程俊杰 安寧 湯世斌 駱志權(quán) 劉小明 陳長富 黃阿慶

LDH 多發(fā)生于L4～5、L5～S1位 置,占比約為95%,是一種常見的骨科疾病,主要為椎體退行性病變,導(dǎo)致髓核突出、纖維環(huán)破裂、神經(jīng)根受壓,臨床表現(xiàn)為間歇性跛行、馬尾綜合征、腰腿部疼痛、感覺異常等,甚至可造成肌肉癱瘓［1］。目前,對于非手術(shù)方式治療無效、病情嚴(yán)重的患者,需要給予手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)治療主要應(yīng)用FD,雖然能夠取得治療效果,但可能剝離周圍韌帶、肌肉組織,破壞脊柱穩(wěn)定性［2］。近年來,PTED 在臨床上應(yīng)用增加,作為一種脊柱外科微創(chuàng)技術(shù),可減少腰椎結(jié)構(gòu)破壞及椎旁肌的剝離,有利于脊柱穩(wěn)定性的維持［3］。因此,本文將對LDH 患者分別應(yīng)用PTED、FD 治療,對比其治療效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月～2020年12月在本院治療的88 例LDH 患者,采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及觀察組,每組44 例。觀察組,男26 例,女18 例；年齡32～68 歲,平均年齡(44.79±7.76)歲；病程9 個月～5年,平均病程(2.31±0.91)年；病變部位：L3～411 例,L4～520 例,L5～S113 例。對照組,男24 例,女20 例；年齡33～67 歲,平均年齡(44.57±7.66)歲；病程10個月～6年,平均病程(2.42±1.21)年；病變部位：L3～49 例,L4～521 例,L5～S114 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①參考《外科學(xué)》,經(jīng)影像學(xué)檢查得到明確診斷；②單節(jié)段病變；③符合手術(shù)指征,身體狀況可耐受手術(shù)；④自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腰椎不穩(wěn)、腰椎骨折、腰椎滑脫患者；②感染性疾病患者,例如腰椎結(jié)核、椎間盤炎；③廣泛黃韌帶鈣化、椎間孔狹窄患者；④存在其他慢性疼痛性疾病患者；⑤年老體弱、存在手術(shù)或麻醉禁忌證患者等。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 患者手術(shù)方案為PTED,采取側(cè)臥位,充分顯露腰背部,屈曲髖膝關(guān)節(jié),懸空腹部。在C 型臂機(jī)輔助下,對手術(shù)節(jié)段進(jìn)行探查,確定穿刺位置。使用克氏針,在平行椎間隙橫線的位置標(biāo)記,確定關(guān)節(jié)突背側(cè)緣,在正、側(cè)位透視下,確定針尖位置正確后進(jìn)針。進(jìn)行局部浸潤麻醉,在X 線引導(dǎo)下,使用18 G 穿刺針穿刺,針尖到達(dá)小關(guān)節(jié)突位置,使用22 G 穿刺針,穿刺進(jìn)入椎間盤,注入對比劑,完成椎間盤造影。將穿刺針撤出,越過關(guān)節(jié)突置入導(dǎo)絲,撤出18 G 穿刺針,在穿刺位置作切口,長約9 mm,在硬膜外間隙插入套管。將椎間孔鏡插入,在椎間孔鏡輔助下,確定藍(lán)染的髓核組織以及未染色的纖維環(huán),插入擴(kuò)張器、擴(kuò)張?zhí)坠?使用生理鹽水400 ml+慶大霉素12 萬IU 進(jìn)行沖洗,摘除髓核組織。利用雙極電極射頻熱凝處理纖維環(huán)裂隙炎癥,待其皺縮后,給予氫化可的松,注意保護(hù)神經(jīng)根及止血。利用椎間孔鏡檢查硬膜囊搏動、神經(jīng)根活動情況,確定無異常后,關(guān)閉切口。

1.3.2 對照組 患者手術(shù)方案為FD,采取俯臥位,應(yīng)用硬膜外麻醉,作正中切口,約4 cm,使深筋膜充分顯露,剝離骶脊肌,使關(guān)節(jié)突、上下椎板顯露,將椎板開窗開窗,使硬脊膜囊、神經(jīng)根均充分暴露,向內(nèi)側(cè)拉硬脊膜、神經(jīng)根,使椎間盤組織充分顯露,將后縱韌帶、纖維環(huán)切開,將髓核組織摘除,同時對神經(jīng)根進(jìn)行松解。檢查硬膜囊搏動、神經(jīng)根活動情況,清理術(shù)野,關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 對比兩組患者的相關(guān)手術(shù)指標(biāo) 相關(guān)手術(shù)指標(biāo)包括出血量、切口長度、術(shù)后臥床時間、住院時間。

1.4.2 對比兩組患者手術(shù)前后的VAS、ODI、GQOL-74評分 使用VAS、ODI、GQOL-74 評價患者的疼痛程度、功能恢復(fù)情況、生活質(zhì)量［4］。VAS、ODI 評分越高,表明其疼痛程度、功能障礙越嚴(yán)重,GQOL-74 評分越高,表明其生活質(zhì)量越好。

1.4.3 對比兩組患者的手術(shù)效果 參考改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)判定手術(shù)效果,優(yōu)：體征徹底消退,腰腿疼痛癥狀消失,肌力、活動正常,能夠正常工作、生活；良：仍有偶發(fā)癥狀體征,肌力4+級,基本能夠正常工作、生活；可：間歇性疼痛頻發(fā),肌力4 級,對生活、工作有影響；差：癥狀體征、功能無改善,疼痛明顯,嚴(yán)重影響生活、工作。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)對比 觀察組患者的出血量少于對照組,切口長度、術(shù)后臥床時間、住院時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)對比()

表1 兩組患者的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.2 兩組患者手術(shù)前后的VAS、ODI、GQOL-74 評分對比 術(shù)前,兩組患者的VAS、ODI、GQOL-74 評分對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后,觀察組患者的VAS、ODI 評分低于對照組,GQOL-74 評分高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的VAS、ODI、GQOL-74 評分對比(,分)

表2 兩組患者手術(shù)前后的VAS、ODI、GQOL-74 評分對比(,分)

注：與對照組術(shù)后對比,aP＜0.05

2.3 兩組患者的手術(shù)效果對比 兩組患者的手術(shù)優(yōu)良率對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者的手術(shù)效果對比［n(%)］

3 討論

FD 是傳統(tǒng)治療LDH 的主要方案,可通過摘除髓核達(dá)到神經(jīng)根減壓的目的,治療效果較好。但該術(shù)式也存在明顯的不足,首先,在FD 操作時,需要咬除部分骨性結(jié)構(gòu),會造成脊柱穩(wěn)定性的破壞［5］。同時,切除椎板后,椎板缺損區(qū)會形成纖維瘢痕、不規(guī)則的新生骨,會對硬囊膜、神經(jīng)根再次產(chǎn)生壓迫作用,可造成繼發(fā)性椎管狹窄,導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)［6］。有研究顯示,LDH患者FD 治療后復(fù)發(fā)率＞15%［7］。因此,如何降低手術(shù)創(chuàng)傷及復(fù)發(fā)率、改善脊柱穩(wěn)定性已經(jīng)成為關(guān)注的重點(diǎn)。

PTED 是目前開展較為廣泛的脊柱微創(chuàng)術(shù)式,該術(shù)式應(yīng)用側(cè)后方入路,經(jīng)椎間孔區(qū)插入椎間孔鏡,可獲得高質(zhì)量的手術(shù)視野,有利于更精準(zhǔn)的完成髓核摘除、神經(jīng)根減壓等操作［8］。同時,對纖維環(huán)應(yīng)用雙極射頻電凝處理,可使其皺縮成形,同時及時消融止血,可改善其神經(jīng)根周圍組織瘢痕化的問題,減輕其術(shù)后疼痛,促進(jìn)其腰椎功能的恢復(fù)［9］。在本次研究中,兩組患者的手術(shù)優(yōu)良率對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組患者的出血量少于對照組,切口長度、術(shù)后臥床時間、住院時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。術(shù)后,觀察組患者的VAS、ODI評分低于對照組,GQOL-74 評分高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。有研究顯示［10］,FD 的手術(shù)優(yōu)良率為90.0%,PTED 手術(shù)優(yōu)良率為90.9%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),與FD 手術(shù)相比,PTED 手術(shù)后患者切口長度更小,出血量更少,術(shù)后下地活動時間更短,ODI 評分更低,但手術(shù)時間有所延長,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),與本次研究結(jié)果基本一致。分析PTED 的應(yīng)用價值：①PTED 的創(chuàng)傷程度更輕,無需大面積剝離、破壞肌肉、韌帶、椎板及軟組織,能夠降低對椎管、神經(jīng)的影響,穩(wěn)定脊柱；②術(shù)中應(yīng)用局部浸潤麻醉,可降低對神經(jīng)、血管的影響,術(shù)野質(zhì)量更高,出血更少,有利于降低操作風(fēng)險(xiǎn)；③在椎間孔鏡下,利用生理鹽水、慶大霉素持續(xù)沖洗椎間盤,可清除其殘留炎性代謝產(chǎn)物,減輕術(shù)后神經(jīng)炎性反應(yīng),減輕其疼痛程度,縮短其臥床時間,改善其生活質(zhì)量。

綜上所述,LDH 患者采用FD 和PTED 均能夠取得良好的手術(shù)效果,但與FD 相比,PTED 治療LDH 更符合微創(chuàng)外科、快速康復(fù)的理念,且術(shù)后疼痛程度更輕,預(yù)后更為理想。