吳值榮，馬彩云（鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000）

痙攣型腦癱是由多種因素引發(fā)的中樞性運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，患兒主要表現(xiàn)為異常運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、肌張力異常等，可影響患兒日常生活［1］。目前，臨床多采用康復(fù)治療，其中繩帶療法是通過(guò)彈性繃帶纏繞患兒身體不同部位，通過(guò)各種體位進(jìn)行功能性抗阻訓(xùn)練，可提高患兒的肌力，加強(qiáng)核心的穩(wěn)定，起到改善患兒運(yùn)動(dòng)控制能力的康復(fù)方式。 全身振動(dòng)訓(xùn)練儀是一種通過(guò)外部機(jī)械振動(dòng)，利用機(jī)械振動(dòng)產(chǎn)生的隨機(jī)交變力作用于人體，可促進(jìn)血液流速加快、血流量增加，從而刺激肌肉組織的康復(fù)，可增強(qiáng)肌力，改善痙攣［2］。 但臨床對(duì)于上述兩種方式聯(lián)合應(yīng)用于痙攣型腦癱患兒康復(fù)治療中研究較少。 本研究探討全身振動(dòng)訓(xùn)練儀聯(lián)合繩帶療法訓(xùn)練在痙攣型腦癱患兒康復(fù)治療中的應(yīng)用效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2020 年10 月我院收治的70 例痙攣型腦癱患兒，采用交替分組法分為觀察組和對(duì)照組各35 例。觀察組中男20 例、女15 例；年齡4～6（4.85±0.50）歲；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(GMFCS)分級(jí)：Ⅰ級(jí)23 例、Ⅱ級(jí)12 例。對(duì)照組中男22 例、女13 例；年齡4～6（4.61±0.54）歲；GMFCS 分級(jí)：Ⅰ級(jí)21 例、Ⅱ級(jí)14 例。兩組一般資料比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《兒科學(xué)》［3］中痙攣型腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腦電圖、CT等檢查確診；（2） 關(guān)節(jié)未出現(xiàn)嚴(yán)重變形或畸形；（3）患兒意識(shí)清晰，可理解并聽從醫(yī)生指令，配合訓(xùn)練；（4）患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有下肢手術(shù)者；（2）合并心、肝等重要器官功能障礙者；（3）正在使用抗痙攣藥物治療者；（4）無(wú)法耐受繩帶療法者；（5）精神疾病者；（6）嚴(yán)重視覺(jué)、聽力障礙者；（7）依從性較差不愿配合者；（8）中途因各種原因退出者；（9）康復(fù)期間病情加重者；（10）先天性畸形患兒；（11）皮膚病、外傷、炎癥感染、惡性腫瘤或出血性疾病者。 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均行常規(guī)康復(fù)療法訓(xùn)練，主要包含：（1）運(yùn)動(dòng)療法：以Bobath 康復(fù)技術(shù)為主，包括雙腳站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，30 min/次，2 次/d，5 次/周。 （2）推拿：康復(fù)師采用推、拿、按、摩、滾、揉、掐等手法對(duì)患兒全身進(jìn)行推拿放松，30 min/次，1 次/d，5 次/周。（3）針刺：按照“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的辨證原則對(duì)患兒身體各部位經(jīng)絡(luò)進(jìn)行針刺，30～40 min/次，2～3 次/周。 （4）踝足矯形器：患兒佩戴踝足矯形器進(jìn)行運(yùn)動(dòng)能力控制等?；诔Ｒ?guī)康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組采用繩帶療法訓(xùn)練，操作如下：指導(dǎo)患兒坐位屈膝屈髖90°，選擇彈力松緊帶（2 m×5 cm）固定于前足，繩帶中點(diǎn)與小跖趾關(guān)節(jié)處向上移動(dòng)，先脛骨前方交叉，后移至腘窩，交叉于后，于股骨中段向內(nèi)旋轉(zhuǎn)纏繞1 圈，由髖關(guān)節(jié)前方拉向?qū)?cè)肩胛骨，并固定，訓(xùn)練30 min/次，2 次/d，連續(xù)干預(yù)3 個(gè)月。 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合全身振動(dòng)訓(xùn)練儀干預(yù)，操作如下：使用全身振動(dòng)治療儀（韓國(guó)SONIX 公司，型號(hào):SW-VM10），設(shè)置振動(dòng)模式，振幅4 mm，頻率12 Hz，持續(xù)訓(xùn)練15 min，按照垂直振動(dòng)、深蹲位振動(dòng)、垂直振動(dòng)、深蹲位振動(dòng)、垂直振動(dòng)各3 min。 康復(fù)師協(xié)助患兒進(jìn)行治療，患兒雙腳站立在振動(dòng)儀的平臺(tái)上，雙腳與肩同寬，腳尖微微向外，保證身體垂直站立在振動(dòng)儀上，患兒雙手握緊儀器扶手，開始垂直振動(dòng)干預(yù)3 min，后更換深蹲位，振動(dòng)干預(yù)3 min，深蹲時(shí)注意腹部收緊，軀干伸展，膝關(guān)節(jié)屈曲＞40°，腳前部可墊上毛巾，保持雙踝背屈，充分牽拉、伸直小腿后肌群組織。下肢有感覺(jué)障礙的患兒，可使用彈力繃帶纏繞膝蓋、踝關(guān)節(jié)，以適當(dāng)增加壓力感，治療干預(yù)期間可通過(guò)看鏡子，實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)自身訓(xùn)練姿勢(shì)。 連續(xù)干預(yù)3 個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后觀察如下指標(biāo)：（1）應(yīng)用粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)定（GMFM）［4］中的D 區(qū)（站立）、E 區(qū)（走跑跳）評(píng)估患兒的站立、行走能力，D區(qū)中包含13 個(gè)條目（39 分），E 區(qū)包含24 個(gè)條目（72分），采用0～3 分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)越高，提示患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能越好。 （2）應(yīng)用Berg 平衡量表(BBS)［5］評(píng)估患兒平衡能力，量表共14 個(gè)條目，采用0～4 級(jí)評(píng)分制，總分56 分，分?jǐn)?shù)越高，提示身體平衡能力越好。（3）患側(cè)肘屈肌、腕屈肌的肌張力：采用改良Ashworth 痙攣量表（MAS）［6］評(píng)定患側(cè)肘屈肌和腕屈肌肌張力情況， 將該量表中各個(gè)分級(jí)0、1、1+、2、3 和4級(jí)分別量化為0、1、2、3、4、5 分，分值越低，則表示患兒痙攣改善越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。 計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s 表示，行t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組粗大運(yùn)動(dòng)功能比較 干預(yù)前，兩組D 區(qū)、E區(qū)GMFM 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)3 個(gè)月后D 區(qū)、E 區(qū)GMFM 評(píng)分均升高，且觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組粗大運(yùn)動(dòng)功能比較（±s，分）

表1 兩組粗大運(yùn)動(dòng)功能比較（±s，分）

注：與干預(yù)前比較，*：P＜0.05。

時(shí)間 組別 n D 區(qū) E 區(qū)干預(yù)前 觀察組對(duì)照組35 35 24.52±3.61 24.76±3.90 0.267 0.790 33.76±3.48*30.16±3.50*4.315 0.000 tP干預(yù)3 個(gè)月后 觀察組對(duì)照組35 35 tP 21.25±3.56 21.37±3.43 0.144 0.886 28.03±3.24*25.61±3.19*3.149 0.002

2.2 兩組平衡能力比較 干預(yù)前，兩組BBS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)3 個(gè)月后BBS 評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組平衡能力比較（±s，分）

表2 兩組平衡能力比較（±s，分）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月后 t P觀察組對(duì)照組35 35 13.969 12.473 0.000 0.000 t P 25.62±2.49 25.01±2.32 1.060 0.293 34.12±2.60 31.65±2.13 4.348 0.000

2.3 兩組肘屈肌、腕屈肌的肌張力比較 干預(yù)前，兩組肘屈肌、腕屈肌的MAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)3 個(gè)月后肘屈肌、腕屈肌的MAS 評(píng)分均降低，且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組肘屈肌、腕屈肌的肌張力比較（±s，分）

注：與干預(yù)前比較，*：P＜0.05。

時(shí)間 組別 n 肘屈肌 腕屈肌干預(yù)前 觀察組對(duì)照組35 35 t P干預(yù)3 個(gè)月后 觀察組對(duì)照組35 35 t P 2.91±0.51 2.88±0.48 0.253 0.801 1.67±0.31*1.92±0.37*3.064 0.003 2.69±0.38 2.71±0.40 0.245 0.831 1.32±0.17*1.69±0.24*7.443 0.000

3 討論

痙攣型腦癱患兒康復(fù)治療原則是以早期控制患兒姿勢(shì)、改善運(yùn)動(dòng)功能為主［7］。 繩帶療法的原理是通過(guò)將彈性繃帶纏繞在患兒的不同部位，給予患兒身體從足部到膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的刺激，促使患兒在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中可感覺(jué)到全身肌肉組織及關(guān)節(jié)的參與，彈力帶可對(duì)患兒皮膚接觸并產(chǎn)生適度的摩擦，可興奮皮膚感受器，同時(shí)彈力帶對(duì)關(guān)節(jié)、肌肉施加一定的壓力，形成擠壓作用，可興奮關(guān)節(jié)與肌肉組織的感受器，增強(qiáng)足部、膝髖關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)的輸入［8］。 同時(shí)繩帶療法還可反射性抑制異常的運(yùn)動(dòng)模式或姿勢(shì)，糾正患兒肢體錯(cuò)誤排列對(duì)線，形成正確的身體圖示，提高患兒主動(dòng)控制能力；此外，繩帶訓(xùn)練可抑制患兒亢進(jìn)的髖內(nèi)收肌群，腘繩肌、小腿后肌群的異常病理反射和異常協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式，有效改善下肢運(yùn)動(dòng)能力［9］。 但臨床干預(yù)發(fā)現(xiàn)單一的繩帶療法康復(fù)效果無(wú)法達(dá)到理想預(yù)期。 因此，尋找聯(lián)合康復(fù)措施尤為重要。

全身振動(dòng)訓(xùn)練儀是通過(guò)機(jī)械振動(dòng)作用，刺激肌肉本體感受器，達(dá)到改善肌力的目的，常用于功能障礙患者功能鍛煉中。 將其與繩帶療法聯(lián)合應(yīng)用于痙攣型腦癱兒童康復(fù)治療中，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)3 個(gè)月后D 區(qū)、E 區(qū)GMFM 評(píng)分、BBS 評(píng)分均高于對(duì)照組，提示全身振動(dòng)訓(xùn)練儀聯(lián)合繩帶療法，可改善患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力。 究其原因在于，全身振動(dòng)訓(xùn)練儀應(yīng)用期間，患兒站立時(shí)行振動(dòng)訓(xùn)練，可強(qiáng)化軀干、髖關(guān)節(jié)、下肢肌肉組織力量；深蹲位振動(dòng)訓(xùn)練，可有效增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的肌群組織力量，提高周圍肌群的協(xié)調(diào)性，利于患兒更好控制膝、踝關(guān)節(jié)，改善平衡功能及下肢運(yùn)動(dòng)功能［10］。 振動(dòng)訓(xùn)練期間由康復(fù)師協(xié)助患兒急性訓(xùn)練，通過(guò)背屈雙踝，可牽拉小腿后肌群，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍同時(shí)機(jī)械振動(dòng)屬于一種外源性刺激，可對(duì)中樞神經(jīng)發(fā)揮調(diào)節(jié)指令，促使肌肉組織主動(dòng)收縮，增強(qiáng)肌肉收縮能力，有效增強(qiáng)肌力，改善平衡能力［11］。 而繩帶療法可幫助患兒增加感覺(jué)輸入、姿勢(shì)糾正和中樞神經(jīng)系統(tǒng)整合，使患兒逐漸感知其在步行過(guò)程中全身肌肉及關(guān)節(jié)的參與，提高其對(duì)運(yùn)動(dòng)的主動(dòng)控制能力，繩帶療法可以幫助患者增加感覺(jué)輸入、姿勢(shì)糾正和中樞神經(jīng)系統(tǒng)整合，建立新的運(yùn)動(dòng)模式，從而改善患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能。且利用彈性的布質(zhì)繩帶纏繞在腦卒中偏癱患兒身上，所給予的皮膚觸覺(jué)與繩帶彈性壓力的本體覺(jué)信息不斷的輸入，可以激活皮膚、肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)周圍等部位的感受器，來(lái)促進(jìn)姿勢(shì)的調(diào)整和平衡功能的改善。通過(guò)繩帶糾正姿勢(shì)，可以恢復(fù)背部肌群的自然長(zhǎng)度，恢復(fù)頭部重心適度偏移，促使身體保持直立，從而提高患兒的平衡功能。上述兩種康復(fù)方式聯(lián)合干預(yù)，可改善單一干預(yù)的不足，進(jìn)一步提高痙攣型腦癱患兒的肌肉、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)情況，糾正異常姿勢(shì)，提高機(jī)體平衡能力。

此外，觀察患兒的肌力發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，觀察組患側(cè)肘屈肌、腕屈肌的MAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，可見(jiàn)在痙攣型腦癱患兒康復(fù)治療中應(yīng)用全身振動(dòng)訓(xùn)練儀聯(lián)合繩帶療法訓(xùn)練可緩解患側(cè)肢體上肢肌張力的痙攣情況。 分析其原因可能是，正常情況下，大腦皮質(zhì)會(huì)對(duì)低級(jí)中樞有抑制作用，當(dāng)大腦皮質(zhì)受到損傷后，一些原始反射會(huì)異?；钴S，會(huì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)模式的異常。而繩帶本身具有一定的彈性，用于各種體位下的功能性抗組訓(xùn)練，可很好地提高機(jī)體的肌力，加強(qiáng)核心的穩(wěn)定。此外，通過(guò)功能性抗組訓(xùn)練可增強(qiáng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激作用，激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)，降低高級(jí)中樞神經(jīng)元損傷，進(jìn)而控制中低級(jí)中樞神經(jīng)元主導(dǎo)下的相關(guān)運(yùn)動(dòng)功能，利于原有異常運(yùn)動(dòng)模式的有效糾正，進(jìn)而緩解肌肉痙攣癥狀。 而全身振動(dòng)訓(xùn)練儀作為一種物理治療方法，通過(guò)全身刺激可以激活肌梭和Ia傳入神經(jīng)纖維，進(jìn)而提高大腦皮層的興奮性，可促進(jìn)中樞樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，進(jìn)而利于控制患兒患側(cè)肢體上肢肌張力的痙攣情況。 且全身振動(dòng)訓(xùn)練利用重力負(fù)荷增加誘發(fā)神經(jīng)適應(yīng)性改變或激素水平的變化，增加肌梭的初級(jí)傳入纖維，從而同名a 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元易化，可增強(qiáng)神經(jīng)元電位放電，從而促使la 纖維產(chǎn)生的強(qiáng)靈敏性放電又會(huì)導(dǎo)致肌肉的牽張反射和H反射減弱，進(jìn)而改善患兒患側(cè)肢體上肢肌張力的痙攣情況。 兩種方式聯(lián)合運(yùn)用后可進(jìn)一步緩解患側(cè)肢體上肢肌張力的痙攣情況。

綜上所述，在痙攣型腦癱患兒康復(fù)治療中應(yīng)用全身振動(dòng)訓(xùn)練儀聯(lián)合繩帶療法訓(xùn)練，可提高患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能，改善平衡能力，增強(qiáng)肌力，具有臨床推廣價(jià)值。