周毅，陳日高，江中潮，樊效鴻

激素性股骨頭壞死 (Steroid-induced osteonecrosis of the femoral head, SONFH)是骨傷科難治性疾病之一。其病理過程以局部骨細(xì)胞變性壞死，終致關(guān)節(jié)軟骨塌陷及股骨頭微骨折為特點(diǎn)。SONFH發(fā)病病因不明，臨床療效欠佳，且晚期具有很高的致殘、致畸率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，亦造成極大的社會(huì)負(fù)擔(dān)[1,2]。目前，SONFH治療強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)，通過促進(jìn)局部血管再生和骨細(xì)胞生長，改善壞死部位血供和臨床癥狀[3]。髓芯減壓術(shù)是治療早期SONFH常見治療方式，通過降低股內(nèi)壓緩解骨髓水腫，促進(jìn)靜脈回流，刺激病變區(qū)血管形成，同時(shí)可促進(jìn)部分壞死組織排出，達(dá)到緩解缺血清除壞死灶的目的，進(jìn)而延緩病情進(jìn)展[4]。除現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外，近年來亦有學(xué)者不斷發(fā)現(xiàn)SONFH的中醫(yī)治療優(yōu)勢，涌現(xiàn)出大量中成藥及中醫(yī)特色治療[5-8]。

川骨片是成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院名老中醫(yī)數(shù)十年臨床使用的經(jīng)驗(yàn)用藥處方，具有獨(dú)特理論優(yōu)勢。方中選用黃芪、白術(shù)、茯苓等益氣健脾之品，輔以續(xù)斷、杜仲、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、淫羊藿等補(bǔ)腎強(qiáng)骨，當(dāng)歸、紅花、乳香、沒藥、丹參活血化瘀，諸藥共用，以達(dá)益氣扶正、補(bǔ)腎壯骨、舒筋活絡(luò)之功，攻不伐正、補(bǔ)不滋膩，骨絡(luò)疏通，氣血得養(yǎng)而疾病緩解。臨床上，川骨片聯(lián)合髓芯減壓術(shù)對早期SONFH有顯著臨床療效。本文旨在探索川骨片聯(lián)合髓芯減壓術(shù)的臨床療效，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽選我院2019年1月至2020年1月收治128例激素性股骨頭壞死患者，通過隨機(jī)數(shù)字表分為對照組64例和觀察組64例。對照組男性30例，女性34例，年齡60 ~76歲，平均年齡(65.95±4.17)歲，BMI (29.04±2.72)kg/m2，病程2～14個(gè)月，平均病程(9.32±0.19)個(gè)月；治療組男性27例，女性37例，年齡62 ~78歲，平均 (66.71±4.28)歲，BMI (28.17+2.69)kg/m2，病程3～18個(gè)月，平均病程 (10.12±0.23)個(gè)月。 兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本課題經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國成人股骨頭壞死臨床診療指南（2020）[9]，納入標(biāo)準(zhǔn)：①激素型股骨頭壞死；②ARCO分期系統(tǒng)I、II期；③無髓芯減壓術(shù)手術(shù)禁忌證；④患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全；②近1年內(nèi)有SONFH相關(guān)手術(shù)或中藥、中成藥治療；③合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)腫瘤等其他影響臨床觀察及隨訪的疾??；④哺乳期或妊娠期婦女。

1.3 干預(yù)方式

對照組：行髓芯減壓術(shù)治療。所有患者在麻醉滿意后予以常規(guī)消毒鋪巾，C臂透視下3枚直徑3.0mm的克氏針于患側(cè)大轉(zhuǎn)子下方3cm處穿刺至股骨頭的壞死區(qū)域內(nèi)，術(shù)后3月患者患肢禁止負(fù)重。

治療組：予川骨片聯(lián)合髓芯減壓術(shù)治療。治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用川骨片。川骨片為成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑(批準(zhǔn)文號：川藥制字Z20070657)。用法：一次4粒，每日3次。藥物口服時(shí)間為6月。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后6月、1年分別進(jìn)行臨床隨訪觀察。

（1）VAS評分來評估患髖疼痛程度。VAS評分0～10分，評分越高則疼痛程度越重；

（2）Harris評分評價(jià)患髖關(guān)節(jié)功能，Harris功能評分量表從疼痛、畸形、活動(dòng)度、功能等方面評估患髖活動(dòng)，評分越高則髖關(guān)節(jié)功能越好；

（3）MRI影像學(xué)對比觀察ARCO分期變化；

（4）兩組不良反映。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件完成統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布者以（x±s）表示，不服從者以中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示；兩組比較正態(tài)分布資料采用t檢驗(yàn)，不服從者采用非參數(shù)檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后VAS評分、Harris評分比較

所有患者均完成隨訪。兩組患者在術(shù)前VAS評分、Harris評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后6月、1年隨訪時(shí)，兩組患者VAS評分較術(shù)前均明顯下降(P<0.05)，Harris評分均明顯提高(P<0.05)。其中，治療組末次隨訪中VAS評分、Harris評分均優(yōu)于對照組(P <0.05)。

表1 兩組患者VAS比較

表2 兩組患者Harris評分比較

2.2 治療前后ARCO分期比較

末次隨訪時(shí)，治療組患者ARCO分期無進(jìn)一步加重（見表3），對照組中6名患者ARCO分期進(jìn)一步加重（見表4）。

表3 治療組患者ARCO分期

表4 對照組患者ARCO分期

3 討論

目前SONFH治療方法并無統(tǒng)一共識，并且治療療效不佳。多位學(xué)者針對早期SONFH使用髓芯減壓術(shù)取得一定臨床療效，但仍有很多患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛明顯、活動(dòng)范圍較差及遠(yuǎn)期預(yù)后不佳等情況。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，激素性股骨頭缺血性壞死與“骨痹”、“骨痿”、“骨蝕”、“髖骨痹”癥狀相似[10]?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)將糖皮質(zhì)激素歸屬中醫(yī)“藥邪”的范疇，為“純陽”之品，易損傷腎陰腎精[11]。大劑量或長期服用糖皮質(zhì)激素而致肝脾腎等臟器受損，肝腎不足，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰濕蘊(yùn)結(jié)，流注關(guān)節(jié)，膠著粘滯，日久則痰瘀互結(jié)，阻于骨骸、經(jīng)脈，筋骨失榮，骨肉不相親，乃至骨枯髓空，發(fā)為本病。故本病病機(jī)為肝脾腎三臟虧虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)[12]。治療原則著眼于逐瘀通絡(luò)、補(bǔ)腎壯骨，強(qiáng)調(diào)通補(bǔ)結(jié)合、標(biāo)本兼顧。縱觀古今醫(yī)家證治理論及臨床客觀現(xiàn)實(shí)，“化痰祛瘀、補(bǔ)肝脾腎”的標(biāo)本兼治法則已充分得到臨床認(rèn)可。痰瘀阻絡(luò)得除，肝腎虧虛得補(bǔ)，邪去體安而病痛自除。

川骨片是成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院名老中醫(yī)數(shù)十年臨床使用的經(jīng)驗(yàn)用藥處方，目前已有大量研究證實(shí)其臨床療效確切，優(yōu)勢明顯。方中以續(xù)斷、杜仲、骨碎補(bǔ)補(bǔ)益肝腎強(qiáng)筋骨；以熟地黃、枸杞滋陰養(yǎng)血，滋養(yǎng)筋骨；補(bǔ)骨脂、淫羊霍補(bǔ)腎助陽，強(qiáng)筋骨。以黃芪補(bǔ)益一身之氣，充養(yǎng)氣血生化之源，推動(dòng)血脈運(yùn)行。白術(shù)、茯苓補(bǔ)益中焦，以加強(qiáng)水谷精微運(yùn)化受納，并布散傳輸于全身，避免體內(nèi)水濕聚集生痰飲。三者共用，相互加強(qiáng)藥效。以當(dāng)歸有補(bǔ)血活血，加用紅花、乳香、沒藥、丹參共起增強(qiáng)活血化瘀之功效，使祛瘀生新，機(jī)體達(dá)到陰平陽秘的平衡狀態(tài)。以獨(dú)活、威靈仙共用起到祛風(fēng)濕，舒筋活絡(luò)之功，減輕臨床癥狀。以甘草調(diào)和諸藥。綜觀全方，其針對SONFH中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)，活血化瘀、化痰止痛，補(bǔ)肝腎、益氣血攻補(bǔ)兼施，使攻不伐正、補(bǔ)不滋膩，使骨絡(luò)疏通，股骨頭得到氣血滋養(yǎng)。作者前期試驗(yàn)研究表明川骨片或可通過上調(diào)股骨頭p-ERK1/2的表達(dá)，下調(diào)p-JNK、p-p38的表達(dá)，以促進(jìn)SONFH家兔新骨形成，抑制骨破壞[13]。楊世鵬等研究顯示川骨片治療非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死明顯改善患者臨床癥狀，總有效率達(dá)到91.6%[14]。謝科等研究亦顯示川骨片治療早期股骨頭壞死長期隨訪臨床療效顯著[15]。

本研究通過川骨片聯(lián)合髓芯減壓術(shù)治療早期激素性股骨頭壞死，患者在癥狀和髖關(guān)節(jié)功能方面均有明顯改善，且短期隨訪未見ARCO分期進(jìn)一步加重。綜上所述，川骨片聯(lián)合髓芯減壓術(shù)治療早期激素性股骨頭壞死的臨床療效確切，值得臨床廣泛推廣。