)期的研究報(bào)道還較少，本研究通過探究PNF對腦卒中恢復(fù)期下肢運(yùn)動(dòng)功能、步行能力與日常生活能力的影響，試圖為PNF用于腦卒中恢復(fù)期患者的康復(fù)治療提供理論指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。600DD575-5E17-48DA-9724-C061FE1E0D1D

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年10月收治的腦卒中恢復(fù)期患者120例，來自于浙江省麗水市第二人民醫(yī)院康復(fù)科病房或門診，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[8]中“腦卒中”診斷要點(diǎn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征平穩(wěn)、病情穩(wěn)定、意識清醒;②首次發(fā)作，病程≥1個(gè)月;③坐位平衡≥Ⅰ級;④單側(cè)偏癱，偏癱側(cè)上肢、下肢Brunnstrom分期≥Ⅲ期;⑤本人同意并已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：①無癥狀性腔隙性腦梗死，短暫性腦缺血與可逆性腦卒中;②合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙、偏側(cè)忽略、失語等功能障礙，嚴(yán)重的焦慮、抑郁等精神疾患，影響正常干預(yù)或效果評定;③合并嚴(yán)重的心、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等疾病;④正在參加影響本研究結(jié)果評價(jià)的其他臨床試驗(yàn)。采用拋硬幣法分為常規(guī)組與PNF組（各60例）。常規(guī)組：男39例，女21例;年齡47～74歲，平均（62.95±5.17）歲;病程1～55個(gè)月，平均（22.85±3.67）個(gè)月;腦出血41例，腦梗死19例;偏癱部位：左側(cè)38例，右側(cè)22例。PNF組：男37例，女23例;年齡50～73歲，平均（63.42±5.68）歲;病程5～53個(gè)月，平均（23.18±4.27）個(gè)月;腦出血39例，腦梗死21例;偏癱側(cè)：左側(cè)40例，右側(cè)20例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)開展。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組? 常規(guī)組采用常規(guī)康復(fù)治療，良姿位擺放，抑制上肢屈肌痙攣與下肢伸肌痙攣模式;橋式訓(xùn)練，單橋與雙橋運(yùn)動(dòng)形式;床上翻身訓(xùn)練，仰臥位通過健側(cè)慣性帶動(dòng)軀干、骨盆翻向側(cè)臥位;轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，由健側(cè)代償從臥位到坐位轉(zhuǎn)移;坐位平衡訓(xùn)練;Bobath坐站訓(xùn)練;站立平衡訓(xùn)練;步行訓(xùn)練;肌力訓(xùn)練等等。

1.2.2 PNF組? PNF組采用PNF治療：①患側(cè)上肢撐坐起訓(xùn)練：患側(cè)臥位，雙腿移至床邊，患者軀干前傾用患側(cè)肘支撐，治療師一手輔助患側(cè)肩胛帶，另一手輔助患側(cè)手保持背屈，輔助患側(cè)手支撐，肘關(guān)節(jié)伸直，患側(cè)上肢支撐坐起。②側(cè)方起站、坐下訓(xùn)練：健側(cè)側(cè)坐位，臀部與床接觸面盡量縮小，以健側(cè)上肢為支撐點(diǎn)，雙腳并攏，離床20～30 cm，健手在軀干側(cè)方支撐，保持頭、軀干直立，治療師在確?；颊卟坏沟那疤嵯?，配合患者髖部向患側(cè)側(cè)方移動(dòng)，同時(shí)囑咐患者挺胸、抬頭、挺髖、下肢伸直緩慢站起，充分利用髖部與軀干整體控制完成站起動(dòng)作;坐下時(shí)，囑咐患者充分屈髖、膝關(guān)節(jié)，在健側(cè)上肢支撐下坐下，治療師應(yīng)預(yù)防患者過度向健側(cè)傾斜。③站立平衡訓(xùn)練：首先應(yīng)對患者現(xiàn)站立模式進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)糾正。治療師站于患者偏癱側(cè)，通過問詢、講解，囑咐患者感知身體各個(gè)部位與關(guān)節(jié)位置，發(fā)現(xiàn)身體傾斜方向，讓患者自行調(diào)整;若患者無法感知，則給予語言提示或少量手法幫助糾正，并反復(fù)強(qiáng)化，讓患者可明確感知軀體各個(gè)位置。在確保患者不跌倒的前提下，囑咐患者保持頭、軀干直立，雙腳距離逐漸縮小直至雙腳并攏站立。④步行訓(xùn)練：治療師立于患側(cè)，讓患者患側(cè)足跟抬起，治療師將一側(cè)足背墊在患者足跟下，待患者足跟可充分抬起后開展下一步訓(xùn)練;放置一高約8～10 cm的木箱，讓患者將患足抬起，放于木箱上而后放下，在此過程中需保持軀干直立;當(dāng)患者達(dá)到理想的膝、踝關(guān)節(jié)控制后，進(jìn)行健側(cè)、患側(cè)交替負(fù)重邁步訓(xùn)練。⑤轉(zhuǎn)圈訓(xùn)練：健側(cè)為負(fù)重側(cè)，患側(cè)圍繞健側(cè)進(jìn)行旋轉(zhuǎn);治療師立于健側(cè)，讓患者患側(cè)足跟抬起，屈膝、屈髖，以健側(cè)足為中心支撐點(diǎn)，右側(cè)髖、膝、踝關(guān)節(jié)同時(shí)用力，轉(zhuǎn)向健側(cè)，同時(shí)健側(cè)足也進(jìn)行相應(yīng)幅度旋轉(zhuǎn)。

訓(xùn)練前，治療師向患者進(jìn)行示范性講解各訓(xùn)練動(dòng)作要點(diǎn)，并在訓(xùn)練過程中反復(fù)用口令刺激，同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)參與，以患側(cè)功能性動(dòng)作為目的，減少健側(cè)參與，自主調(diào)整，注意力高度集中，充分調(diào)動(dòng)患者自主能動(dòng)性。訓(xùn)練每次40 min，2次/d，上午下午各1次，4周為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。在訓(xùn)練過程中治療師應(yīng)監(jiān)測患者的血壓、脈搏，運(yùn)動(dòng)量不超過最大運(yùn)動(dòng)心率的80%為宜。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組治療前后下肢運(yùn)動(dòng)功能、步行能力與日常生活能力的差異。①下肢運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評分量表（Fugl-Meyer assessment of lower extremity，F(xiàn)MA-LE）[10]進(jìn)行評價(jià)，17項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～2分，0分表示無法完成，2分表示能夠充分完成，滿分34分，分?jǐn)?shù)越高表示下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。②步行能力：采用功能性步行量表（functional ambulation category scale，F(xiàn)AC）進(jìn)行步行能力評價(jià)，分為0～5級，0級表示無法站立與行走，5級表示可持續(xù)步行200 m以上，獨(dú)立步行速度達(dá)到20 m/min以上，并可獨(dú)立上下階梯;等級越高表示步行能力越好[11]。10 m最大步行速度測試（10 m maximum walking speed，MWS）[12]：讓患者在不跌倒的前提下，用最快、最穩(wěn)定的速度直線行走大于10 m的路程，選取中間10 m的步行時(shí)間，休息5～10 min后重復(fù)測量，共測量3次，取平均值。③日常生活能力：采用改良巴氏指數(shù)（modified barthel index，MBI）進(jìn)行評價(jià)，MBI包括日常生活中10項(xiàng)內(nèi)容，分為5個(gè)等級：完全依賴、最大幫助、中等幫助、最小幫助、完全獨(dú)立，總分100分，總分越高代表日常生活能力越好[13]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn);等級資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn); P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后下肢運(yùn)動(dòng)功能情況

治療前兩組的FMA-LE評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組的FMA-LE評分均高于治療前（P<0.05），PNF組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。600DD575-5E17-48DA-9724-C061FE1E0D1D

2.2 兩組治療前后步行能力情況比較

治療前兩組的FAC分級、MWS水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后PNF組的FAC分級優(yōu)于常規(guī)組，MWS水平高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2～3。

2.3 兩組治療前后日常生活能力情況

兩組治療前的MBI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組的MBI評分高于治療前，PNF組高于常規(guī)組（P<0.05）。見表4。

3 討論

腦卒中患者多伴有不同程度的肢體與運(yùn)動(dòng)障礙，腦卒中后大腦中樞傳導(dǎo)系統(tǒng)受到損傷，并發(fā)周圍神經(jīng)功能的改變，偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)脫髓鞘與軸索變性，從而導(dǎo)致患者肢體和運(yùn)動(dòng)功能減退甚至完全消失[14];趙亞萍等[15]研究顯示，腦卒中后不僅患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索變性及脫髓鞘會發(fā)生改變，還會對運(yùn)動(dòng)單位中的脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性產(chǎn)生影響。因此，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練難以對卒中后肢體和運(yùn)動(dòng)障礙產(chǎn)生預(yù)期效果。

本研究結(jié)果顯示，治療后PNF組的FMA-LE評分高于常規(guī)組，治療后FAC分級優(yōu)于常規(guī)組，MWS水平高于常規(guī)組，MBI評分高于常規(guī)組（P<0.05），提示PNF用于腦卒中恢復(fù)期可有效改善患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，提升步行能力與日常生活能力。周玉靜等[16]研究結(jié)果提示PNF可有效提高腦卒中下肢偏癱患者的治療效果，改善運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力;潘毓健等[17]研究發(fā)現(xiàn)，PNF用于社區(qū)康復(fù)治療可提高腦卒中患者的下肢平衡功能與運(yùn)動(dòng)功能;與本次研究結(jié)果基本一致。PNF建立在正常的運(yùn)動(dòng)發(fā)展與運(yùn)動(dòng)模式基礎(chǔ)上，通過對本體感受器產(chǎn)生良性刺激，達(dá)到有效收縮協(xié)同運(yùn)動(dòng)中相關(guān)肌群的目的，其治療特征為注重整體運(yùn)動(dòng)，還包含軀干、肢體的螺旋、對角線與抗阻[18-19]。本研究中通過患側(cè)上肢撐坐起訓(xùn)練、側(cè)方起站、坐下訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練與轉(zhuǎn)圈訓(xùn)練，在訓(xùn)練過程中充分利用語言命令、視覺引導(dǎo)、手法觸摸等，影響機(jī)體運(yùn)動(dòng)模式，能夠有效強(qiáng)化患側(cè)力量較弱的肌肉;通過調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性并充分激起患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練潛能，以達(dá)到最高的功能水平。

PNF對患者進(jìn)行持續(xù)性、高質(zhì)量的步行訓(xùn)練，通過反復(fù)高質(zhì)量的步行訓(xùn)練，可強(qiáng)化患側(cè)力量較弱的肌肉并產(chǎn)生肌肉記憶，從而達(dá)到步行能力改善。腦卒中后大腦在恢復(fù)過程中，通過特定反復(fù)學(xué)習(xí)，有助于重建正確的運(yùn)動(dòng)模式信號，從而促進(jìn)腦功能重組[20]。此外，在本研究中有專業(yè)的治療師對患者進(jìn)行指導(dǎo)，并提示患者視覺參與，從而讓患者得到患側(cè)肢體的強(qiáng)化功能訓(xùn)練，在訓(xùn)練過程中對患側(cè)髖部、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等本體感受器反復(fù)刺激，強(qiáng)化肢體感覺輸入，有助于新的神經(jīng)通路與運(yùn)動(dòng)模式建立，從而改善患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能與步行能力[21]。

本研究尚存在不足之處，因研究時(shí)間較短，未對兩組患者的中遠(yuǎn)期效果進(jìn)行隨訪評價(jià)，后期可增加此方面研究內(nèi)容，進(jìn)一步豐富研究成果。

綜上所述，PNF用于腦卒中恢復(fù)期相對于常規(guī)康復(fù)治療可有效改善患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，提升步行能力與日常生活能力。

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（收稿日期：2021-09-11）600DD575-5E17-48DA-9724-C061FE1E0D1D