何龍， 江昊， 林鵬， 莫海兵， 謝恬， 林章雅

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(primary trigeminal neuralgia, PTN)是一種以面部發(fā)作性、間歇性的劇烈疼痛為特征的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，通常為單側面部發(fā)作，呈閃電樣或刀割樣短暫而劇烈的疼痛，以上頜支和下頜支發(fā)作為主[1]。國內統(tǒng)計的發(fā)病率為52.2/100 000，好發(fā)年齡為40～70歲，女性多于男性[2]。初期口服卡馬西平片等藥物可控制疼痛，但隨著病程進展，藥物控制疼痛的效果不理想[3]。PTN的發(fā)病機制尚不明確，主要有微血管壓迫學說、神經(jīng)變性學說、癲癇學說等[4]?；谘軌浩葘W說，微血管減壓術(microvascular decompression, MVD)已被廣泛地運用于PTN的外科治療[5]。文獻報道，接受MVD的患者術后2 a內的疼痛緩解率為60%～78%，臨床上仍存在術后疼痛無緩解或復發(fā)的現(xiàn)象，且相關研究的隨訪時間較短，對遠期療效的報道較少[6]。MVD術前需評估三叉神經(jīng)與周圍血管的關系，部分患者行三叉神經(jīng)水成像檢查未發(fā)現(xiàn)明確血管壓迫的證據(jù)，對于這部分患者行顯微外科手術的遠期療效存在爭議[7]。本研究回顧性分析PTN水成像“陰性”患者行顯微外科手術的遠期療效，并對其術前相關影響因素與遠期療效的關系進行分析，為PTN患者的個體化治療提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 收集福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2013年1月—2016年1月264例PTN行顯微外科手術的患者為研究對象。納入標準：(1)年齡>18周歲；(2)PTN的診斷嚴格按照國際頭痛疾病分類標準第3版(ICHD-Ⅲ) PTN診斷標準[8]；(3)首次行顯微外科手術；(4)藥物治療效果差或者不能耐受藥物治療；(5)術前均行顱腦CT、三叉神經(jīng)水成像檢查。排除標準：(1)繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；(2)資料不完整；(3)合并其他顱神經(jīng)疾病或其他嚴重疾病；(4)既往行三叉神經(jīng)毀損術或開顱手術；(5)失訪；(6)雙側三叉神經(jīng)痛。通過篩選，最終納入122例患者(圖1)，其中男性44例，女性78例；年齡(58.4±11.9)歲(28～87歲)；疼痛位于左側者52例，右側者70例；術前視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分為4～10分，平均8(7，9)分；病程1個月～20 a，平均4.5(2.0，8.0)a。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》，并經(jīng)福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會委員審核批準[倫理審批號：閩醫(yī)大附一倫理醫(yī)技審〔2015〕084-2號]，患者及家屬均簽署知情同意書。

圖1 患者入組流程圖Fig.1 Flow chart of screening enrollent

1.2 水成像影像學診斷標準 所有的患者在術前均行顱腦三維時間飛躍法磁共振血管成像(three-dimensional time of flight magnetic resonance angiography, 3D-TOF-MRA)和三維快速穩(wěn)態(tài)進動成像(three-dimensional fast imaging employing steady state acquisition, 3D-FIESTA)掃描。磁共振檢查使用美國GE公司SIGNA INFINITY TWINSPEED 1.5 T磁共振掃描儀，8通道頭-頸聯(lián)合線圈。根據(jù)血管連續(xù)性走行及血管重建技術，從不同層面和角度來判斷血管與三叉神經(jīng)的位置關系[9]：(1)壓迫關系為2個以上層面顯示神經(jīng)與鄰近的血管之間有接觸，且至少有1個方位顯示神經(jīng)血管接觸部位有神經(jīng)受壓、變形或移位。(2)接觸關系為2個以上層面顯示神經(jīng)與鄰近的血管接觸。(3)可疑接觸為僅在1個層面上顯示神經(jīng)與血管接觸。(4)無接觸為各層面均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)與鄰近血管接觸。水成像提示三叉神經(jīng)與鄰近血管為壓迫關系或接觸關系，且與癥狀側相符即為水成像“陽性”，否則為水成像“陰性”。

1.3 手術方法 采用枕下外側乙狀竇后入路，術中顯露乙狀竇-橫竇夾角、乙狀竇后內側緣、橫竇下緣，打開小腦水平裂池，緩慢釋放腦脊液至小腦松弛，使之在“無牽拉”技術下施行顯微操作。探查三叉神經(jīng)根全程，重點關注三叉神經(jīng)感覺根入腦干處與周邊解剖關系密切的小腦上動脈、小腦前下動脈、巖靜脈屬支等血管關系，以及其可能在三叉神經(jīng)根腹前方的手術顯露死角。術中均采用Teflon棉進行減壓，針對術中未見責任血管(包括僅見蛛網(wǎng)膜粘連)或減壓困難者，則加行三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(partial rhizotomy， PR)。

1.4 觀察指標與隨訪

1.4.1 VAS評分 取一10 cm長的標尺，標尺兩端分別標注0和10分(0分表示沒有疼痛，10分表示最劇烈疼痛)?；颊吒鶕?jù)自身的疼痛程度在線段上做出標記。

1.4.2 巴羅神經(jīng)學研究所(barrow neurological institute， BNI)面部疼痛分級 Ⅰ級：無疼痛、不用服藥；Ⅱ級：偶有疼痛、無需服藥；Ⅲ級：時有疼痛、藥物控制滿意；Ⅳ級：時有疼痛、藥物只能部分控制；Ⅴ級：疼痛劇烈、藥物無法控制[10]。

1.4.3 療效評估 (1)近期療效：評估患者術后1周的BNI分級是否為Ⅰ級；(2)遠期療效：評估術后隨訪5 a以上的BNI分級，評估結果為治愈(Ⅰ級)或未治愈(Ⅱ～Ⅴ級)。

1.4.4 隨訪 電話隨訪，截至2021年2月。隨訪時間60～95個月，平均73(67，84)個月。

2 結 果

2.1 一般特征 122例中，水成像“陽性” 81例，“陰性” 41例。單純行MVD者106例，治愈79例；水成像“陽性”組加行三叉神經(jīng)感覺根PR 5例，治愈4例，出現(xiàn)并發(fā)癥2例(均為面部麻木)；水成像“陰性”組加行三叉神經(jīng)感覺根PR 11例，治愈7例，出現(xiàn)并發(fā)癥8例(其中面癱1例，面部麻木7例)。

2.2 術中責任血管所見 根據(jù)影像學診斷標準，將PTN患者分為水成像“陽性”組(n=81)和水成像“陰性”組(n=41)。術前水成像“陽性”組中，術中發(fā)現(xiàn)責任血管為單根者47例，多根者33例，未發(fā)現(xiàn)血管壓迫者1例。術前水成像“陰性”組中，術中責任血管為單根者22例，多根者9例，未發(fā)現(xiàn)責任血管者10例(表1)。

表1 水成像“陽性”組與“陰性”組術中所見責任血管

2.3 療效和并發(fā)癥比較 水成像“陽性”組與水成像“陰性”組在性別、年齡、側別、病程、術前VAS評分、高血壓病及糖尿病史等因素的分布比較，差別均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。水成像“陽性”組治愈率高于“陰性”組，但差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。水成像“陽性”組術后出現(xiàn)并發(fā)癥13例(聽力減退1例、切口感染3例、腦脊液漏 1例、顱內感染3例、口周皰疹3例、面部麻木2例)，聽力減退患者及1例面部麻木患者在隨訪時癥狀仍未明顯改善，其余11例治療后均好轉。水成像“陰性”組中出現(xiàn)并發(fā)癥14例(面癱1例、切口感染1例、顱內感染1例、面部麻木11例)，隨訪時仍有10例遺留不同程度面部麻木，其余4例治療后均改善。所有遺留面部麻木的患者均表示對術后遺留癥狀可以接受?？紤]加行三叉神經(jīng)感覺根PR對術后并發(fā)癥的影響，采用分層χ2檢驗，結果提示：單純行MVD者，水成像“陰性”組的術后并發(fā)癥高于“陽性”組，差別無統(tǒng)計學意義(20.0%vs14.5%，P=0.559)；加行三叉神經(jīng)感覺根PR者，水成像“陰性”組術后并發(fā)癥高于“陽性”組，差別無統(tǒng)計學意義(72.7%vs40.0%，P=0.299)。

2.4 水成像“陰性”組遠期療效的術前獨立影響因素分析 水成像“陰性”組遠期無痛率為 65.9%，根據(jù)患者治愈情況將水成像“陰性”PTN患者分成治愈組和未治愈組。治愈組與未治愈組的年齡、術前VAS評分因素比較，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其余術前因素比較，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表3)。將兩組間P<0.1的術前因素納入多因素logistic回歸分析，結果顯示，年齡<55歲、VAS評分≤8分是遠期療效的獨立危險因素，其OR值(95% CI)分別為10.022(1.604～62.603)和10.953(2.059～320.060)(表4)。

表2 水成像“陽性”組和“陰性”組患者術前一般資料、療效比較

表3 水成像“陰性”組中治愈組和未治愈組患者術前一般資料比較

表4 水成像“陰性”組患者遠期療效的術前影響因素二元logistic回歸分析結果

3 討 論

目前PTN的手術治療主要有顯微外科手術、球囊壓迫、射頻熱凝、伽瑪?shù)斗派浼八幬锶嫔窠?jīng)毀損術等[11-12]。顯微外科手術是目前治療PTN最有效的方法，具有感覺障礙風險低、療效確切、持久等優(yōu)點[13]。但同時也因其為開顱手術，更容易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，例如死亡、腦出血或腦梗死、腦膜炎、顱神經(jīng)麻痹、聽力下降等，因此，術前患者手術適應證的選擇尤為重要[14]。顯微外科手術治療PTN的短期有效率可高達90%以上，隨著近年來顯微外科手術的普及及相關研究增多，三叉神經(jīng)顯微外科手術后遠期療效仍存在爭議[15-17]。BENDTSEN等[18]的大樣本研究顯示，MVD后62%～89%的患者在隨訪中(3～11 a)無疼痛；而DANYLUK等[19]的研究提到，MVD治療PTN仍有約25%患者2 a內復發(fā)，而后每年的復發(fā)率為4%，即使在手術很成功的情況下，術后疼痛復發(fā)仍較為常見。本研究術后隨訪時間超過5 a，遠期隨訪時治愈率為 65.9%，水成像“陰性”組的治愈率雖較“陽性”組(77.8%)低，但兩組差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術前水成像“陰性”患者行顯微外科手術仍可取得較好的遠期療效。而既往研究[20]認為，術前MR檢查陰性結果是MVD遠期預后的危險因素，術前MR檢查未發(fā)現(xiàn)血管神經(jīng)壓迫的患者，其遠期療效較差。這可能是由于本研究中對術中未見責任血管或減壓困難的患者加行三叉神經(jīng)感覺根PR，從而提高了水成像“陰性”組術后的遠期療效。

本研究中，兩組最常見的動脈和靜脈責任血管分別是小腦上動脈和巖靜脈，與文獻[21]一致。值得一提的是，術前水成像“陰性”組術中僅24.4%的患者未見責任血管。一方面,可能是由于本研究將術前水成像三叉神經(jīng)與血管可疑接觸者納入“陰性”組；另一方面，在水成像“陰性”組術中發(fā)現(xiàn)的責任血管中以巖靜脈居多，而水成像技術在識別靜脈壓迫方面存在局限性。在張瓊等[22]的研究中也提到，MR作為PTN術前唯一的特異性檢查，對靜脈壓迫檢出的特異度有待進一步提高。在術后并發(fā)癥方面，考慮加行三叉神經(jīng)感覺根PR必然增加術后遺留面部麻木并發(fā)癥的發(fā)生，因此對其進行分層χ2檢驗。結果提示：在單行MVD 與加行三叉神經(jīng)感覺根PR患者中,水成像“陰性”組術后并發(fā)癥發(fā)生率均與“陽性”組差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。水成像“陰性”組術后并發(fā)癥主要為面部麻木，通過5 a以上的隨訪，所有的患者均表示，相比于術前的疼痛，術后遺留的麻木癥狀可以接受，且不影響日常生活，三叉神經(jīng)感覺根PR仍為一種有效且安全的外科治療方法[23]。牛紀杰等[24]的研究也認為，對于術中無明顯責任血管壓迫者，盡管存在遺留術后面部麻木的風險，仍建議行三叉神經(jīng)感覺根PR。

水成像“陰性”組的單因素研究中顯示，性別、發(fā)病側別和病程可能與遠期療效無關，與郭賢放等[25]的研究結果一致。而張文斗等[6]的研究認為，病程>5 a復發(fā)風險是病程<5 a患者的6倍，早期手術治療效果滿意。在多因素二元logistic回歸分析中，手術時年齡<55歲、術前VAS評分≤8分是PTN術后遠期療效不佳的獨立危險因素。年齡大者遠期療效好，可能與老年患者更容易獲得良好的手術視野和充足的手術空間，實現(xiàn)更加充分的減壓有關；也可能是由于老年人進行性的腦萎縮使后顱窩空間增大，從而減輕了血管和神經(jīng)的壓迫。秦磊等[26]的研究也發(fā)現(xiàn)，高齡患者MVD術后可獲得更好的療效。既往的研究較少評估患者術前VAS評分，對于術前疼痛癥狀的分類，主要將其分為典型與不典型，而VAS評分低的患者可能更多具有不典型的疼痛癥狀。不典型PTN患者行MVD療效較典型者差[27]。

必須指出的是，本研究仍存在許多局限性：首先術前水成像“陰性”的PTN選擇沒有客觀、統(tǒng)一的標準。其次，患者的資料來自單一醫(yī)療機構，尚缺乏多中心的研究進一步驗證。再次，本研究病例數(shù)較少，需要更多樣本以增加結果的可靠性。最后，本研究主要對PTN顯微外科手術后的遠期療效進行隨訪，未動態(tài)觀察術后療效。