魏佳，申漢俊，蔣理（1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗學(xué)部，南京 210029；2.國家醫(yī)學(xué)檢驗臨床醫(yī)學(xué)研究中心分中心，南京210029；.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院檢驗科，江蘇蘇州 215025）

心肌標志物是指心肌受損后釋放至外周血并能夠被持續(xù)檢測到的蛋白質(zhì)和（或）酶類物質(zhì)，具有較高敏感性和特異性，對疾病的診斷、預(yù)后及療效評估具有重要指導(dǎo)意義。由于兒童心肌功能和神經(jīng)發(fā)育不成熟，心肌代償能力弱，心肌損傷發(fā)病率較高。鑒于兒童階段性生理代謝特點與成人不同，直接沿用已有的成人診斷標準勢必會導(dǎo)致兒童心肌疾病的漏診與誤診。因此，本文就臨床常用心肌標志物在兒童疾病中的應(yīng)用價值展開綜述。

1 常用心肌標志物及其在兒童中的生理水平

1.1 心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn） cTn是心肌收縮主要調(diào)節(jié)蛋白，為定義心肌損傷的首選標志物［1］。傳統(tǒng)的cTn檢測方法分析性能差異大，靈敏度較低，難以識別微小心肌損傷，無法滿足臨床應(yīng)用。Apple等［2］建議對cTn檢測方法采用雙重判斷界值建立統(tǒng)一判斷標準。新一代高敏肌鈣蛋白（high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTn）檢測方法符合指南要求，在參考區(qū)間上限第99百分位值的檢測不精密度（coefficient of variation，CV）≤10%，同時能在50%以上的表觀健康人群中檢測到cTn［3］。cTnI檢測體系多樣，難以標準化，不同檢測體系抗非典型抗體（如異嗜性抗體、類風(fēng)濕因子等）干擾能力也不同，因此檢測結(jié)果間差異大；而Roche公司cTnT檢測采用電化學(xué)發(fā)光免疫法，標準化和一致性相對較好，在長期預(yù)后預(yù)測的準確性方面可能優(yōu)于前者［4］。cTn在表觀健康人群中存在年齡、性別和種族差異，各實驗室檢測體系也不同。雖然國際臨床化學(xué)和實驗室醫(yī)學(xué)聯(lián)合會制定了囊括當代大多數(shù)實驗室檢測適用的參考區(qū)間，但都局限于成人數(shù)據(jù)，且廠商提供的參考區(qū)間也都來源于歐洲成年人群［5-6］。因此，有條件的實驗室應(yīng)針對不同年齡段的兒童建立適用于自身檢測條件的特異性參考區(qū)間。兒童cTn水平往往高于成人，新生兒由于心肌細胞的生理性凋亡，cTn在出生一年內(nèi)先升后降［7］。早產(chǎn)兒由于明顯的缺氧和（或）缺血，cTnT明顯高于足月兒［8］。此外，青少年男性cTnT水平略高于女性，該結(jié)果與成人相似［9］。相關(guān)研究報道了兒童參考區(qū)間，但由于參考人群的種族、年齡劃分不同及實驗室檢測技術(shù)不同，各個研究結(jié)果不一致（表1）［5，9-11］。在成人尤其研究有限的兒科領(lǐng)域，上述兩者的臨床應(yīng)用與結(jié)果解讀的差異尚不明了。

1.2 腦鈉肽 B型腦鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）、N末端B型腦鈉肽前體（N-terminal fragment prohormone Btype natriuretic peptide，NT-proBNP）檢測是診斷和治療兒童急、慢性心衰的重要環(huán)節(jié)之一［12］。臨床上采用的檢測方法有：電化學(xué)發(fā)光法（Roche公司）、吖啶酯直接化學(xué)發(fā)光法（Abbott和Siemens公司）、化學(xué)發(fā)光-堿性磷酸酶雙抗體夾心法（Beckman公司）以及化學(xué)發(fā)光免疫分析法（Mindray公司）。此外，酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法由于低靈敏度和精密度限制了其應(yīng)用［13］；免疫層析法簡單、快速、便于攜帶，適用于床旁快速檢測［14］。由于BNP生物半衰期短（僅18～20 min）、樣本采集儲存要求高，因此NT-proBNP的實驗室檢測性能優(yōu)于BNP。

新生兒生理性水丟失、心室容積和壓力增高會導(dǎo)致外周血腦鈉肽濃度升高，直至嬰兒期逐步下降［15］。由于性激素對腎素-血管緊張素系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用，青春期腦鈉肽水平有略微升高［16］。Mir等［17］研究發(fā)現(xiàn)，腦鈉肽在未成年不同性別人群中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。目前年齡對腦鈉肽水平的影響較為明確，而性別差異仍存在爭議，需進一步擴大樣本研究。

表1 臨床常用心肌標志物在兒童與成人應(yīng)用方面的比較

1.3 心肌酶譜等傳統(tǒng)標志物 傳統(tǒng)的酶類標志物（天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶等）敏感性較差，組織特異性不理想，已逐步被替代。肌酸激酶（creatine kinase，CK）及其同工酶（creatine kinase muscle B，CK-MB）水平隨兒童年齡增長逐漸下降，可用于心肌損傷早期診斷。目前大多采用CK-MB質(zhì)量法，避免了活性檢測法假性增高的問題［23］。肌紅蛋白在心肌損傷后最先釋放入血，可用于早期排除診斷。目前電化學(xué)發(fā)光法具備靈敏度高、分析速度快、儀器操作簡單、成本低等優(yōu)點，已被廣泛應(yīng)用于臨床實驗室。

1.4 其他新型標志物 除上述標志物外，有學(xué)者探索了心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（heart-type fatty acid-binding protein，HFABP）、和肽素、半胱氨酸豐富血管生成誘導(dǎo)因子16等新型標志物。H-FABP作為一種心肌高度特異蛋白可迅速釋放入血，血漿濃度呈規(guī)律性變化，是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）早期診斷的生化指標之一。其檢測方法包括：具有良好的分析性能的乳膠微粒增強免疫比濁法，適用于常規(guī)臨床實驗室檢測；熒光免疫層析法，一種快速、特異、敏感的H-FABP定量方法，操作性強；競爭性ELISA，基于單克隆抗體進行定量檢測；免疫傳感器測定法，抗體固定和電極包被耗費大，不適用于臨床等［24］。和肽素為后葉加壓素原C末端片段，體外性狀穩(wěn)定，不受血小板影響，可通過放射免疫法和ELISA測定［25］。以上新型標志物大多聯(lián)合肌鈣蛋白和（或）腦鈉肽在AMI和心衰的診斷和預(yù)后方面具有重要臨床意義，但在兒科疾病方面的研究仍較少。

2 常用心肌標志物在兒童心臟疾病中的應(yīng)用

2.1 AMI和心肌炎 急性胸痛成年患者于急診就診時，通常檢測cTn來評估AMI和主要心血管不良事件發(fā)生的可能性。在兒童?？漆t(yī)院，胸痛患兒疑似AMI或其他基礎(chǔ)心臟疾病的發(fā)病率較低。Dionne等［26］研究顯示約9%急診青少年患兒cTnT值＞100 ng/L，其中60%患兒確診以心肌炎、心肌病為主的心臟相關(guān)疾病。雖然兒童發(fā)生AMI的可能性較低，但在臨床疑似或早期心電圖難以發(fā)現(xiàn)異常時篩查胸痛患兒cTn可有助于盡早診斷心肌損傷［27］。

兒童心肌損傷最常見于心肌炎，多由病毒感染引起，嬰兒期和青少年期為發(fā)病高峰年齡，許多無癥狀和輕微癥狀患兒易被漏診［28-29］。我國兒童心肌炎診斷建議指出，cTn或CK-MB升高伴動態(tài)變化可作為主要臨床診斷依據(jù)之一，且不能作為單一標志物用于確診［30］。兒童心肌炎的cTnT診斷水平在0.052 ng/mL時，敏感性和特異性分別為71%和86%［31］；當cTnT診斷水平低至0.1 ng/mL時，特異性達85%，陰性預(yù)測值高達100%，故通常用于心肌炎排除診斷［32］。兒童心肌炎的cTnT診斷閾值明顯低于成人，主要是因為兒童心肌總量低于成人。NT-proBNP在左心室射血分數(shù)低于30%的患兒中診斷效能較高，敏感性高達90%，特異性達81%［33］。心肌炎患兒由于后期繼發(fā)心室擴大和心肌細胞伸展，BNP水平也會升高，但目前關(guān)于腦鈉肽在兒童心肌炎診斷方面的研究仍較少。

2.2 心力衰竭 腦鈉肽常用于兒童心力衰竭（pediatric heart failure，PHF）臨床診療，與兒童改良Ross心衰分級評分和心室充盈壓力密切相關(guān)。當BNP水平超過140 pg/mL時，輕、中度PHF患兒病情惡化及相關(guān)死亡風(fēng)險將倍增［34］。入院BNP水平超過2 000 pg/mL的高風(fēng)險患兒發(fā)生院內(nèi)心源性死亡的概率是低風(fēng)險患兒的5倍以上［35］。由于BNP易受人重組BNP藥物和新型PHF藥物（LCZ696，沙庫必曲/纈沙坦）影響出現(xiàn)假性升高，臨床已逐步使用實驗室檢測性能更為優(yōu)越的NT-proBNP。當NT-proBNP＞1 000 pg/mL時，鑒別診斷心功能Ⅲ～Ⅳ級患兒的敏感性和特異性分別為95%和80%［36］。

目前腦鈉肽在PHF診斷和管理中使用的臨床決定值仍未明確，因此極大限制了腦鈉肽在PHF中的應(yīng)用，難以解讀其結(jié)果的臨床意義。此外，cTn對PHF的特異性有限，cTnT在急性心肌炎導(dǎo)致的PHF中會升高，但與預(yù)后不相關(guān)［31］。

2.3 先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD） CHD是嬰兒出生缺陷死亡最常見的原因，大多數(shù)患兒由于心臟結(jié)構(gòu)異常，常發(fā)生超負荷的心室容積/壓力、發(fā)紺及肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH）等［37］。這些異常的血流動力學(xué)會導(dǎo)致炎性因子釋放、成纖維細胞和血管內(nèi)皮細胞活化，造成心肌損傷、心肌肥大等［37］。心肌標志物的檢測有助于監(jiān)測上述病理改變，其中腦鈉肽通常作為新生兒CHD初篩標志物［38］。

BNP在嬰兒出生3 d內(nèi)診斷敏感性較低，至2周后才逐漸提升，當BNP濃度低于66 ng/L可直接排除CHD，其敏感性達95%［38］。研究表明，CHD相關(guān)PH兒童的NT-proBNP濃度明顯增加，這與成人研究結(jié)果一致［39］。NT-proBNP、尿酸等水平也可用于CHD相關(guān)PH患兒的預(yù)后評估［40］。此外，高水平的cTnI患兒發(fā)病年齡更小，同時cTn濃度與肺動脈收縮壓呈顯著正相關(guān)，CHD合并PH患兒cTn水平明顯高于單純CHD患兒［41］。

3 心肌標志物在兒童非心源性心肌損傷疾病中的應(yīng)用

3.1 感染 感染是誘發(fā)非心源性心肌損傷最為常見病因之一，以病毒感染居多，如輪狀病毒、柯薩奇病毒、腸道EV71、流感病毒等［27，42-44］。兒童輪狀病毒腹瀉會使cTnT、CK及CK-MB升高，且NT-proBNP≥100 mg/L是輪狀病毒感染誘發(fā)心肌損傷的獨立危險因素之一［42-43］?？滤_奇病毒CA16感染患兒急性期心肌酶標志物異常率高于腸道EV71感染患兒，但恢復(fù)至正常較腸道EV71病毒快［44］。在新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）大流行期間，出現(xiàn)了一種新的兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征，其臨床表現(xiàn)與重度膿毒癥相似［45］。最新一項研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患兒COVID-19相關(guān)多系統(tǒng)炎癥綜合征的歐洲患兒在入院時cTnT、腦鈉肽水平均升高，其升高程度與是否需要重癥監(jiān)護支持相關(guān)［46］。

其次是細菌感染，主要為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌感染等引發(fā)的血流感染易并發(fā)心肌損傷［28，47］。有文獻報道了心肌標志物檢測在敗血癥、膿毒癥心肌損傷患兒診斷和預(yù)后評估中的作用。血漿腦鈉肽、cTnI水平與膿毒癥患兒病情嚴重程度相關(guān)［48］。當血漿NT-proBNP≥1 163 pg/mL作為截斷點時，診斷膿毒癥心肌損傷的敏感性和特異性分別為76%和74%［49］。另有研究報道，NT-proBNP可用于區(qū)分敗血癥兒童是否發(fā)生PHF及預(yù)測住院死亡率等［50］。關(guān)于cTn和腦鈉肽升高的具體機制目前仍不明確，cTn釋放增加可能是由于心肌炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的直接損傷，而腦鈉肽升高可能歸因于線粒體功能障礙、心肌抑制物及鈣穩(wěn)態(tài)失衡等。

3.2 風(fēng)濕免疫性疾病 兒童急性風(fēng)濕熱（acute rheumatic fever，ARF）是發(fā)生PHF的主要病因。急性期ARF兒童NTproBNP水平較靜止期患兒和健康對照均升高，經(jīng)有效治療后可明顯下降［51］。NT-proBNP在265 fmol/mL臨界值水平診斷ARF患兒發(fā)生心臟損傷的敏感性和特異性分別達93%和92.9%［51］。由于cTn通常在心肌缺血性損傷時被大量釋放入血，而ARF僅會導(dǎo)致心內(nèi)膜炎等炎癥，因此ARF患兒cTn水平大多維持在正常濃度或僅輕微上升。

川崎病（Kawasaki disease，KD）是導(dǎo)致兒童后天性心臟病的常見原因，好發(fā)于五歲以下的兒童。KD常并發(fā)冠狀動脈瘤，其管腔內(nèi)血栓形成及內(nèi)膜增厚可造成冠狀動脈狹窄，引發(fā)心肌缺血和梗死［52］。一項薈萃分析顯示，NT-proBNP可作為KD診斷標志物，其總體敏感性和特異性可達0.89和0.72［53］。Ye等［54］研究也發(fā)現(xiàn)NT-proBNP診斷效能較高，其ROC曲線下面積（area under the curve，AUCROC）為0.923。腦鈉肽升高可能是由于免疫系統(tǒng)過度激活，伴隨大量的腫瘤壞死因子、白介素、干擾素等細胞因子和炎性因子的釋放，損傷心肌細胞，進而導(dǎo)致患兒心室壁應(yīng)力改變和心肌細胞牽張所致［55］。

3.3 白血病 白血病是兒童常見的惡性腫瘤，相關(guān)化療藥物的心臟毒副作用也越來越受到臨床的關(guān)注。臨床研究顯示，血漿NT-proBNP濃度與蒽環(huán)類藥物的累積劑量呈正相關(guān)［56］。同時，NT-proBNP在早期預(yù)測柔紅霉素引起的心臟不良反應(yīng)方面較為優(yōu)越［57］。然而，目前仍缺乏具有高敏感性和特異性的早期診斷標志物，未來仍需進一步研究。

3.4 遺傳代謝病及其他 除上述疾病外，遺傳代謝?。ㄈ缣窃鄯e癥Ⅱ型、黏多糖病等）、新生兒缺血缺氧等均可引起心肌損傷。15%兒科非特發(fā)性心肌病由遺傳代謝病導(dǎo)致，診斷兒童心血管疾病時應(yīng)重視排除遺傳代謝疾?。?8］。心肌酶譜異常在遺傳代謝疾病中較為常見，Danon病由于LAMP-2基因缺陷會導(dǎo)致細胞空泡變性引起CK及CK-MB釋放增加［59］。此外，約30%新生兒會發(fā)生低氧血癥相關(guān)心肌功能障礙，cTnT可用于評價圍產(chǎn)期窒息導(dǎo)致的心肌損傷的嚴重程度和不良結(jié)局［60］。

4 小結(jié)與展望

心肌標志物的結(jié)果解讀和應(yīng)用實踐雖然在兒童心源性和非心源性心肌損傷疾病中正日漸廣泛和深入，以下幾點仍值得注意：不同研究的研究對象和分析方法存在差異，導(dǎo)致結(jié)果比較和解讀頗為復(fù)雜；其次，大多數(shù)文獻局限于回顧性研究，不同實驗室采用的檢測平臺和試劑盒也不盡相同。因此，在實際臨床應(yīng)用中，cTn與腦鈉肽在診斷及預(yù)后評估方面的優(yōu)勢難以確定。此外，由于兒童參考區(qū)間尚未明確，也有不少研究直接采用試劑商提供的成人參考區(qū)間來判斷結(jié)果是否異常。因此建立兒科學(xué)年齡和性別特異性參考區(qū)間迫在眉睫。日后研究應(yīng)著重于：（1）基于循證采用最新的檢測技術(shù)來建立兒科領(lǐng)域各類心肌標志物的參考區(qū)間；（2）開展相關(guān)前瞻性研究，來減少不必要的醫(yī)療干預(yù)和改善預(yù)后；（3）探索心肌標志物的單點檢測和連續(xù)監(jiān)測在兒童疾病中的實踐意義。