李 敏, 戴紅臣, 趙 永, 潘娜娜, 葉玉蘭, 毛國順

(安徽省阜陽市人民醫(yī)院 兒科, 安徽 阜陽, 236000)

研究[1]顯示，新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)是危重癥新生兒獲取專業(yè)診療的重要前提。發(fā)達(dá)國家早已建立健全的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)以保障母嬰安全，但目前中國的新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)體系尚不夠健全，故亟需結(jié)合基本國情及各地區(qū)經(jīng)濟(jì)情況建立適宜的轉(zhuǎn)運(yùn)模式[2-3]。隨著新生兒專屬重癥室的不斷建立與推廣，中國的新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)工作也得到相應(yīng)發(fā)展，目前大多數(shù)城市已開展新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)工作，且規(guī)模不斷擴(kuò)大。S. T. A. B. L. E. 原則是通過監(jiān)測新生兒血糖、體溫、呼吸道、循環(huán)系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和情感支持，穩(wěn)定新生兒生命體征，保持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定，為后續(xù)治療創(chuàng)造有利條件，已在新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)方面取得了較好的應(yīng)用效果[4]。目前，中國關(guān)于S. T. A. B. L. E. 原則下的主動轉(zhuǎn)運(yùn)的研究仍較少，本研究探討基于S. T. A. B. L. E. 原則的主動轉(zhuǎn)運(yùn)在危重新生兒院前急救中的應(yīng)用價值，并進(jìn)一步分析不同轉(zhuǎn)運(yùn)方式對新生兒轉(zhuǎn)歸的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年8月—2021年7月阜陽市人民醫(yī)院收治的133例危重新生兒的基本資料，男79例、女54例，平均胎齡(37.02±2.39)周，平均日齡(2.44±0.71) d, Apgar評分(8.69±1.45)分，出生體質(zhì)量(2 948.54±34.22) g, 早產(chǎn)兒50例、足月兒83例。根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)模式的不同將新生兒分為觀察組68例(主動轉(zhuǎn)運(yùn)模式)和對照組65例(被動轉(zhuǎn)運(yùn)模式)。轉(zhuǎn)運(yùn)均是由阜陽市周邊縣級或二級醫(yī)院轉(zhuǎn)至阜陽市人民醫(yī)院，主動轉(zhuǎn)運(yùn)由?？漆t(yī)務(wù)人員陪同，同時配備完善的搶救設(shè)備(轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱、電動吸引器、復(fù)蘇氣囊、呼吸面罩、吸氧裝置、氣管導(dǎo)管、喉鏡、血糖儀、心電監(jiān)護(hù)儀及常用急救藥品等)，根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)方式、需求選擇相應(yīng)設(shè)備。

危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)指征[5]: ① 反復(fù)呼吸暫停、圍生期生命體征不穩(wěn); ② 產(chǎn)婦產(chǎn)前嚴(yán)重感染; ③ 水電解質(zhì)、酸堿平衡嚴(yán)重紊亂; ④ 產(chǎn)時窒息; ⑤胎齡≤35周; ⑥ 極低出生體質(zhì)量兒; ⑦ 嚴(yán)重畸形兒; ⑧ 出現(xiàn)休克跡象; ⑨ 需接受外科手術(shù)。

1.2 方法

對照組采用被動轉(zhuǎn)運(yùn)模式，由急診科醫(yī)務(wù)人員完成轉(zhuǎn)運(yùn)工作，救護(hù)車內(nèi)配備吸氧裝置、急救藥品等，家屬全程陪伴，并在抵達(dá)醫(yī)院前30 min通知醫(yī)院急診科醫(yī)務(wù)人員，準(zhǔn)備好交接工作。

觀察組采用基于S. T. A. B. L. E. 原則的主動轉(zhuǎn)運(yùn)模式, S. T. A. B. L. E. 的目的是為高危新生兒后續(xù)救治創(chuàng)造更有利的條件，其中S指維持新生兒血糖穩(wěn)定和保障安全, T指維持體溫穩(wěn)定, A指呼吸道管理, B指循環(huán)支持, L指實(shí)驗(yàn)室檢查, E指情感支持。① 轉(zhuǎn)運(yùn)前: 由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的救護(hù)車駕駛員、新生兒科護(hù)士、兒科醫(yī)師組成轉(zhuǎn)運(yùn)小組，車內(nèi)配備新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱、電動吸引器、復(fù)蘇氣囊、呼吸面罩、吸氧裝置、氣管導(dǎo)管、喉鏡、血糖儀、心電監(jiān)護(hù)儀以及常用急救藥品等; 配備新生兒重癥監(jiān)護(hù)室專線電話，與基層醫(yī)院電話連線，并指導(dǎo)其對患兒進(jìn)行初步搶救和保暖，并進(jìn)行肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅容o助檢查，做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備工作; 確保新生兒血糖水平維持在2.8～7.0 mmol/L, 體溫維持在36.5～37.5 ℃, 呼吸道通暢，時刻監(jiān)測血氧飽和度、心率和血壓，維持水電解質(zhì)平衡。② 轉(zhuǎn)運(yùn)期間: 基于S. T. A. B. L. E. 原則，規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)途中各項(xiàng)措施(S: 每隔60 min檢測1次足跟血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)輸液濃度和速度; T: 將新生兒置于暖箱內(nèi)，每隔60 min檢測1次新生兒體溫; A: 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，對于出現(xiàn)面色青紫、呼吸不暢的新生兒，應(yīng)予以呼吸機(jī)支持或氣管插管，以維持有效通氣; B: 不定時監(jiān)測血壓，維持血壓穩(wěn)定，對于血壓偏低者需予多巴酚丁胺靜脈維持給藥; L: 確保新生兒各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)處于正常范圍，糾正酸堿失衡; E: 給予新生兒家屬情感支持，向家屬講明新生兒目前狀況以及途中可能出現(xiàn)的問題，緩解家屬不安、焦躁等情緒); 抵達(dá)基層醫(yī)院后，根據(jù)新生兒病情與狀態(tài)選擇轉(zhuǎn)運(yùn)時間，盡可能在新生兒生命體征相對穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)運(yùn); 接收新生兒后，立即與醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室做好溝通工作，介紹新生兒基本病情，做好搶救準(zhǔn)備; 途中密切觀察新生兒病情變化、血糖水平和心率、呼吸等生命體征。 ③ 到院后: 開啟綠色通道，將新生兒送入重癥監(jiān)護(hù)室，做好交接工作，完善轉(zhuǎn)運(yùn)記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

① 2組危重新生兒疾病類型分布情況。② 2組新生兒基本資料，包括胎齡、日齡、出生體質(zhì)量、Apgar評分、足月和早產(chǎn)情況。③ 2組新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)期間院前急救措施以及體溫、血糖情況(于轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)期間分別使用羅康全活力型微量血糖儀檢測新生兒血糖，每次取0.3 mL足跟血，在一次性測試紙上測定。測體溫采用腋測法，消毒后，將水銀溫度計(jì)甩至35 ℃, 置于腋窩正中部, 5 min后讀取)。④ 2組新生兒預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 危重新生兒疾病類型分布情況

2組新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息、新生兒敗血癥、新生兒肺炎、新生兒胎糞吸入綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、氣胸、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、先天性心臟病、消化道畸形情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組危重新生兒疾病類型分布情況[n(%)]

2.2 基本資料比較

2組新生兒胎齡、日齡、Apgar評分、出生體質(zhì)量、早產(chǎn)、足月情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組新生兒基本資料比較

2.3 院前急救措施比較

觀察組各項(xiàng)院前急救措施實(shí)施率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組新生兒院前急救措施比較[n(%)]

2.4 臨床特征比較

轉(zhuǎn)運(yùn)前，2組低體溫、低血糖發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 轉(zhuǎn)運(yùn)中，觀察組低體溫、低血糖的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組新生兒臨床特征比較[n(%)]

2.5 預(yù)后情況比較

觀察組治愈率高于對照組，病死率、惡化率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表5。

表5 2組新生兒預(yù)后情況比較[n(%)]

3 討 論

隨著高危妊娠產(chǎn)婦的不斷增多，近年來危重癥新生兒例數(shù)也呈上升趨勢[6]。本研究轉(zhuǎn)運(yùn)的133例危重新生兒中，分布較多的疾病類型依次為新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息、新生兒敗血癥、新生兒肺炎、新生兒胎糞吸入綜合征，與王曉等[7]結(jié)論類似，說明新生兒的好發(fā)疾病為呼吸窘迫綜合征、窒息、敗血癥和肺炎等。產(chǎn)科臨床工作者應(yīng)做好孕期監(jiān)測和管理工作，預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生，提高出生人口質(zhì)量，并做好出生后氣道管理，減少胎糞吸入和新生兒窒息的發(fā)生，基層醫(yī)院還應(yīng)加強(qiáng)新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)和復(fù)蘇后管理，進(jìn)而降低新生兒病死率和致殘率[8]。

新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是將新生兒轉(zhuǎn)送至專業(yè)醫(yī)院接受進(jìn)一步救治。中國早期的新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)模式較為被動，是由醫(yī)院值班醫(yī)務(wù)人員和家屬通過普通“120”救護(hù)車負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)，但普通救護(hù)車中缺乏危重癥新生兒所需器械、藥品，且負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)人員未必具備新生兒專業(yè)知識和技能，無法準(zhǔn)確評估新生兒當(dāng)前狀態(tài)，也不能妥善處理突發(fā)事件，可能導(dǎo)致不良結(jié)局，存在很大的醫(yī)療隱患[9]; 主動轉(zhuǎn)運(yùn)是由新生兒?？漆t(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)，可解決轉(zhuǎn)運(yùn)途中諸多新生兒相關(guān)醫(yī)療問題，提供全程全方位服務(wù)[10]。2017年中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會發(fā)布《新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)工作指南》[11]后，中國的新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)模式便以主動轉(zhuǎn)運(yùn)模式為主，其優(yōu)勢在于: ① 主動轉(zhuǎn)運(yùn)配備了轉(zhuǎn)院暖箱，可確保新生兒尤其是危重新生兒體溫恒定，解決了即往被動轉(zhuǎn)運(yùn)的救護(hù)車中不配備轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱而導(dǎo)致新生兒極易發(fā)生低體溫，誘發(fā)肺出血、硬腫癥、彌散性血管內(nèi)凝血、循環(huán)衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，提升了危重新生兒的救治成功率; ② 主動轉(zhuǎn)運(yùn)配備了新生兒急救儀器和常用急救藥品，可安全轉(zhuǎn)運(yùn)并最大程度救治危重新生兒，改善預(yù)后，而被動轉(zhuǎn)運(yùn)不配備有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī)，可能無法安全及時地將危重新生兒轉(zhuǎn)診至市級危重新生兒救治中心，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷、死亡等嚴(yán)重不良結(jié)局; ③ 主動轉(zhuǎn)運(yùn)配備了專業(yè)的新生兒醫(yī)護(hù)人員，可對危重新生兒進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前呼吸支持治療和轉(zhuǎn)運(yùn)途中的呼吸道管理，從而最大程度減輕新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)途中的病情惡化，更好地保證了轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性。

本研究中，觀察組呼吸道管理、循環(huán)支持、藥物應(yīng)用、實(shí)驗(yàn)室檢查的實(shí)施率均顯著高于對照組，新生兒治愈率也顯著高于對照組，說明主動轉(zhuǎn)運(yùn)模式相較于被動轉(zhuǎn)運(yùn)模式更專業(yè)化、系統(tǒng)化，可顯著改善危重新生兒預(yù)后。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組轉(zhuǎn)運(yùn)中低體溫率、低血糖的發(fā)生率顯著低于對照組，進(jìn)一步說明基于S. T. A. B. L. E. 原則的主動轉(zhuǎn)運(yùn)模式效果更好，可提高轉(zhuǎn)運(yùn)期間的安全性。分析原因，一方面主動轉(zhuǎn)運(yùn)模式是由專業(yè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)完成的，團(tuán)隊(duì)人員能夠分辨和預(yù)測轉(zhuǎn)運(yùn)途中新生兒的異常表現(xiàn)，并給予相應(yīng)處理; 另一方面S. T. A. B. L. E. 原則是針對新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)建立的一項(xiàng)科學(xué)的管理原則，能夠通過針對性處理促使新生兒內(nèi)環(huán)境更加穩(wěn)定，為后續(xù)治療創(chuàng)造有利條件?；赟. T. A. B. L. E. 原則的主動轉(zhuǎn)運(yùn)模式提供全程動態(tài)式服務(wù)，可在轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)途中維持新生兒體溫平衡、血壓穩(wěn)定、呼吸道通暢，保障新生兒安全，從而改善危重新生兒預(yù)后，降低致殘率和致死率[12-14]。

本研究中主動轉(zhuǎn)運(yùn)模式的效果顯著，但觀察組仍有1例新生兒出現(xiàn)病情惡化，因此臨床實(shí)踐中還需注意以下幾點(diǎn): ① 向基層醫(yī)護(hù)人員提供進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會，開辦學(xué)習(xí)班，逐步提升基層醫(yī)院工作者的醫(yī)療技術(shù)水平和風(fēng)險甄別能力; ② 建立區(qū)域性新生兒醫(yī)療質(zhì)量控制中心，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)指令，優(yōu)化新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)工作流程[15]; ③ 積極開展圍產(chǎn)期保健工作，對于合并諸多高危妊娠因素者或產(chǎn)前篩查示胎兒先天性發(fā)育異常者可考慮產(chǎn)前轉(zhuǎn)運(yùn)，從而提高新生兒出生質(zhì)量，降低圍產(chǎn)期風(fēng)險[16-17]; ④ 逐漸完善基本醫(yī)療保障制度，減輕患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，及時轉(zhuǎn)院診治，從而改善新生兒預(yù)后[18]。

綜上所述，基于S. T. A. B. L. E. 原則的主動轉(zhuǎn)運(yùn)模式能夠規(guī)范急救措施，穩(wěn)定新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)期間體溫、血糖，減少意外事件的發(fā)生，進(jìn)而改善危重新生兒的預(yù)后。逐步實(shí)施全方位、全過程動態(tài)管理是今后新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)模式的發(fā)展方向，或可進(jìn)一步爭取救治時間，降低危重新生兒的病死率。