李燕飛 韋偉

醫(yī)療暴力行為是醫(yī)患關系矛盾沖突的極端體現(xiàn)，威脅著醫(yī)護人員的生命健康。不斷發(fā)生的慘痛醫(yī)療暴力事件挑戰(zhàn)著醫(yī)療機構的安全保障，也給我們如何開展醫(yī)療暴力治理敲響了警鐘。過去學者多從實務角度探討醫(yī)療暴力產生的原因與預防舉措，而很少對其基礎性問題進行剖析。作為犯罪心理學的重要理論——“挫折攻擊理論”，為分析醫(yī)療暴力的心理緣由提供了新的視角。因此，筆者結合近年來發(fā)生的醫(yī)療暴力典型案例，通過運用“挫折攻擊理論”的新近研究成果，來深入剖析其產生的癥結所在并提出解決路徑，以期能對“平安醫(yī)院”建設有所助益。

一、“挫折攻擊理論”的內生機理與基本邏輯

弗洛伊德最早提出了“攻擊”概念及其所指——認為攻擊是本能自發(fā)行為；但當某種愿望或者期待得不到滿足時，由于受到本身欲求的遏阻，行為人就會產生挫折。[1]“挫折攻擊理論”則是由美國心理學家羅森次韋克（Rosenzweig）首次提出，他認為“挫折-攻擊-犯罪”是一個漸進過程，“挫折”可以引發(fā)“攻擊”，“攻擊”也可以誘發(fā)“犯罪”，人們在面對挫折時會表現(xiàn)出“內罰、外罰與無罰性”。[2]“內罰性”主要從自我來尋求挫折緣由，即當內心受到良心責備時會產生憤怒與不滿情緒，這種情緒的宣泄主要是針對個體自我本身，其結果通常表現(xiàn)為自虐、自殘甚至是自殺。與“內罰性”相反，“外罰性”則是將所遭遇的挫折歸因于外部責任，表現(xiàn)為對外實施人身或者言語攻擊，通常暴力犯罪占比相對較高。而“無罰性”則是將挫折最小化，具體而言：一是可以理性對待挫折、理解他人，明白自身責任；二是怯懦、自我掩飾并逃避挫折。[3]

可見，無論是“內罰性”還是“外罰性”都是攻擊行為的具體表現(xiàn)，而攻擊行為與憤怒情緒息息相關。相較而言，“無罰性”具有暫時性，其負向逃避實質為暴戾情緒或是內心挫折處于不斷積累期，當挫折沖出爆發(fā)拐點時，就可能轉化為“內罰性”“外罰性”甚至轉變?yōu)椤皟攘P外罰混合性”。針對“無罰性”的負向逃避，由于挫折伴隨著憤怒且已經發(fā)酵一段時間，因而當其實際爆發(fā)時可能更容易催生極端暴力，所釀成的后果與造成的損害也更為嚴重（詳見圖1）。

圖1 挫折-攻擊理論的基本表現(xiàn)

在此基礎上，美國社會心理學家多約翰·多拉德（John Dollard）等發(fā)展了“挫折攻擊理論”，認為攻擊行為的產生是建立在挫折基礎上，當人們在遭遇一定挫折或是面對重大障礙時，會通過主動攻擊等侵犯性反應來宣泄自身不滿。其挫折與攻擊是一對正相關關系，所受到的挫折越小，攻擊可能性就越小，反之則會越大。[4]當然，挫折并不意味著一定會引起攻擊，還需要考慮情境中的侵犯因素或者挫折刺激物的影響力，當挫折累積到一定程度才可能會轉向攻擊，進而使人們產生暴力傾向并導致犯罪。美國著名學者班杜拉（Bandura）對“挫折攻擊理論”再次進行優(yōu)化，認為攻擊行為并不完全出于生理本能的沖動，而是可以通過后天的觀察學習來獲得，由學習并模仿榜樣，以及通過個體、環(huán)境、行為的相互作用以及強化自我體驗的效果等多方面共同形成。[5]總而言之，“挫折攻擊理論”可以為研究醫(yī)療暴力提供新的方向，從犯罪心理學的角度出發(fā)，分析醫(yī)療暴力行為人的內心挫折，進而針對其暴力攻擊行為提出有益的治理舉措。

二、基于“挫折攻擊理論”的醫(yī)療暴力致因分析

通過調研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療暴力犯罪通常是由個體實施，既包括患者本人也包括患者家屬；行為人的犯罪動機，則主要源于受到挫折后的泄憤報復——在治療需要得不到滿足時便會產生挫折，挫折感越強，就越會憎恨于醫(yī)護人員、越有可能采取暴力攻擊行為。其致因主要表現(xiàn)在以下四個方面：

（一）患者醫(yī)療需求與優(yōu)質資源供給間的沖突

患者醫(yī)療需要、特別是對于優(yōu)質醫(yī)療服務的需求與醫(yī)療機構供給服務不足或不力，是醫(yī)療暴力產生的主要根源。尤其對于“北上廣深”這些地區(qū)，其作為全國醫(yī)療就診中心與優(yōu)質醫(yī)療資源匯集地，長期以來對全國患者有著非常強勁的吸附能力，這就導致其醫(yī)療機構特別是三甲醫(yī)院經常會出現(xiàn)醫(yī)療資源供給不足現(xiàn)象，普遍存在高負荷運轉狀態(tài)；隨之而來，便會出現(xiàn)門診就醫(yī)的“一號難求”，入住醫(yī)院更是難上加難，以致催生了大量“黃牛黨”哄搶炒號、接單代掛、轉手賣號來獲取不當利益，讓原本就擁堵的看病通道再添坎坷。[6]“黃牛黨”間接控制號源不僅擾亂正常就診秩序，而且打破了公平就醫(yī)環(huán)境，患者雖然對此深惡痛絕，但在就醫(yī)剛需情況下、特別是對于危癥患者而言，由于時間緊迫不得不選擇“黃?！钡摹俺没鸫蚪佟?，這不僅增加了就醫(yī)的成本，而且加劇了患者對醫(yī)院的敵對心理。在加塞號碼被拒、“黃?！彼奶帣M行的醫(yī)院內，患者及其家屬內心容易產生暴躁心理，在得不到公平就醫(yī)對待時，就會將所受挫折轉嫁于醫(yī)院工作人員，進而引發(fā)外罰性攻擊行為，以發(fā)泄內心的不滿情緒。例如2014年2月在浙江大學附屬第二醫(yī)院因患者要求加號未獲同意，后一懷孕護士被該患者及家屬毆打致腦震蕩并先兆流產。[7]

（二）治病消費期待與醫(yī)療診治結果間的落差

有些患者及其家屬由于缺乏醫(yī)學常識，對診療結果寄予很高期望，往往在認知中先入為主地把就醫(yī)當作普通消費，認為只要花錢就必須享受相應服務且應達到預期效果。但是，醫(yī)學科學還有很多未知領域，其治療效果也是相對的和具體的，醫(yī)療診治的或然性決定治療效果不可能完全得到患者滿意，醫(yī)療診治存在很多不確定因素甚至還可能并發(fā)其他風險，經搶救無效最后致患者或其家屬落得人財兩空亦為非異常之事。然而患者屬于被動救治一方，對很多情況不理解、不掌握，在救治過程中容易產生負面急躁情緒，一旦與診療結果存在較大落差，患者就會認為醫(yī)院具有重大醫(yī)療過錯，不滿情緒一旦失控就可能把矛頭指向醫(yī)護人員并采取極端攻擊行為。例如，2012年10月王英生在天津中醫(yī)藥大學第一附院接受腦血栓病治療后自感病情未緩解反而有所加重，后用斧子朝醫(yī)生頭面部猛砍致醫(yī)生顱腦損傷死亡。[8]可見，醫(yī)療診治過程與結果的不滿意是導致醫(yī)療暴力的重要因素。

（三）患者知情同意與醫(yī)生溝通協(xié)調間的不暢

根據哈貝馬斯的交往行為理論，“溝通”主要是指在言辭情景中，通過相互反復討論來達成共識，從而實現(xiàn)社會合理化的真誠交往，其有助于交往雙方博得彼此信任，實現(xiàn)良性互動。[9]然而在調研中發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)院并沒有把檢查過程、病情以及所需費用等及時與患者有效溝通，從而導致患者的不理解。例如，2004年12月北醫(yī)三院放射科男醫(yī)生撩開女患者的毛衣拍片，由于女患者毛衣里只穿了內衣且醫(yī)生沒有與患者及時溝通，以致產生了誤解，患者家屬認為這是“耍流氓”而直接將醫(yī)生打成顱內出血。[10]不可否認在醫(yī)療診治上，患者始終屬于買方市場，由于醫(yī)護人員的專業(yè)性，其醫(yī)學權威性絕對高于患者，再加上本身醫(yī)療資源的稀缺、診治時間緊迫性等原因，客觀上往往容不得患者有太多選擇。但是如果醫(yī)護人員不能保證患者知情權，不能客觀解釋患者病情與診治過程，出現(xiàn)問題時患者便容易感到措手不及，在挫折刺激物的作用下會產生怨恨與敵對情緒，累積到一定程度后極易爆發(fā)攻擊行為。[11]

（四）患者情感訴求與診治醫(yī)療科學間的分歧

患者與醫(yī)生由于出發(fā)點不同，對于診治本身會有不同認識，在診治過程中存在著治療分歧。醫(yī)生會從醫(yī)療科學的專業(yè)角度出發(fā)來決定病因的診治方案，而患者通常會從自我身體與情感的知覺來考慮治療方式，這也容易產生抵牾。2017年3月，一名醉酒患者不慎將手弄破前往江蘇省南通市第六醫(yī)院就診，因醉酒不能打麻藥，值班醫(yī)生只得先對其傷口進行清洗和包扎，待其酒醒后準備再予以縫合?；颊哒J為是醫(yī)生故意刁難，對醫(yī)生瘋狂毆打致輕傷。[12]同樣案例發(fā)生在2018年9月，北大醫(yī)院婦產科醫(yī)生遭到家屬多次揮拳毆打，原因竟是一位高齡產婦不想自然分娩，要求剖宮產。醫(yī)生認為產婦系高齡二胎生產，在醫(yī)學上不具備剖宮產手術指征且剖宮產風險較高，而患者則從自身角度出發(fā)認為剖宮產可以免遭自然分娩的痛苦。[13]根據挫折攻擊理論，該兩起案件都是患者以及患者家屬的訴求無法得到滿足，當訴求被遏阻到一定程度，勢必會通過主動攻擊與外向侵犯性反應來進行宣泄并尋求自身利益；而當自身利益遭受損害時就會產生挫折，挫折累積到一定程度并突破情緒拐點時，就極易誘發(fā)攻擊行為進而導致醫(yī)療暴力行為的發(fā)生。

三、“挫折攻擊”視野中之醫(yī)療暴力的治理性應對

據前所述，醫(yī)療暴力歸根到底是由個體攻擊行為所致；要想避免攻擊行為發(fā)生，就需要恰當?shù)乜刂茟嵟榫w，開展多措并舉的綜合治理。具體可從以下幾方面展開：

（一）加大對攻擊行為的懲罰力度

在心理學上，“懲罰”是指行為人在情景刺激下作出不當行為后，使其承受相應懲罰物（又叫“厭惡刺激”），那么該不當行為的發(fā)生率就會大大降低。對攻擊行為的懲罰有助于抑制攻擊行為本身，況且醫(yī)療暴力原本就已突破了刑事法律防線，因此對醫(yī)療暴力行為的懲罰，司法機關應始終保持高壓態(tài)勢，加大力度依法從嚴從速處理，最大限度地保障醫(yī)療秩序穩(wěn)定與維護醫(yī)護人員生命財產安全。[14]例如，2019年12月北京民航總醫(yī)院醫(yī)生被患者家屬故意殺害，時隔不到一月嫌疑人就被法院判處死刑，該案彰顯了嚴懲兇手與維護司法公平正義的決心[15]；2019年5月河南省駐馬店市中級人民法院在“患者飛踹醫(yī)生被反擊而致其骨折案”中，判決醫(yī)生無罪且不承擔任何民事責任，改變了以往“息事寧人，雙方各打五十大板”的不當做法，給予傷醫(yī)患者強大威懾力[16]。需強調的是，由于受具體條件與人力等因素的制約，司法部門辦案的威懾和對其的法律指引較難形成合力，因而需要多部門協(xié)同應對、聯(lián)合治理。[17]比如，將兇手拉入“醫(yī)療黑名單”，并在消費、就業(yè)、交通、住房等方面對之給予相應的限制，以讓其及社會都明白實施醫(yī)療暴力所應付出的沉重代價。

（二）提供公平就醫(yī)的診治環(huán)境

公平就醫(yī)的診治環(huán)境有利于減緩患者及其家屬的暴戾情緒，從而降低其挫折感的誘發(fā)因素，這可以從兩方面采取措施：一是嚴厲打擊掛號“黃牛”。醫(yī)院要擔負起主體責任，建立實名制掛號制度，并采取“線上+線下”相結合的治理模式，以緩解掛號難。在線上，對于違規(guī)商業(yè)掛號平臺可以聯(lián)合網信部門進行封殺，嚴厲打擊網絡醫(yī)托與互聯(lián)網炒號，彌補掛號平臺的技術漏洞，打破“黃?！钡纳虡I(yè)利益鏈條，增加其違法成本；在線下，建立起醫(yī)院對“黃?！睂ｍ椪蔚拈L效機制，成立專班在院內院外不定期巡察，一旦發(fā)現(xiàn)“黃?！?，立即報與公安部門予以處理，同時加強醫(yī)院內部紀律整頓、嚴肅追責，以防止醫(yī)護人員里外勾結與賣號塞號。二是優(yōu)化醫(yī)院診治流程。充分發(fā)揮智慧醫(yī)療診治服務效能，實現(xiàn)智能導診與智慧叫號同步運行，通過“智慧刷臉”等信息技術來優(yōu)化就診服務，全面提升患者就醫(yī)體驗，這樣不僅可以減少排隊時間，還可以有效杜絕插隊現(xiàn)象，使得患者就醫(yī)診治更加規(guī)范有序、便民利民，以切實打造共享智慧醫(yī)療給患者所帶來的公平就診環(huán)境。

（三）引導憤怒情緒的合理釋放

“憤怒情緒”，是指行為個體的大腦皮層在強烈刺激物作用下所導致的情緒爆發(fā)及其使得理智分析與自我控制能力的減弱，其很容易誘發(fā)激情犯罪。因此，合理引導并釋放憤怒情緒，有助于緩解緊張關系。其具體治理辦法有：一是設立“患者投訴舉報服務中心”。以患者訴求為重點，將投訴精細化管理納入到醫(yī)院安全責任體系中，對于投訴問題應耐心傾聽、合理解釋、以理服人，來緩解情緒；對于不能現(xiàn)場辦結的，應做好記錄核查工作并限時反饋，力爭達到件件有著落。[18]二是暢通投訴舉報多元渠道。以方便患者投訴為前提，在醫(yī)院內設置投訴舉報箱，用滾動大屏幕等顯眼位置公布并張貼投訴電話與郵箱，設立微信等投訴平臺，還可以為患者家屬發(fā)放《醫(yī)療糾紛處理告知手冊》，等等，用圖文易懂形式告知患者具體投訴流程，以方便其準確反映自身訴求。三是引入第三方醫(yī)療糾紛調解機制。設立中立的第三方調解委員會，并真正發(fā)揮其制度優(yōu)勢，這既有利于降低患者維權成本、增加糾紛解決的公信力，也有利于釋放患者憤怒情緒，降低醫(yī)療暴力的風險。[19]

（四）提高醫(yī)患溝通的藝術技巧

良好的醫(yī)患溝通有利于醫(yī)生了解患者過往病史、診斷病情并提升診療效果，也有利于患者敞開心扉、了解病因與診治過程、紓解內心困惑與疑問，使患者做到心中有數(shù)，形成適當?shù)男睦眍A期?？梢哉f，醫(yī)患之間本身是就一對利益共同體，良好的協(xié)調配合會使雙方走向共贏。具體而言，一是醫(yī)療相關信息要公開透明。醫(yī)院應健全信息公開目錄，強化服務診治透明度，讓患者真正了解費用收取細則、診治檢查過程與注意事項以及治療方案所可能存在的風險，做到醫(yī)患雙方彼此信息對稱，保證患者的知情權。二是要降低患者治愈期望值。期望值管理是一種重要的人際溝通藝術，交代病情過程中要把最壞可能性告知患者，并且隨著治療的進展對期望值實時跟進管理，把自身能做的、可能做不到的及時反饋給患者，對診治結果的預期盡量做到接近實際。醫(yī)生應謹慎許諾，對自身所說要擔負起責任，不能為了討好患者而輕易作出治療承諾；同時，醫(yī)院需要從其他方面如加強護理服務等，以讓患者全程切實感受到醫(yī)護人員親人般的對待與照顧，真正疏通心靈隔閡，建立彼此間的信任關系。

四、結語

“醫(yī)者仁心”，醫(yī)生與患者本應是一對利益共同體，醫(yī)生運用自身醫(yī)術來幫助患者擺脫病魔的折磨，減輕患者的痛苦，患者對于醫(yī)生的治療理應配合與感恩。然而一次次發(fā)生的醫(yī)療暴力事件卻讓民眾痛心，也對如何處理醫(yī)患矛盾、打造“平安醫(yī)院”提出了更高挑戰(zhàn)。醫(yī)療暴力并非不可治理，筆者運用犯罪學、管理學及心理學知識，并利用“挫折攻擊理論”來，進一步分析患者所遇挫折與遏阻致因從而進一步提出針對性建設意見。然而，如何徹底根除醫(yī)療暴力，依然挑戰(zhàn)著國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的現(xiàn)代化治理能力，相信在不久的將來，在制度改革、法律完善、社會支持、群眾理解等共同作用下，一定可以減少醫(yī)療暴力的發(fā)生，醫(yī)患彼此將變得更加信任，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也會更加健康和諧地發(fā)展。