張 磊，韓青松，李玉琢，馮軍鵬，王 敏，彭海軍

胸部正中切口無菌性愈合不良是胸外科手術(shù)后極為常見的并發(fā)癥[1]。主要是由手術(shù)部位的特殊性造成的，且手術(shù)部位軟組織的張力大，容易導(dǎo)致切口出現(xiàn)無菌性液化壞死，從而引起術(shù)后切口愈合不良，如果沒有得到及時(shí)的處理極易誘發(fā)感染，嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)肋骨或胸骨骨髓炎，危及生命健康[2]。目前，臨床上對(duì)胸部正中切口無菌性愈合不良的治療以常規(guī)換藥、引流為主，但該方式在治療過程需要頻繁更換敷料、周期長(zhǎng)、療效一般[3]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)負(fù)壓引流(VSD)在各類創(chuàng)口的治療中具有顯著效果，能顯著縮短治療周期[4]?；诖?，本研究觀察VSD在胸部正中切口無菌性愈合不良患者中的應(yīng)用效果，旨在為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對(duì)2016年6月—2021年2月在我院進(jìn)行胸外科手術(shù)后發(fā)生切口無菌性愈合不良患者的臨床資料進(jìn)行歸納分析。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合術(shù)后無菌性切口愈合不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)；連續(xù)3次滲出液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性；臨床病歷資料完整無缺漏；均為正中開胸手術(shù)；患者及家屬均簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙或有活動(dòng)性出血者；合并惡性腫瘤或精神疾病者；存在感染性疾病或傳染病者；存在自身免疫功能障礙者；妊娠期或哺乳期女性。依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共選取88例，并根據(jù)治療方式不同分為研究組45例和對(duì)照組43例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2方法 對(duì)照組予以常規(guī)換藥治療，常規(guī)消毒，局部麻醉，清除傷口周圍的壞死組織及異物，沖洗后將引流條置入，以無菌紗布覆蓋，固定；根據(jù)患者傷口外敷料滲透情況，予以每日1～3次換藥。研究組給予VSD治療，根據(jù)患者切口愈合不良范圍予以拆線，常規(guī)消毒、局部麻醉，使切口充分暴露，清除周圍的壞死組織及異物，按照切口大小裁剪VSD敷料，確保敷料與切口能夠充分接觸，使用生物透性薄膜將引流管與周圍正常皮膚密封覆蓋，最后引流管連接中心負(fù)壓吸引裝置，負(fù)壓保持在100～120 mmHg。同時(shí)觀察患者創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)情況，如生長(zhǎng)不佳或創(chuàng)面感染，可再次進(jìn)行VAD治療，一般治療4～5次。VSD敷料由武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司提供。治療15 d后觀察兩組療效并比較。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效：①治愈：患者新生肉芽組織生長(zhǎng)，創(chuàng)面被上皮組織覆蓋，愈合完整；②顯效：創(chuàng)面明顯減小，且已長(zhǎng)出大部分新生肉芽組織，未見滲出液；③有效：創(chuàng)面較前縮小，部分長(zhǎng)出新生肉芽組織，且滲出液較前減少；④無效：治療后創(chuàng)面未見好轉(zhuǎn)?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2恢復(fù)情況：比較兩組換藥次數(shù)、切口無明顯滲液時(shí)間(傷口無膿性滲出液)、創(chuàng)面愈合時(shí)間(標(biāo)準(zhǔn)為傷口閉合，上皮覆蓋，在適當(dāng)強(qiáng)度活動(dòng)下傷口無裂開)、住院時(shí)間。

1.3.3炎性因子：在治療前后抽取患者晨起空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min，分離血清，低溫保存。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，試劑盒均購(gòu)自北京美康生物公司，嚴(yán)格按照使用說明書進(jìn)行操作。

1.3.4并發(fā)癥：觀察患者有無感染、肉芽組織增生不良、慢性竇道形成等并發(fā)癥發(fā)生情況[5]。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 研究組治愈19例、顯效13例、有效9例、無效4例，總有效率為91.11%。對(duì)照組治愈12例、顯效14例、有效6例、無效11例，總有效率為74.42%。研究組臨床總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2恢復(fù)情況 研究組換藥次數(shù)少于對(duì)照組，切口無明顯滲液時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 不同方式治療胸部正中切口無菌性愈合不良兩組恢復(fù)情況比較

2.3血清炎性因子 治療后，兩組血清TNF-α、IL-6、CRP水平均較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 不同方式治療胸部正中切口無菌性愈合不良兩組血清炎性因子水平比較

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況 研究組發(fā)生感染2例、肉芽組織增生不良1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%；對(duì)照組發(fā)生感染5例、肉芽組織增生不良3例、慢性竇道形成2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為23.26%。研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

胸外科手術(shù)最常用胸骨正中切口，上到胸骨上窩下方，下到劍突下2 cm處[6]。在正常情況下，胸部正中切口屬于無菌性傷口，進(jìn)行常規(guī)處理后，一般會(huì)在10 d左右愈合，但仍存在部分患者有愈合不良的情況[7]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后患者仰臥或坐位時(shí)，由于胸骨上窩軟組織疏松，切口少量液體不易引出,術(shù)中止血面積過大、軟組織壞死、形成異物等均為影響術(shù)后切口愈合不良的原因[8]。且隨著我國(guó)老齡化的增快，心血管疾病、胸廓疾病等發(fā)病率不斷上升，術(shù)后切口愈合不良的發(fā)生率也在不斷上升[9]。給予早期處理，是提升臨床療效，減輕患者身心和經(jīng)濟(jì)壓力的重要舉措[10]。

傳統(tǒng)治療切口愈合不良的方案多為在拆除患者切口縫線后放置引流條，雖然能達(dá)到一定治療效果，但其治療周期長(zhǎng)、容易出現(xiàn)引流不暢等情況，難以達(dá)到治愈的目的[11]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，VSD技術(shù)被廣泛應(yīng)用，用于治療各種急性軟組織損傷及創(chuàng)面感染，臨床實(shí)踐表明，VSD技術(shù)應(yīng)用于創(chuàng)傷、手術(shù)后難治傷口及創(chuàng)面的效果良好[12]。本研究顯示，研究組的臨床總有效率高于對(duì)照組，說明胸部正中切口無菌性愈合不良采用VSD治療能夠有效提升治療效果。本研究還顯示，研究組換藥次數(shù)少于對(duì)照組，切口無明顯滲液時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，說明采用VSD治療能促進(jìn)患者切口愈合，減少換藥頻次及治療周期，與既往研究報(bào)道相符合[13-14]。考慮其中緣由為VSD能有效促進(jìn)創(chuàng)面的血液循環(huán)，從而減輕組織水腫，并且通過封閉引流達(dá)到全面引流的目的，以及時(shí)清除創(chuàng)面滲出液，防止切口感染，為切口愈合提供良好的生物環(huán)境。手術(shù)會(huì)不同程度的抑制免疫增強(qiáng)因子，激活免疫抑制因子，導(dǎo)致患者出現(xiàn)炎癥反應(yīng)[15]。本研究患者均出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，治療后，研究組炎性因子水平低于對(duì)照組，說明VSD治療能有效控制患者的炎性因子水平，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。使用VSD治療后，患者的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯降低，說明VSD治療安全性高。

綜上所述，對(duì)胸部正中切口無菌性愈合不良患者采用VSD治療的臨床效果顯著，能夠有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，并改善炎性因子水平，且并發(fā)癥少，治療安全性更高。