張 之，邱 濤，孫承青，史靈恩，周 瑩，盧 靜，胡海洋，傅更鋒，徐曉琴

艾滋病是具有潛伏期長、以CD4+T淋巴細胞(以下簡稱CD4細胞)進行性減少為特征的傳染病，具有較高的傳播力和病死率，且在短期內難有明顯改善，目前尚無有效的疫苗和治愈方法[1]。晚發(fā)現(xiàn)和治療不及時對艾滋病的發(fā)病率和病死率有著十分重要的影響[1-2]。江蘇省位處經(jīng)濟發(fā)達的長三角地區(qū)，近幾年新確證艾滋病病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染者和病人持續(xù)增加，確證后且治療前的首次CD4細胞計數(shù)水平對評價感染者的免疫狀態(tài)、判定疾病進程、確定抗病毒治療時機和預期臨床進展有十分重要的作用[2-3]。該文通過對2020年江蘇省新確證HIV感染者治療前CD4細胞檢測結果的分析，探討影響其CD4細胞水平的因素及晚發(fā)現(xiàn)情況，為該省制定下一步有針對性的艾滋病防治措施提供科學依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料數(shù)據(jù)來源于2020年1月1日—2020年12月31日，全國艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)中由江蘇省隨訪管理的新報告的2 175例HIV感染者/艾滋病患者。

1.2 研究方法對新確證的病例在半年內、治療前采集新鮮全血，采用流式細胞儀及其配套試劑于48 h內進行CD4細胞檢測。登陸全國艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)，獲取2020年江蘇省隨訪管理病例信息。將首次CD4細胞<200個/μl的患者定義為晚發(fā)現(xiàn)者。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距描述，通過非參數(shù)檢驗進行兩組間的比較；計數(shù)資料用頻數(shù)和構成比表示，通過χ2檢驗或Fisher′s確切概率法進行兩組間比較。采用多因素Logistic回歸分析主要危險因素的OR值和95%CI。采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。OR>1為危險因素，OR<1為保護因素，OR=1表示該因素對疾病的發(fā)生不起作用。

2 結果

2.1 基本情況2020年江蘇省新確證HIV感染者2 175例。其中男性1 911例(87.9%)，女性264例(12.1%)；年齡分布在11～85(40.80±15.67)歲；主要通過性接觸感染(99.4%)。CD4細胞計數(shù)<200個/μl者610例(28.1%)。見表1。

2.2 不同特征人群的CD4細胞計數(shù)結果CD4細胞計數(shù)水平在不同年齡組間存在差異(P<0.001)，隨著年齡升高，CD4水平明顯降低。未婚組CD4水平高于已婚和離異組(P<0.001)；同性傳播高于異性傳播組(P<0.001)；高中及以下學歷低于大專及以上組(P<0.001)；學生CD4水平高于除干部職工和商業(yè)服務以外其他職業(yè)組(P<0.05)，農(nóng)民CD4水平低于除離退人員以外的其他職業(yè)組(P<0.05)，離退人員則低于學生(P<0.001)、商業(yè)服務(P<0.001)和干部職員組(P=0.025)；樣本來源為檢測咨詢高于醫(yī)療機構(P<0.001)和專題調查組(P=0.044)，醫(yī)療機構則低于所有其他組(P<0.05)，流動人口高于非流動人口(P<0.001)。見表1、2和圖1。

圖1 不同年齡組CD4水平分布情況

表1 不同特征CD4+T細胞計數(shù)情況

2.3 CD4細胞檢測結果<200個/μl的影響因素單因素分析顯示，年齡≥60歲、已婚有配偶、高中及以下、異性和其他傳播途徑、農(nóng)民和離退人員、樣本來源為醫(yī)療機構以及非流動人員在新確證時CD4細胞檢測結果<200個/μl的比例較高(P<0.05)。

將其納入多因素分析，結果顯示，相對于小年齡組來說，年齡越大晚發(fā)現(xiàn)的危險系數(shù)越高；相對于自愿咨詢檢測而言，樣本來源于醫(yī)療機構更容易出現(xiàn)CD4細胞<200個/μl的情況(OR=2.193；95%CI：1.713～2.809)。見表2。

表2 CD4細胞計數(shù)<200個/μl的影響因素分析

3 討論

近年來，早發(fā)現(xiàn)、早治療是國家艾滋病防控的重要策略之一[4-5]。對于新發(fā)現(xiàn)感染者治療前CD4細胞計數(shù)檢測，有助于評估其在發(fā)現(xiàn)時的免疫功能水平及疾病進程[6]。根據(jù)目前最新的抗病毒治療標準，一經(jīng)診斷為HIV感染者，即建議進行抗病毒治療。有研究[7-9]顯示，抗病毒治療起始時CD4細胞水平越高，免疫重建效果越好，疾病進程也發(fā)展較慢。

該研究結果顯示，2020年江蘇省新發(fā)現(xiàn)感染者中<30歲組CD4細胞計數(shù)水平較高，而30歲以上尤其是40歲以上年齡組CD4水平較低，且大多數(shù)人CD4細胞水平在350個/μl以下。根據(jù)抗病毒治療標準，CD4≤350個/μl應優(yōu)先進行抗病毒治療[7-10]。對大年齡段人群需要開展針對性宣傳教育，擴大檢測，以便盡早發(fā)現(xiàn)感染者；一旦發(fā)現(xiàn)感染，則應盡快啟動抗病毒治療。未婚的HIV感染者CD4水平較高，而已婚有配偶和離異或喪偶人群CD4水平較低，且大部分病例CD4細胞水平小于350個/μl，這可能與已婚人群的年齡更大有關；本研究中未婚者平均年齡為(27.21±8.06)歲，明顯低于已婚或離異患者(49.56±12.90)歲，結果與30歲以上患者具有更高的CD4細胞水平一致。此外，已婚人群較未婚人群性伴相對固定，自我防護意識和主動檢測意識較弱，從而導致被確診時處于較晚病程狀態(tài)，CD4計數(shù)相對較低。從社會角色來看，已婚人群感染HIV會對其配偶的健康造成影響，這也提示婚前體檢和陽性配偶知情權的重要性。應重點關注已婚并有高危行為人群，加強宣傳教育，特別需要加強陽性配偶的宣傳教育和檢測力度，減少配偶間的傳播。有研究[11]表明高頻率性行為與多性伴與HIV傳播有關，離異或喪偶人群可能因為存在異性商業(yè)性行為而增加了被感染風險，但是異性性行為者通常對艾滋病感染風險了解較少，往往主動檢測意識較弱。本研究顯示，大專及以上學歷人群CD4水平較高，與其他學者的結果一致[12-13]，可能與高學歷人群有更多渠道獲得信息，更容易獲取艾滋病相關知識，自我保護和檢測意識較強有關。不同職業(yè)的檢測結果中，學生群體CD4細胞水平較高，農(nóng)民和離退休人員CD4水平較低，可能與學生群體年齡較低，文化程度較高，主動檢測意識更強，而農(nóng)民和離退休人員年齡較大，獲取HIV相關信息渠道相對閉塞，經(jīng)濟水平差，發(fā)生高危行為后檢測意識較為薄弱有關。江蘇省疫情流行特征為整體低流行，部分人群感染率較高。2020年江蘇省經(jīng)同性傳播的感染者CD4水平高于異性傳播，男男性行為(men who have sex with men，MSM)人群感染發(fā)現(xiàn)較早且免疫功能較好。對于MSM人群，該省已連續(xù)多年投入大量人力、財力進行宣傳干預，持續(xù)加大檢測力度，本次的結果也驗證了該省對MSM人群的宣傳教育和干預措施的效果。此外，樣本來自于檢測咨詢的CD4細胞水平較高且大多數(shù)人在350個/μl以上，而醫(yī)療機構確診的病例CD4細胞水平較低且大多數(shù)人在350個/μl以下，結果提示主動檢測與被動發(fā)現(xiàn)時疾病進程是有差異的，應繼續(xù)加大全人群的宣傳教育，提高普通人群的主動檢測意識。研究結果顯示流動人口的CD4水平高于非流動人口，可能是由年齡構成和傳播模式不同所導致。本次樣本從年齡構成來看，流動人口中<40歲的人群占流動人口總數(shù)的78.5%，在非流動人口中僅占44.5%。從傳播途徑來看，流動人口(70.5%)通過同性性行為感染HIV的比例明顯高于非流動人口(52.8%)。

研究證明，當CD4<200個/μl時，免疫功能處于重度抑制狀態(tài)，會引發(fā)機會性感染或腫瘤[10]，有研究[8,10,12]顯示，當新發(fā)現(xiàn)感染者CD4水平低于200個/μl時，HIV感染可能已經(jīng)超過7年，說明其感染時間已較長，屬于晚發(fā)現(xiàn)病例。針對這一部分人群，本次單因素和多因素分析結果可見，30歲以上人群CD4水平低于200個/μl的風險較高，人群年齡大，對艾滋病的認識度較低，自我防護意識較差，主動檢測意識較弱，導致檢測時感染時間也較長。尤其老年人群，主動就醫(yī)意識薄弱，往往由于出現(xiàn)機會性感染才選擇就診，導致錯過最佳治療時機。近年來，醫(yī)療機構已經(jīng)成為發(fā)現(xiàn) HIV 感染者的重要窗口[12,14]，研究[15]顯示，HIV 感染者在被檢測出陽性之前有73.4%的人曾前往醫(yī)療機構進行就診。省內已有部分地區(qū)開展醫(yī)務人員主動提供艾滋病檢測咨詢(provider initiated testing and counseling,PITC)工作，但本次結果顯示，樣本來源于醫(yī)療機構的人群相較于檢測咨詢更容易發(fā)生CD4水平低于200個/μl的情況。這一結果提示全面推動全省各級醫(yī)療機構PITC工作是非常迫切并有必要的，培養(yǎng)醫(yī)生的主動篩查意識，擴大醫(yī)療機構的檢測，對于早期HIV感染者的發(fā)現(xiàn)有重要的作用[12,14]。

綜上所述，2020年江蘇省新發(fā)現(xiàn)感染者CD4檢測的結果分析肯定了往年該省針對MSM人群的艾滋病防治工作效果。而三十歲以上年齡組、已婚有配偶或離異喪偶、異性傳播、高中及以下學歷、職業(yè)為農(nóng)民或民工及離退人員和來自于醫(yī)療機構的人群發(fā)現(xiàn)時CD4細胞水平較低，免疫功能較差，尤其是三十歲以上年齡組和來自醫(yī)療機構的人群發(fā)生CD4水平低于200個/μl可能性更大。對于之后的工作，應當針對以上重點人群，加強宣傳力度，擴大檢測范圍，全面推進全省醫(yī)療機構PITC服務，盡可能早發(fā)現(xiàn)早治療，提高HIV感染者的治療效果，增加預期壽命，降低死亡，減少傳播。