陳士兵

（德馭集團馬鞍山總醫(yī)院口腔科，安徽 六安 243000）

齲齒常見的治療方法是根管治療，但是根管治療后易產(chǎn)生并發(fā)癥，例如牙體組織折裂。目前患者對臨床醫(yī)師的要求不斷提高，既要保證根管治療后患牙的完整性，也對外形有更高的美觀要求，因此，術(shù)后患牙的修復(fù)十分關(guān)鍵。常見的牙體修復(fù)方法為冠部修復(fù)，可兼?zhèn)鋸娏Φ目拐蹚姸燃案咝У呐R床治療成功率。最新的研究發(fā)現(xiàn)一種新型制作方法制作陶瓷修復(fù)體，并已取得良好的使用效果。椅旁計算機輔助設(shè)計和制造（CAD/CAM）系統(tǒng)制作陶瓷修復(fù)體符合多方面的要求，可滿足臨床需要。常用的修復(fù)體材料主要包括3種：樹脂、玻璃陶瓷、氧化鋯陶瓷。CAD/CAM系統(tǒng)制作修復(fù)體效率高，一日即可完成患牙的修復(fù)。二硅酸鋰玻璃陶瓷應(yīng)用范圍最廣，在臨床發(fā)揮極大的作用。因為與傳統(tǒng)的樹脂材料相比，二硅酸鋰玻璃陶瓷修復(fù)體生物相容性更高、性質(zhì)更穩(wěn)定、邊緣質(zhì)量也更符合臨床需要，此外，可大幅度節(jié)省診治時間。硅基陶瓷與天然牙外觀相似度高，因為使用的基質(zhì)為玻璃相。此外，這種材料美觀性好，受到廣發(fā)患者的認可；力學(xué)強度優(yōu)越，耐磨損，使用時間長。因此逐漸替代了樹脂材料，在現(xiàn)代臨床美學(xué)牙體修復(fù)中應(yīng)用廣泛。氧化鋯等氧化物多晶材料力學(xué)性能優(yōu)良，超過硅基陶瓷，但是它的粘接性能一般。二硅酸鋰玻璃陶瓷也可制作成表面改性材料，可改善氧化鋯修復(fù)體的粘接表現(xiàn)。硅基陶瓷通常分為3種類別：長石質(zhì)瓷、白榴石增強型玻璃陶瓷和二硅酸鋰增強型玻璃陶瓷。二硅酸鋰玻璃陶瓷是一種多晶材料，需要應(yīng)用合適的熱處理工藝才能合成，主要原料為二硅酸鋰晶體和玻璃基體。利用CAD/CAM計算機系統(tǒng)，臨床醫(yī)師可根據(jù)牙體缺損的程度制作多樣的修復(fù)形式。常見的修復(fù)形式如：嵌體、高嵌體、全瓷冠和瓷貼面。二硅酸鋰玻璃陶瓷由晶體構(gòu)成，因此具備晶體的透光性及空間結(jié)構(gòu)，這種材料具備良好的機械強度，在光學(xué)性能方面也表現(xiàn)優(yōu)越，因此，逐漸作為牙科全瓷修復(fù)材料在臨床廣泛運用。二硅酸鋰加強型陶瓷材料不僅可以用于高嵌體，也可以用于嵌體的修復(fù)。因為它的透光性能優(yōu)越，而且抗折強度高。二硅酸鋰玻璃陶瓷使用價值大，用途廣泛。例如：牙科貼面，制作普通嵌體及高嵌體，設(shè)計種植體基臺，美化修復(fù)體等。主要歸因于這種新型材料具備獨特的美學(xué)性能、生物相容性極高以及制作工藝精湛等。本研究從我院就診的患者中挑選出適宜的牙體缺損患者，應(yīng)用CAD/CAM系統(tǒng)進行了3種不同的牙體修復(fù)方法，術(shù)后回訪周期為12個月，應(yīng)用改進后的美國公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（USPHS）量表對研究結(jié)果進行效果評價，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017-01—2020-12口腔科完成根管治療且僅缺損單個鄰面的后牙患者100例，其中男46例，女54例，平均年齡43.6歲，其中硅酸鋰玻璃陶瓷CAD/CAM普通嵌體32例，高嵌體36例，全冠32例。所有的操作由2名口腔科醫(yī)師協(xié)同完成。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）完善根管治療的后牙基牙符合全瓷冠修復(fù)適應(yīng)證；（2）后牙單側(cè)鄰面缺損，且為單顆牙；（3）牙周組織無明顯炎癥表現(xiàn)（如紅腫、出血、膿性分泌物等）；（4）咬合關(guān)系符合研究規(guī)定；（5）患者依從性好，能按照要求定期隨訪。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）基礎(chǔ)疾病重，無法耐受修復(fù)治療的患者；（2）存在齲齒高危因素（如牙菌斑、口腔衛(wèi)生差等）；（3）牙周疾病嚴(yán)重；（4）隱裂牙；（5）患者依從性差，不能定期隨訪。

1.2 材料和設(shè)備

1.2.1 材料

可切削二硅酸鋰瓷塊（Ivocare IPSe.max CAD for CEDCS and inanb，列支敦士登公國 ）、雙重固化樹脂水門?。↖voclda Varionbca-l，列支敦士登公國）、3%氫氟酸凝膠（Ivonacle IPS Ceranai Etchand gel 3%HF，弗洛里公國）。

1.2.2 設(shè)備

CAD/CAM 切削機（Wieldnes company，德國）;光固化燈（?？谑刑扉T醫(yī)療器材有限公司）;電恒溫水浴槽（南京宏大實驗設(shè)備有限公司）；體式顯微鏡（EZ4GS， LEIDO company， 德國）;自動拋光機（ UNIKLD-3498，遼寧科旺） ; 口腔修復(fù)體疲勞試驗機（長沙風(fēng)云測控技術(shù)研究院） ; 場發(fā)射掃描電鏡（ DAJ） （C-4807，日本） 。

1.3 治療方法

1.3.1 牙體預(yù)備

根管治療后，按照普通嵌體、高嵌體及全冠牙體預(yù)備方法常規(guī)牙體預(yù)備：徹底去除腐敗牙周組織，清潔髓腔污穢物，去除薄壁弱尖牙體組織，填補窩洞軸壁不平整部位。保證咬合面與牙髓外緣厚度大于1.5 mm，窩洞軸壁厚度不小于1.3 mm。洞內(nèi)線角軸角保證曲線流暢，預(yù)備體外邊緣線精確，與周圍界限明顯，方便采集數(shù)字印模時節(jié)約時間。預(yù)備體的線條保證界限分明，不生硬。同時專門的研究院負責(zé)記錄樁核使用情況，計算牙體預(yù)備時間、就診次數(shù)、患者滿意度等數(shù)據(jù)。

1.3.2 采集數(shù)字印模

運用專用比色板選取合適顏色，吹干預(yù)備體表面的水分，保持干燥，采用Cerec系統(tǒng)光學(xué)取像單元為普通嵌體、高嵌體及全冠的基牙制作三維數(shù)據(jù)模型。主要步驟包括：（1）對預(yù)備體表面噴粉，預(yù)備體邊緣、洞壁、洞底顯像后拍取第1張照片；（2）分別攝取患牙咬合面、頰、舌側(cè)面的照片，等待電腦自動合成三維數(shù)字模型；（3）將工作側(cè)與數(shù)字化模型匹配，上傳Cerec云端。

1.3.3 修復(fù)體設(shè)計及生產(chǎn)

全程應(yīng)用CAD/CAM系統(tǒng)負責(zé)加工。二硅酸鋰玻璃陶瓷為主要原料應(yīng)用于3種修復(fù)體的制作。普通嵌體及高嵌體首先要填補牙窩凹槽，運用的材料是DS350KJ流體樹脂，牙體預(yù)備起始位點為沿洞型缺損，過程設(shè)計要求嚴(yán)格，遠中壁保證厚度控制在1.6 mm以內(nèi)，洞高度不超過3.3 mm，齦壁位于CEJ下頜角以下1.4 mm的位置，寬度不小于1.2 mm；二硅酸鋰玻璃陶瓷全冠修復(fù)體墊底充填的方法與上組差異不大，下頜面功能尖降低速度必要均勻，為1.6 mm，非功能尖降低控制速度在1.4 mm以內(nèi)，下頜面洞深不超過5 mm。

1.4 療效評價

修復(fù)完成達到12個月后，電話通知患者進行復(fù)診，參照改進的USPHS量表對修復(fù)體12個月的臨床效果進行評價，如表1所示。

表1 改良美國公共健康協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Modified UnitedStates Public Health service criteria

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行匯總分析，三者之間的比較采用卡方檢驗，當(dāng)＜0.05為認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

最終完成隨訪調(diào)查的患者為98例，其中普通嵌體31例，高嵌體35例，全冠修復(fù)32例。其中2顆嵌體在研究期間發(fā)生脫落，專門的研究人員對換牙進行重新粘接?？ǚ綑z驗結(jié)果顯示，普通嵌體、高嵌體和全冠修復(fù)體的邊緣密合行、修復(fù)體崩瓷和顏色匹配比較均無顯著差異（＞0.05）。如表2所示。所有嵌體修復(fù)成功的比例為96.83%。

表2 3種不同修復(fù)體修復(fù)表過評價情況Tab.2 Overevaluation of three different prostheses

3 討論

二硅酸鋰玻璃陶瓷處于高溫環(huán)境下熔化，人為控制基質(zhì)玻璃的核化和晶化進程，可獲得一種新型復(fù)合材料，同時具備微晶體和玻璃體的雙重性能，這種材料同時具備玻璃與陶瓷的高強度與透光性的優(yōu)點，兼顧了全瓷材料力學(xué)優(yōu)勢與晶體的美學(xué)特征，在口腔醫(yī)學(xué)中擴大了全瓷修復(fù)的應(yīng)用范圍。二硅酸鋰玻璃陶瓷在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，可制作普通嵌體、高嵌體，可美化患牙貼面、單冠，還可以制作前牙全瓷冠橋。這種材料透明度高，與天然牙差異不大，光澤度高，且具有親氟性不易發(fā)生齲齒，最特別的是這種材質(zhì)的修復(fù)體佩戴舒適。Lava Ultimate優(yōu)韌瓷和IPSe.max二硅酸鋰玻璃陶瓷均可作為高嵌體的修復(fù)材料，1年內(nèi)都能取得理想的修復(fù)效果， 當(dāng)患牙需要修復(fù)時，兩者均是不錯的選擇。IPSe.max系列是二硅酸鋰基玻璃陶瓷類別中的一種， 同樣具備二硅酸鋰基玻璃陶瓷良好的美觀性和力學(xué)性能。臨床中常用于2種制作方式：（1）經(jīng)過CAD /CAM 系統(tǒng)（IPSe.max CAD） 精準(zhǔn)切削；（2）失蠟壓鑄技術(shù)制作（ IPSe.max Press）用磨具壓制而成。這種新型修復(fù)體材料粘連性能優(yōu)越，與剩余牙體組織密合度緊密，與傳統(tǒng)材料相比，二硅酸鋰玻璃陶瓷粘接強度更強。

椅旁CAD/CAM系統(tǒng)使用的可切削玻璃材料已逐漸取代傳統(tǒng)樹脂材料，在臨床廣泛應(yīng)用，并取得了良好的成績。因為這種材料方便加工，操作簡易、生物相容性好，可與多種材料完美融合、美觀性好，容易被患者接受?？汕邢鞑Ａ沾芍饕譃椋篒PS Empress Pro CAD、IPS Empress CAD、IPS e.max CAD 3種。目前，我國已經(jīng)開展多項研究，例如全瓷修復(fù)體與患牙粘接技術(shù)、表面預(yù)處理及修復(fù)技術(shù)、樹脂水門汀粘接強度等。這些研究目前已取得了突破性的進展，逐步改善口腔全瓷修復(fù)環(huán)境，應(yīng)用范圍越來越廣。我們要選擇合適的樹脂水門汀避免產(chǎn)生裂紋，這樣方能獲得遠期的使用效果。

我們對IPS：CAD玻璃陶瓷的剪切強度和拉伸強度進行了調(diào)研。研究發(fā)現(xiàn)含硅的U200樹脂水門汀粘接強度更佳，不含硅的Maxcem Chroma樹脂水門汀粘連性能需要進一步強化。通用粘結(jié)劑Single Bond Universal持續(xù)效果時間短，僅能短期提高四方相氧化鋯陶瓷、納米復(fù)合陶瓷和二硅酸鋰玻璃陶瓷可切削材料的粘接性能。谷莉玲的研究表明：

（1）疲勞加載不能提升二硅酸鋰玻璃陶瓷后牙貼面斷裂載荷值，厚度與疲勞加載成正相關(guān)，當(dāng)增加材料的厚度時，同步提升斷裂載荷值；

（2）燒結(jié)次數(shù)與斷裂載荷值成負相關(guān)，當(dāng)燒結(jié)次數(shù)增加時，疲勞加載后二硅酸鋰玻璃陶瓷后牙貼面斷裂載荷值卻不斷降低，但是一定范圍內(nèi)，不影響臨床的使用。周明的研究表明二硅酸鋰修復(fù)體材料符合力學(xué)特征，動態(tài)磨損完全符合 “跑合期”、“穩(wěn)定磨損期”、“劇烈磨損期”性能曲線。然而氧化鋯修復(fù)體材料動態(tài)磨損僅存在 “跑合期”和“穩(wěn)定磨損期”2種狀態(tài)，沒有產(chǎn)生“劇烈磨損期”。同種磨損階段比較2種材料的性能，研究發(fā)現(xiàn)二硅酸鋰玻璃陶瓷磨損量和磨損速率遠大于氧化鋯材料。二硅酸鋰玻璃陶瓷磨損實驗可證明經(jīng)典摩擦學(xué)理論，也發(fā)現(xiàn)這種材料的抗斷裂能力會伴隨著 “劇烈磨損期”的出現(xiàn)發(fā)生劇烈衰減。然而郭振興的研究卻完全不同，證明氧化鋯陶瓷修復(fù)體耐磨損性能更佳，而二硅酸鋰陶瓷修復(fù)體之間的磨損更大一些。與天然材料相比 ， 我們發(fā)現(xiàn)牛牙釉質(zhì)和二硅酸鋰玻璃陶瓷均存在動態(tài)變化的磨損行為；同等口腔環(huán)境下，牛牙釉質(zhì)不耐磨損，二硅酸鋰玻璃陶瓷更低 ，因此，我們應(yīng)避免二硅酸鋰玻璃陶瓷修復(fù)體對天然牙的傷害，會損害正常牙齒的生理功能。研究表明，CAD/CAM計算機系統(tǒng)制作的3種修復(fù)體均可獲得滿意的臨床成功率?；卦L12個月研究期間，12顆修復(fù)體發(fā)生了脫位。研究分析歸因于牙體缺損面積大、粘結(jié)劑用量不足、固位型不好等多方面因素造成，研究期內(nèi)我們重新粘接了脫位的修復(fù)體。

4 結(jié)語

綜上所述，本研究選用的CAD/CAM計算機系統(tǒng)制作的3種二硅酸鋰玻璃陶瓷修復(fù)體均可獲得滿意的修復(fù)效果，患者滿意度較高。利用改進的USPHS量表對普通嵌體、高嵌體、全冠修復(fù)體的修復(fù)效果進行多層次分析比較，研究發(fā)現(xiàn)這3種修復(fù)體修復(fù)效果無顯著差異，證明CAD/CAM計算機系統(tǒng)操作準(zhǔn)確，實用性能優(yōu)越，制作的二硅酸鋰玻璃陶瓷不受修復(fù)體類型的影響。但研究隨訪時間僅1年，周期短，不適用于所有的患者，將來仍需進行大量的長周期臨床研究，促進二硅酸鋰玻璃陶瓷修復(fù)體為人類做出更大的貢獻。