劉振峰

(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(西區(qū)) 合肥 230001)

1 引言

1.1 研究背景

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加快以及現(xiàn)代社會(huì)生活壓力不斷增大，慢性病患病率逐年升高，傳統(tǒng)醫(yī)療體系已經(jīng)不能滿足公眾高效快捷的就診需求。2018年4月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》，2018年9月國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》鼓勵(lì)和規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展。在不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療需求和“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”政策雙重驅(qū)動(dòng)之下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院得以發(fā)展?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院是互聯(lián)網(wǎng)、信息技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)的有機(jī)結(jié)合[1]。同傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)相比，一方面互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院打破了傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)時(shí)空限制，使偏遠(yuǎn)地區(qū)患者能享受到大城市醫(yī)療服務(wù)，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉；另一方面，醫(yī)生診療過(guò)程不再局限于醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)療資源得到充分利用。雖然互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院具有優(yōu)化資源配置、提升服務(wù)效能、創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式等優(yōu)點(diǎn)，但我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展仍處于初級(jí)階段，在法律規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、社會(huì)認(rèn)可度等方面尚存在不足。

1.2 研究目的

中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是以中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中科大附一院)為實(shí)體建設(shè)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。自2019年運(yùn)營(yíng)以來(lái)每年約接待8 000余次線上問(wèn)診。本文針對(duì)該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行研究，以期為提升互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)水平提供依據(jù)，為政府實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管以及發(fā)展優(yōu)勢(shì)互聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)服務(wù)模式提供參考。

2 理論基礎(chǔ)及模型構(gòu)建

2.1 SERVQUAL模型

20世紀(jì)80年代由美國(guó)營(yíng)銷(xiāo)學(xué)家 Parasuraman A、Zeithaml V A和 Berry L[2]提出，起初該模型以消費(fèi)者為研究對(duì)象，通過(guò)測(cè)量消費(fèi)者對(duì)被服務(wù)的期望和實(shí)際感知之間的差距評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量。SERVQUAL模型由5個(gè)測(cè)量尺度構(gòu)成，分別為有形性、可靠性、響應(yīng)速度、信任和移情作用，該模型成熟度較高，是經(jīng)典的服務(wù)質(zhì)量衡量工具，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)用中得到廣泛認(rèn)可[3]。

2.2 研究模型及假設(shè)

參考SERVQUAL服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)模型[4]和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院特點(diǎn)，擬定保證性、可靠性、關(guān)懷性、易用性和反應(yīng)性為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，假定保證性對(duì)可靠性有正向影響作用。根據(jù)假設(shè)初步制定研究模型，見(jiàn)圖1。H1:保證性對(duì)可靠性有顯著正向影響；H2：保證性對(duì)服務(wù)質(zhì)量有顯著正向影響；H3：關(guān)懷性對(duì)服務(wù)質(zhì)量有顯著正向影響；H4：易用性對(duì)服務(wù)質(zhì)量有顯著正向影響；H5:反應(yīng)性對(duì)服務(wù)質(zhì)量有顯著正向影響；H6：可靠性對(duì)服務(wù)質(zhì)量有顯著正向影響。

3 問(wèn)卷設(shè)計(jì)與數(shù)據(jù)收集

3.1 問(wèn)卷設(shè)計(jì)

采用在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院微信小程序中掛載問(wèn)卷調(diào)查的方式采集中科大附一院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院掛號(hào)患者信息。問(wèn)卷分為3部分，第1部分為調(diào)查目的簡(jiǎn)要描述；第2部分為被調(diào)查者人口學(xué)特征；第3部分為問(wèn)卷主體。問(wèn)卷主體包含5個(gè)潛變量，18個(gè)測(cè)量項(xiàng)。問(wèn)項(xiàng)全部采用Likert 5級(jí)量表。

3.2 描述性統(tǒng)計(jì)

通過(guò)調(diào)查共收集問(wèn)卷535份，剔除無(wú)效問(wèn)卷后得到有效問(wèn)卷518份，問(wèn)卷回收率為96.8%。其中女性居多，占比52.2%；大專(zhuān)及以上學(xué)歷占比75.9%；20～35歲人群占比83.4%。服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)方面，“非常滿意”占比29.4%，“滿意”占比24.1%，“基本滿意”占比35.5%，“不滿意”占比6.1%，“非常不滿意”占比4.8%。說(shuō)明大部分人對(duì)于目前服務(wù)質(zhì)量持滿意態(tài)度，但是滿意程度存在較大提升空間；不滿意人群占比偏高，需要找出原因并改進(jìn)。

3.3 信度和效度檢測(cè)

3.3.1 信度檢測(cè) 信度是指測(cè)度問(wèn)題的穩(wěn)定性和可靠性，通常使用克朗巴哈系數(shù)(Cronbach’s Alpha，簡(jiǎn)記作“α”)來(lái)測(cè)量信度。通常認(rèn)為α≥0.7表示問(wèn)卷有較好的信度，α≥0.5表示問(wèn)卷信度可以被接受[5]。α的值介于0.608和0.825之間，量表信度通過(guò)檢驗(yàn)，見(jiàn)表1。

表1 問(wèn)卷信度

3.3.2 效度檢測(cè) 效度是指測(cè)度問(wèn)題能夠準(zhǔn)確有效地測(cè)出所需測(cè)量變量的程度[6]。由于本文所用6個(gè)分量表為服務(wù)質(zhì)量研究的成熟量表，具有較好的結(jié)構(gòu)效度，因此只需驗(yàn)證收斂效度和區(qū)分效度。運(yùn)用AMOS 23.0進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，模型的6個(gè)構(gòu)面分別為保證性、可靠性、易用性、反應(yīng)性、關(guān)懷性和服務(wù)質(zhì)量，組成信度(CR)分別為0.642～0.828之間，平均變異數(shù)萃取量在0.392～0.605之間，組成信度(CR)>0.7，平均方差萃取量(AVE)>0.5表示該構(gòu)面具有較好收斂效度，F(xiàn)omell C和 Larcker D F(1981)在研究中提出CR>0.6，AVE>0.36，這一構(gòu)面的收斂效度也可以接受[7]，見(jiàn)表2。對(duì)于區(qū)別效度分析結(jié)果，除一項(xiàng)之外其他各構(gòu)面平均方差萃取量(Average Variance Extracted，AVE)的算術(shù)平方根均大于其與其他構(gòu)面的相關(guān)系數(shù)平方，說(shuō)明量表具有較好區(qū)別效度，見(jiàn)表3。

表2 收斂效度分析結(jié)果

表3 區(qū)分效度分析結(jié)果

3.4 結(jié)構(gòu)模型驗(yàn)證

運(yùn)用AMOS 23.0對(duì)假設(shè)模型進(jìn)行擬合，CMIN/Df的值為2.74，小于3，適配理想；RMSEA為0.042，小于0.05，結(jié)果適配良好；GFI為0.947，大于0.9，結(jié)果適配良好；TLI為0.925，大于0.9結(jié)果適配良好。綜合來(lái)看模型擬合較好，見(jiàn)表4。

表4 整體擬合系數(shù)

3.5 假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果匯總

對(duì)結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行信度和效度驗(yàn)證通過(guò)后，運(yùn)用AMOS 23.0對(duì)該模型進(jìn)行路徑分析，計(jì)算潛變量間路徑系數(shù)及其顯著性。在各構(gòu)面的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)、假設(shè)支持情況方面，標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)是指潛變量對(duì)測(cè)量結(jié)果方差的解釋比率，路徑系數(shù)越大表示該因素對(duì)于結(jié)果的影響越大。路徑系數(shù)為正值表示該潛變量對(duì)于結(jié)果正向影響，如果路徑系數(shù)為負(fù)值表示該潛變量對(duì)于結(jié)果負(fù)向影響。P<0.001表示該潛變量對(duì)測(cè)量變量產(chǎn)生顯著性影響。從結(jié)果可以看出，6條假設(shè)路徑中H1、H2、H3、H4和H6顯著性水平P<0.001，且對(duì)結(jié)果產(chǎn)生正向影響，這5條假設(shè)路徑得到支持；H5顯著性水平P>0.05,對(duì)于結(jié)果產(chǎn)生負(fù)向影響，假設(shè)得到拒絕，見(jiàn)表5。

表5 標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)

4 結(jié)果分析

將標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)導(dǎo)入到結(jié)構(gòu)方程模型中得到標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)構(gòu)方程模型，見(jiàn)圖2。結(jié)合上述假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果可以看出，保證性和可靠性到服務(wù)質(zhì)量的路徑系數(shù)分別為0.919和0.884，這兩個(gè)因素對(duì)互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)質(zhì)量正向影響最強(qiáng)，說(shuō)明使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院用戶首先比較注重醫(yī)生專(zhuān)業(yè)水平和所依托實(shí)體醫(yī)院的可靠性水平[8]。關(guān)懷性和易用性到服務(wù)質(zhì)量的路徑系數(shù)分別為0.687和0.315，這說(shuō)明患者其次注重的是醫(yī)生服務(wù)態(tài)度和軟件易用水平；反應(yīng)性到服務(wù)質(zhì)量的路徑系數(shù)為-0.154，反應(yīng)性對(duì)服務(wù)質(zhì)量起到微弱負(fù)向影響。這是因?yàn)榛ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院面向的是常見(jiàn)病和慢病患者[9]，對(duì)于反應(yīng)性要求不高，及時(shí)性對(duì)于服務(wù)質(zhì)量影響較弱甚至微弱負(fù)向影響；可靠性到保證性和服務(wù)質(zhì)量發(fā)揮中介作用，這說(shuō)明醫(yī)生專(zhuān)業(yè)性水平間接影響互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的可靠性水平。通過(guò)分析可以看出，無(wú)論是衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)還是醫(yī)院管理層，如果要提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)水平首先要注重提升醫(yī)生專(zhuān)業(yè)水平和加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管，其次要提升患者就醫(yī)體驗(yàn)和系統(tǒng)易用性，最后要保證患者就醫(yī)的反應(yīng)性。

5 建議

5.1 提升醫(yī)生專(zhuān)業(yè)水平

保證性主要體現(xiàn)在問(wèn)診醫(yī)師專(zhuān)業(yè)水平上，目前醫(yī)師參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院?jiǎn)栐\一般選擇在下班空閑時(shí)間進(jìn)行，注冊(cè)參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)生數(shù)量不足、資質(zhì)較低。針對(duì)注冊(cè)醫(yī)生數(shù)量不足的問(wèn)題，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以采用相應(yīng)激勵(lì)政策，如將診金全部分配給坐診醫(yī)師、提高考核績(jī)效等措施，鼓勵(lì)醫(yī)生參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療。對(duì)于注冊(cè)醫(yī)生普遍比較年輕、資質(zhì)較低問(wèn)題，一方面可以鼓勵(lì)資質(zhì)較高的醫(yī)生擔(dān)任互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院科室?guī)ь^人，加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院科室建設(shè)，帶領(lǐng)和培養(yǎng)年輕醫(yī)師進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療；另一方面借助信息化手段，建立專(zhuān)業(yè)化的病種相關(guān)聯(lián)的診療模板，輔助醫(yī)師進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)。對(duì)于醫(yī)師沒(méi)有時(shí)間參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療的問(wèn)題，醫(yī)院可以進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)師排班，醫(yī)生可以利用工作時(shí)間參與互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)。

5.2 加強(qiáng)監(jiān)管，提升可靠性

可靠性主要體現(xiàn)在監(jiān)管程序上，目前我國(guó)規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的法律法規(guī)僅有《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》兩部試行管理辦法?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等在醫(yī)療行業(yè)中比較重要的法律法規(guī)并沒(méi)有對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療行為進(jìn)行約束。醫(yī)生通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為患者提供診療服務(wù)，本質(zhì)活動(dòng)屬于診療行為，因此必須對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療行為進(jìn)行有效監(jiān)管[10]。應(yīng)建立多樣化的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管體系。一是醫(yī)療衛(wèi)生政府主管部門(mén)建立統(tǒng)一的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管系統(tǒng)，將管轄范圍內(nèi)所有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入監(jiān)管系統(tǒng)中，所有診療活動(dòng)記錄在監(jiān)管系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)診療行為可追溯[11]。二是醫(yī)院制定相關(guān)診療規(guī)范，針對(duì)線上線下診療采取相同監(jiān)管措施，定期檢查醫(yī)生問(wèn)診記錄，找出問(wèn)診中存在的問(wèn)題并提出改進(jìn)意見(jiàn)[12]。三是加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)和存儲(chǔ)安全建設(shè)以及患者隱私保護(hù)。

5.3 提升患者就醫(yī)體驗(yàn)

關(guān)懷性主要體現(xiàn)在患者就醫(yī)感受上，目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)師服務(wù)意識(shí)薄弱，同時(shí)在差異化、個(gè)性化服務(wù)方面存在欠缺，就醫(yī)服務(wù)連續(xù)性有待改善[13]。對(duì)于醫(yī)師服務(wù)意識(shí)薄弱問(wèn)題，可以將服務(wù)態(tài)度作為評(píng)價(jià)醫(yī)師能力的指標(biāo)，患者在接受互聯(lián)網(wǎng)問(wèn)診后對(duì)醫(yī)師服務(wù)態(tài)度進(jìn)行打分評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師能力考核評(píng)價(jià)參考指標(biāo)。在差異化、個(gè)性化服務(wù)方面，可以借助大數(shù)據(jù)分析以及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為患者提供個(gè)性化服務(wù)，例如針對(duì)不同疾病，通過(guò)微信推送不同健康宣教知識(shí)以及復(fù)診提醒等[14]。在服務(wù)連續(xù)性方面，可以通過(guò)隨訪方式關(guān)注患者病情變化，必要時(shí)為其預(yù)約下次就診。

5.4 提高系統(tǒng)易用性

優(yōu)化患者問(wèn)診操作界面，使其簡(jiǎn)單美觀?？梢酝瞥隼夏昴Ｊ竭x項(xiàng)，方便老年患者操作。對(duì)于醫(yī)生接診界面，針對(duì)老年專(zhuān)家可以配備手寫(xiě)板或者語(yǔ)音識(shí)別輸入話筒，方便老年專(zhuān)家同患者交流。

5.5 保證反應(yīng)性

及時(shí)性對(duì)于服務(wù)質(zhì)量有微弱負(fù)向影響。醫(yī)院在時(shí)效性上做了規(guī)定：醫(yī)生在兩天內(nèi)必須完成線上預(yù)約問(wèn)診接診操作，否則將做退號(hào)處理。此規(guī)定促使醫(yī)生及時(shí)處理線上問(wèn)診信息，縮短患者等待時(shí)間。此外線上問(wèn)診患者多為常見(jiàn)病和慢性病患者，較多患者僅為了郵寄藥物方便，不重視服務(wù)及時(shí)性。醫(yī)院可以保持現(xiàn)有時(shí)效性政策，另外可以在問(wèn)診軟件中加入智能回復(fù)機(jī)器人功能，對(duì)患者癥狀進(jìn)行初步分類(lèi)，待醫(yī)生線上問(wèn)診時(shí)根據(jù)類(lèi)別進(jìn)行問(wèn)診，提升問(wèn)診效率。

6 結(jié)語(yǔ)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院將傳統(tǒng)院內(nèi)診療服務(wù)拓展到院外，是對(duì)診療服務(wù)模式的深度改造，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理利用[15]。在當(dāng)前政策支持、經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及技術(shù)進(jìn)步背景下，我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展雖然已取得階段性成果，但是未來(lái)還需要不斷進(jìn)行優(yōu)化和突破。本文對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量影響因素進(jìn)行研究，以期為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提升服務(wù)質(zhì)量、制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)提供參考。