明 妮, 劉 智, 吳?；? 張桂桂, 劉麗華

(湖北省武漢百佳婦產(chǎn)醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 湖北 武漢, 430000)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)指連續(xù)自然流產(chǎn)發(fā)生次數(shù)≥3次，其與染色體異常、免疫功能異常、內(nèi)分泌異常等緊密相關(guān)，但仍有50%左右RSA患者病因不明[1-2]。原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(URSA)的發(fā)病機(jī)制雖尚未明確，但相關(guān)研究[3]指出，其與母-胎免疫耐受異常中負(fù)性調(diào)控因子關(guān)系密切。血清干擾素-γ(IFN-γ)在先天性免疫及適應(yīng)性免疫的連接中發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用[4]。血清淀粉樣蛋白A(SAA)為急性時(shí)相反應(yīng)相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)蛋白，在機(jī)體炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖、分化及免疫調(diào)節(jié)過(guò)程中具有重要作用，可能參與滋養(yǎng)層細(xì)胞的侵入及分化過(guò)程[5]。可溶性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體-1(sFlt-1)主要由滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌而成，可與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)結(jié)合并產(chǎn)生血管抑制作用[6]。本研究前瞻性選取100例URSA患者與同期行人工流產(chǎn)的正常早孕婦女60例進(jìn)行對(duì)照研究，探討血清IFN-γ、SAA及sFlt-1在URSA患者中的表達(dá)及意義，旨在為URSA患者的臨床干預(yù)及妊娠結(jié)局的改善提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2020年12月—2022年1月湖北省武漢百佳婦產(chǎn)醫(yī)院收治的URSA患者100例為研究組，另選取同期行人工流產(chǎn)的正常早孕婦女60例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn): 研究對(duì)象均為停經(jīng)者，尿妊娠實(shí)驗(yàn)及血絨毛膜促性腺激素(HCG)均為陽(yáng)性，且B超顯示早期宮內(nèi)妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn): 嚴(yán)重內(nèi)分泌失調(diào)、肝腎功能不全和免疫性疾病及血液性疾病者。URSA診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]: ① 自然流產(chǎn)發(fā)生次數(shù)≥3次者; ② 影像學(xué)檢查顯示生殖器官無(wú)異常者; ③ 夫妻雙方染色體均顯示正常; ④ 性激素、血糖水平及甲狀腺功能正常者; ⑤ 病原體檢查正常者。對(duì)照組標(biāo)準(zhǔn): 孕期無(wú)腹痛或陰道出血者; 無(wú)內(nèi)分泌紊亂、生殖道感染、自身免疫性疾病及染色體畸形病史者; 無(wú)自然流產(chǎn)、胎停史者。研究組患者年齡20～39歲，平均(29.39±3.22)歲; 對(duì)照組孕婦年齡21～36歲，平均(27.08±3.61)歲。2組孕婦一般資料見表1。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)2組的基線資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、停經(jīng)時(shí)間、孕周、孕囊直徑、分娩次數(shù)、自然流產(chǎn)次數(shù)、妊娠終止方式等。抽取受試者空腹外周肘靜脈血5 mL, 高速離心分層(3 000轉(zhuǎn)/min離心10 min, 離心半徑10 cm), 分離血清，送至檢驗(yàn)科。血清IFN-γ、SAA均采用酶聯(lián)免疫吸附(EILSA)法檢測(cè)(試劑盒均購(gòu)于上海研卉生物科技有限公司); 血清sFlt-1采用雙抗體夾心法檢測(cè)(上海江萊生物科技有限公司)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組一般資料比較

2組BMI、停經(jīng)時(shí)間、孕周、孕囊直徑、妊娠終止方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組年齡、分娩次數(shù)及自然流產(chǎn)次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組血清IFN-γ、SAA及sFlt-1水平比較

研究組血清IFN-γ、SAA及sFlt-1水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組血清IFN-γ、SAA及sFlt-1水平比較

2.3 血清IFN-γ、SAA及sFlt-1的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清IFN-γ與SAA、sFlt-1均呈正相關(guān)(r=0.671、0.728,P<0.05); SAA與sFlt-1呈正相關(guān)(r=0.708,P<0.05)。見表3。

表3 血清IFN-γ、SAA及sFlt-1的相關(guān)性分析

2.4 URSA的二元Logistic回歸分析

以組別為因變量(賦值: 0=研究組，1=對(duì)照組)，以年齡、IFN-γ、SAA、sFlt-1定量參數(shù)為自變量，納入Logistic回歸分析。二元Logistic回歸分析顯示，年齡、IFN-γ、SAA、sFlt-1為URSA發(fā)生的影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 URSA的二元Logistic回歸分析

IFN-γ: 干擾素-γ; SAA: 血清淀粉樣蛋白A; sFlt-1: 可溶性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體-1。

2.5 血清IFN-γ、SAA及sFlt-1對(duì)URSA的預(yù)測(cè)

價(jià)值

以研究組為狀態(tài)變量，以對(duì)照組為參照指標(biāo)，以血清IFN-γ、SAA及sFlt-1為檢驗(yàn)指標(biāo)繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，血清IFN-γ、SAA及sFlt-1預(yù)測(cè)URSA的曲線下面積(AUC)為0.877、0.862、0.850，準(zhǔn)確性較高; 以ROC曲線靠左上方約登指數(shù)的最大切點(diǎn)作為最佳臨界值(IFN-γ為35.705 μg/mL, SAA為21.360 μg/mL, sFlt-1為9.125 μg/L), 血清IFN-γ預(yù)測(cè)URSA的敏感度為80.0%、特異度為85.0%, SAA敏感度為78.0%、特異度為88.3%, sFlt-1敏感度為70.0%、特異度為90.0%, 診斷價(jià)值較好。見表5、圖1。

表5 血清IFN-γ、SAA及sFlt-1對(duì)URSA的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 血清IFN-γ、SAA及sFlt-1預(yù)測(cè)URSA的ROC曲線

3 討 論

正常妊娠者的胚胎與母體內(nèi)免疫系統(tǒng)不會(huì)產(chǎn)生排斥作用，而當(dāng)母體-胚胎免疫耐受機(jī)制紊亂時(shí)，其胚胎可受免疫打擊而引發(fā)流產(chǎn)[8]。臨床研究[9]指出，RSA與染色體、生殖道異常、內(nèi)分泌異常等密切相關(guān)，但URSA的致病機(jī)制尚未完全闡明。研究[10]顯示，母-胎界面免疫耐受異常為URSA的發(fā)病機(jī)制之一。妊娠免疫耐受機(jī)制復(fù)雜，免疫因素已成為URSA研究的熱點(diǎn)。研究[11]指出, CD4+Th在母體-胚胎免疫耐受過(guò)程中具有重要作用。CD4+Th包含Th1、Th2 2個(gè)亞型，Th1可刺激IFN-γ、白細(xì)胞介素(IL)-12等因子分泌，這些因子均可對(duì)滋養(yǎng)層細(xì)胞的生長(zhǎng)產(chǎn)生抑制及排斥作用，介導(dǎo)滋養(yǎng)層細(xì)胞凋亡，并激活胎盤毒性細(xì)胞，引起流產(chǎn)，而Th2可刺激IL-4炎性因子分泌，促進(jìn)機(jī)體抗體形成，抑制免疫炎性反應(yīng)，維持妊娠。IFN-γ由淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞產(chǎn)生，具有人體免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能，其可誘導(dǎo)分泌Th1細(xì)胞因子[12]。本研究中，研究組血清IFN-γ水平顯著高于對(duì)照組，且IFN-γ水平升高為URSA的危險(xiǎn)因素，提示血清IFN-γ與URSA有關(guān)。ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清IFN-γ預(yù)測(cè)URSA的AUC為0.877, 預(yù)測(cè)敏感度及特異度均較高，提示血清IFN-γ可作為預(yù)測(cè)URSA的參考指標(biāo)。

SAA為急性期蛋白，主要由載脂蛋白構(gòu)成，可作為敏感的炎癥指標(biāo)，在機(jī)體感染、炎癥存在時(shí)，其水平表現(xiàn)為不同程度升高。體外研究[13]表明, SAA可影響T淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，進(jìn)而抑制免疫反應(yīng)，因此SAA被認(rèn)為是T細(xì)胞的抑制因子。曹英等[14]研究報(bào)道, SAA的表達(dá)在妊娠早期胚胎滋養(yǎng)層顯著升高，提示SAA可能參與早期胚胎發(fā)育過(guò)程。研究[15]發(fā)現(xiàn)，正常妊娠者SAA濃度可激活Toll樣受體，進(jìn)一步維持母胎耐受相關(guān)抗炎及促炎因子平衡，達(dá)到調(diào)節(jié)滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮蛻膜過(guò)程; 因此，若妊娠早期孕婦SAA水平顯著升高，這可能與滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入及合體化過(guò)程異常有關(guān)。炎癥因子為SAA引起的滋養(yǎng)層細(xì)胞合體化異常的主要原因。研究[16]指出，子癇前期血清SAA水平可顯著升高，且與促炎細(xì)胞因子相關(guān)，其可能為子癇前期的發(fā)病機(jī)制之一。以上結(jié)論均提示, SAA水平升高可對(duì)滋養(yǎng)層細(xì)胞的合體化及侵入子宮蛻膜產(chǎn)生干擾作用，進(jìn)而誘發(fā)流產(chǎn)。本研究中，研究組血清SAA水平顯著高于對(duì)照組，且SAA水平升高為URSA的危險(xiǎn)因素; ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清SAA預(yù)測(cè)URSA的AUC為0.862, 預(yù)測(cè)敏感度、特異度均較高，提示血清SAA對(duì)URSA具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

VEGF在胎盤絨毛血管中具有重要作用，可參與URSA的進(jìn)展過(guò)程[17]。sFlt-1為VEGF跨膜受體的可溶形式，主要由胎盤合體及滋養(yǎng)細(xì)胞分泌而成，可與內(nèi)皮細(xì)胞表面受體Flt-1形成異源二聚體，因此可拮抗VEGF，抑制其生物學(xué)活性[18]。研究[19]報(bào)道，機(jī)體血清sFlt-1水平升高可對(duì)血管內(nèi)皮產(chǎn)生直接作用，造成其形態(tài)及功能異常，可抑制胎盤血管形成，造成胎盤缺氧，進(jìn)展為流產(chǎn)。本研究中，研究組血清sFlt-1水平顯著高于對(duì)照組，且sFlt-1水平升高為URSA的危險(xiǎn)因素; ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清sFlt-1預(yù)測(cè)URSA的AUC為0.850, 預(yù)測(cè)敏感度、特異度均較高，與李俠等[20]研究結(jié)果具有一致性，提示血清sFlt-1對(duì)URSA具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，血清IFN-γ、SAA及sFlt-1水平升高與URSA的發(fā)生有關(guān)，且血清IFN-γ、SAA及sFlt-1水平可作為URSA的預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)URSA的早期診斷及預(yù)測(cè)具有價(jià)值。但本研究存在不足，樣本量較小，因此仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究。