張楠，唐麗紅，周道銀，侯天文，陳燕（.河北省中醫(yī)院檢驗科，石家莊 0500；.新疆烏魯木齊友誼醫(yī)院檢驗科，烏魯木齊 80049；.上海長海醫(yī)院實驗診斷科，上海 004）

大量心包積液指各種原因?qū)е滦陌鼉?nèi)液體大量積聚，患者因心包壓塞而可能出現(xiàn)胸悶、氣促、憋喘等癥狀，甚至危及生命。及早發(fā)現(xiàn)大量心包積液患者病因，對臨床治療具有指導意義［1］。本研究通過回顧分析52例大量心包積液患者的病因、臨床特點及常規(guī)細胞形態(tài)學檢查結(jié)果，探討常規(guī)細胞形態(tài)學檢查在大量心包積液診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月至2019年7月于長海醫(yī)院就診，以大量心包積液為首發(fā)癥狀，且送檢心包積液常規(guī)細胞形態(tài)學檢查的患者共52例，其中男性27例，女性25例，年齡10～86歲，中位年齡59歲。患者就診時有不同程度的胸悶、心悸癥狀，胸腹檢查提示大量心包積液。其中8例患者既往高血壓病史，2例患者1年內(nèi)有心臟病手術史，24例患者既往惡性腫瘤病史，1例患者自身免疫病史，余17例無既往史，僅以胸悶、咳嗽等癥狀起病。

1.2 方法 觀察心包積液標本，記錄顏色及透明度，在顯微鏡下計數(shù)細胞總數(shù)。取10 mL心包積液標本，1 500 r/min離心10 min，棄上清液，將200μL沉淀混勻后推片，干燥后進行瑞氏-吉姆薩染色，在油鏡下進行細胞分類及細胞形態(tài)學觀察［2］。

1.3 統(tǒng)計學分析 患者診斷結(jié)果以病理及臨床最后診斷結(jié)果為準，將患者分為對照組（良性疾病患者）和疾病組（惡性腫瘤患者）。統(tǒng)計各組患者心包積液顏色、透明度、細胞計數(shù)、細胞分類、細胞形態(tài)學檢查等結(jié)果，并計算細胞形態(tài)學檢查對疾病診斷的敏感性、特異性、陽性預測值及準確度。

2 結(jié)果

2.1 大量心包積液患者的病因構(gòu)成 52例大量心包積液患者中，良性疾病21例，其中高血壓/心功能異常8例，非特異性心包炎3例，心臟瓣膜病1例，心臟室間隔缺損修補術后1例，冠心病心臟支架植入術后1例，結(jié)核2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，其他未明確原因4例（其中查見核異質(zhì)細胞1例）。惡性腫瘤患者31例，其中肺癌轉(zhuǎn)移15例（其中肺腺癌14例，肺鱗癌1例），乳腺癌轉(zhuǎn)移4例，宮頸癌轉(zhuǎn)移1例，卵巢癌轉(zhuǎn)移1例，胃體轉(zhuǎn)移癌1例，胸腺鱗癌1例，胸腺瘤1例，惡性間皮瘤2例，非霍奇金淋巴瘤4例，急性淋巴細胞白血病1例。

2.2 大量心包積液常規(guī)檢查特征分析 52例大量心包積液中，血性26例，淡黃色21例，淡紅色3例，橘紅色2例。不同病因患者心包積液顏色及透明度結(jié)果見表1。

表1 不同病因患者心包積液顏色及透明度結(jié)果

高血壓/心功能異?；颊咝陌e液中，62.5%（5/8）為淡黃色、清晰透明；有核細胞計數(shù)＜500×109/L，細胞分類以淋巴細胞和巨噬細胞為主；考慮為由于高血壓、心功能異常導致血管內(nèi)壓力升高而形成的漏出液。另有2例血性心包積液考慮為漏出液繼發(fā)感染，分類以中性粒細胞增多為主。

非特異性心包炎患者心包積液中，1例為淡黃色微濁積液，2例為血性渾濁積液，有核細胞計數(shù)為（500～2 000）×109/L，細胞分類無特異性，考慮為不明原因的滲出液。

結(jié)核患者心包積液為結(jié)核菌感染導致心包滲出液，有核細胞計數(shù)為（200～500）×109/L，分類以淋巴細胞為主；系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者心包積液血性渾濁，心包積液涂片可見狼瘡細胞。

31例惡性腫瘤患者心包積液中20例呈血性，7例微濁，23例渾濁，23例患者有核細胞計數(shù)＞5 000×109/L，7例患者有核細胞計數(shù)為（100～1 000）×109/L，僅1例患者有核細胞計數(shù)＜100×109/L。

2.3 大量心包積液細胞形態(tài)學檢查結(jié)果分析 21例良性疾病患者（對照組）心包積液常規(guī)細胞形態(tài)學檢查僅1例查見核異質(zhì)細胞，其余均未查見惡性細胞。31例惡性腫瘤患者（疾病組）中24例心包積液常規(guī)細胞形態(tài)學檢查見惡性細胞（見表2）。心包積液常規(guī)細胞形態(tài)學檢查對惡性疾病輔助診斷敏感性為77.4%，特異性為95.2%，準確度為84.6%，陽性預測值為96.0%。

表2 大量心包積液常規(guī)細胞形態(tài)學檢查結(jié)果

2.4 惡性心包積液形態(tài)學分析 惡性腫瘤患者31例，其中肺癌轉(zhuǎn)移患者15例（肺腺癌14例，心包積液細胞形態(tài)見圖1；肺鱗癌1例，心包積液細胞形態(tài)見圖2），乳腺癌轉(zhuǎn)移患者4例（心包積液細胞形態(tài)見圖3），宮頸癌轉(zhuǎn)移患者1例（心包積液細胞形態(tài)見圖4），卵巢癌轉(zhuǎn)移患者1例，胃體轉(zhuǎn)移癌患者1例，胸腺鱗癌患者1例，胸腺瘤患者1例，惡性間皮瘤患者2例（心包積液細胞形態(tài)見圖5），非霍奇金淋巴瘤患者4例（心包積液細胞形態(tài)見圖6），急性淋巴細胞白血病患者1例。

圖1 肺腺癌患者心包積液涂片見癌細胞

圖2 肺鱗癌患者心包積液涂片見癌細胞

圖3 乳腺癌患者心包積液涂片見癌細胞

圖4 宮頸癌患者心包積液涂片見癌細胞

圖5 心包積液涂片見惡性間皮瘤細胞

圖6 淋巴瘤患者心包積液涂片見淋巴瘤細胞

2.5 心包積液查見核異質(zhì)細胞 在良性疾病組中，1例不明原因心包積液患者心包積液中查見核異質(zhì)細胞，見圖7。

圖7 心包積液涂片見核異質(zhì)細胞

3 討論

本研究表明，心包積液形態(tài)學檢查能較好地反映患者的病因，可作為臨床診斷的重要依據(jù)。近年來，腫瘤發(fā)病率持續(xù)上升，本組數(shù)據(jù)中腫瘤相關患者比例達到59.6%，其中肺惡性腫瘤占48.4%，此外女性乳腺腫瘤、子宮及卵巢惡性腫瘤轉(zhuǎn)移以及惡性間皮瘤、造血淋巴組織腫瘤（如淋巴瘤）等各種病因均可累及心包，出現(xiàn)大量心包積液［3］。

在本研究中，診斷為惡性腫瘤患者的心包積液中有7例未檢出惡性細胞，分析其可能的原因如下：（1）患者雖然診斷為惡性腫瘤，但并未轉(zhuǎn)移至心包，所以心包積液常規(guī)細胞形態(tài)學檢查未檢出惡性細胞；（2）患者惡性腫瘤雖轉(zhuǎn)移至心包，但數(shù)量較少，由于取材等問題導致心包積液常規(guī)細胞形態(tài)學檢查未檢出惡性細胞；（3）由于形態(tài)學分析人員對細胞辨識能力的問題，導致漏檢某些惡性細胞?；谝陨显?，臨床可多次送檢標本，檢驗人員應通過離心、甩片等濃縮技術，同時檢驗人員應提高對形態(tài)學的辨識能力，以提高檢出率，降低假陰性。

在本研究中，1例不明原因心包積液患者心包積液中查見核異質(zhì)細胞。一般來說，核異質(zhì)細胞在形態(tài)上介于良性細胞和惡性細胞之間，根據(jù)核異質(zhì)細胞形態(tài)改變程度可分為輕度、中度和重度核異質(zhì)細胞［4］。本例標本中查見的核異質(zhì)細胞經(jīng)追蹤發(fā)現(xiàn)為炎性刺激導致的核異質(zhì)。

值得注意的是，本研究中有7例惡性腫瘤患者以大量心包積液為首發(fā)癥狀就診，在心包積液常規(guī)細胞形態(tài)學檢查見惡性細胞并回報臨床后方引起重視，并進行腫瘤相關抗原、病理等檢查最終確診。對于此類患者，應給予充分重視，避免漏診、誤診，而心包積液常規(guī)細胞形態(tài)學檢查可作為臨床重要的檢查手段。