蒲維榮，齊偉偉，程賽明，蔣小玲，楊呈偉，黃連軍

（1.上海德達(dá)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)科；2.上海德達(dá)醫(yī)院影像及介入治療科，上海 201702）

受心臟血液灌注減少影響，心臟供氧逐漸降低，從而引起心肌能量代謝異常，導(dǎo)致心臟無(wú)法正常工作，這種病理狀態(tài)即為心肌缺血[1]。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）等均是臨床診斷心肌缺血的常用方法，CAG可明確診斷冠狀動(dòng)脈病變情況和狹窄程度，在心肌缺血的診斷、治療、預(yù)后等環(huán)節(jié)中均具有指導(dǎo)作用，然而該方法為有創(chuàng)檢查、存在部分并發(fā)癥且費(fèi)用相對(duì)昂貴，一定程度上限制了其在臨床中的應(yīng)用[2-3]。因此，尋找篩查心肌缺血的方法依然十分重要?；诠跔顒?dòng)脈CT血管成像（CCTA）的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（CT-FFR）是在CCTA的基礎(chǔ)上，以計(jì)算流體力學(xué)的方法分析冠狀動(dòng)脈流動(dòng)血液數(shù)值，得出冠狀動(dòng)脈入口處和狹窄病變遠(yuǎn)端的壓力，從而計(jì)算出CT-FFR值，近些年已有部分研究將CT-FFR值用于心肌缺血的診斷[4-5]。本研究以50例穩(wěn)定型心絞痛患者為研究對(duì)象，分析CT-FFR與FFR值診斷穩(wěn)定型心絞痛心肌缺血的一致性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月至2021年12月上海德達(dá)醫(yī)院收治的50例穩(wěn)定型心絞痛患者（觀察50支血管）作為研究對(duì)象，其中男性38例，女性12例；年齡50～80歲，平均年齡（62.75±11.32）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～26 kg/m2，平均BMI（23.59±2.06）kg/m2；病程11個(gè)月～12年，平均病程（6.05±2.17）年；合并高血壓20例，糖尿病9例，高脂血癥7例；既往有飲酒史13例，吸煙史21例，冠心病家族史；輕度狹窄（血管狹窄程度＜50%）12例，中度狹窄（狹窄程度51%～70%）23例，重度狹窄（狹窄程度71%～90%）15例。本研究經(jīng)上海德達(dá)醫(yī)院醫(yī)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《穩(wěn)定性冠心病中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療專家共識(shí)》[6]中穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)CCTA檢查，患者至少存在1處狹窄，并且冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度31%～90%；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾??；②合并嚴(yán)重肝、腎功能不全；③合并惡性腫瘤；④凝血功能障礙；⑤對(duì)本研究使用的對(duì)比劑過(guò)敏。

1.2 研究方法 ①檢查方法：掃描采用128排256層螺旋CT（飛利浦，型號(hào)：Brilliance iCT），檢查前統(tǒng)一對(duì)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，給予患者硝酸甘油（山東信誼制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021445，規(guī)格：0.5 mg/片）0.5 mg，舌下含服；對(duì)于心率過(guò)快的患者（90次/min以上），檢查前1 h給予酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391，規(guī)格：25 mg/片）25 mg，口服。使用對(duì)比劑團(tuán)注跟蹤法，把感興趣區(qū)（ROI）置于氣管分叉下1 cm水平層面的降主動(dòng)脈中，設(shè)定觸發(fā)閾值為150 HU，當(dāng)ROI中CT值達(dá)到150 HU時(shí)延遲5 s開始掃描（延遲時(shí)間包括屏氣指令），掃描范圍從氣管隆嵴到膈面。相關(guān)參數(shù)設(shè)置如下，使用自動(dòng)管電流調(diào)制技術(shù)，管電壓100～120 kV，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.27 s/rot，準(zhǔn)直器寬度128 mm×0.625 mm，掃描層厚0.9 mm，重建間隔0.45 mm，重建層厚0.90 mm，螺距0.16 mm。采取的注射方案是，使用雙通道高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對(duì)比劑-碘美普爾[上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067802，規(guī)格：100 mL∶40 g（I）]50～60 mL，注射速率4.0～ 5.0 mL/s，相同速率注射生理鹽水30 mL。使用回顧性心電門控技術(shù)，掃描時(shí)相選擇30%～80%R-R同期，取得最佳舒張期和最佳收縮期的圖像。②計(jì)算CT-FFR：首先三維重建冠狀動(dòng)脈。之后在計(jì)算流體力學(xué)的基礎(chǔ)上，收集患者的年齡、性別、BMI、身高、心率、血壓（收縮壓、舒張壓等）等可反映患者基本特征的數(shù)據(jù)，建立融合了冠狀動(dòng)脈生理學(xué)特征和患者基本特征的統(tǒng)計(jì)學(xué)預(yù)測(cè)模型，利用數(shù)據(jù)建立并逐漸優(yōu)化模型，確定特定患者的位置生理指標(biāo)。最后通過(guò)計(jì)算獲得冠狀動(dòng)脈樹的CT-FFR值。③測(cè)量FFR值：在上海德達(dá)醫(yī)院心血管內(nèi)科選擇2位高年資醫(yī)師，在不知道CCTA檢查結(jié)果的情況下，使用標(biāo)準(zhǔn)體位檢查患者，至少選擇2個(gè)不同角度觀察每支主干血管，盲法閱片。FFR測(cè)量步驟如下，現(xiàn)在靶血管開口處放置指引導(dǎo)管，保持壓力導(dǎo)絲和主動(dòng)脈壓力同步，把壓力導(dǎo)絲送至血管病變遠(yuǎn)端，等壓力讀數(shù)穩(wěn)定，以140 μg/（kg·min）靜脈輸注腺苷，使動(dòng)脈達(dá)到最大充血狀態(tài)。讀取FFR值，之后逐漸撤回壓力導(dǎo)絲，檢驗(yàn)導(dǎo)絲壓力和主動(dòng)脈壓力之差不超過(guò)3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。FFR＜0.8即可確定為狹窄導(dǎo)致心肌缺血。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析CT-FFR診斷50例穩(wěn)定型心絞痛患者心肌缺血的結(jié)果。②分析CT-FFR與FFR診斷不同狹窄程度患者心肌缺血的一致性。③分析CCTA診斷50例穩(wěn)定型心絞痛患者心肌缺血的結(jié)果。④分析CCTA與FFR診斷不同狹窄程度患者心肌缺血的一致性。以FFR＜0.8作為診斷心肌缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，采用Kappa分析CT-FFR、CCTA診斷穩(wěn)定型心絞痛患者心肌缺血與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果的一致性。靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)））×100%。準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，一致性采用Kappa分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT-FFR診斷50例穩(wěn)定型心絞痛患者心肌缺血的結(jié)果分析 CT-FFR診斷結(jié)果顯示，50例穩(wěn)定型心絞痛患者中心肌缺血陽(yáng)性患者25例，心肌缺血陰性患者25例。

2.2 CT-FFR與FFR診斷不同狹窄程度患者心肌缺血的一致性分析 經(jīng)一致性分析，CT-FFR可用于穩(wěn)定型心絞痛患者心肌缺血的診斷，均有較高的一致性，Kappa=0.680、0.680，見(jiàn)表1、表2。

表1 CT-FFR與FFR診斷不同狹窄程度患者心肌缺血的一致性分析

表2 CT-FFR診斷穩(wěn)定型心絞痛患者心肌缺血的效能

2.3 CCTA診斷50例穩(wěn)定型心絞痛患者心肌缺血的結(jié)果分析 CCTA診斷結(jié)果顯示，50例穩(wěn)定型心絞痛患者中心肌缺血陽(yáng)性患者24例，心肌缺血陰性患者26例。

2.4 CCTA與FFR診斷不同狹窄程度患者心肌缺血的一致性分析 經(jīng)一致性分析，CCTA可用于穩(wěn)定型心絞痛患者心肌缺血的診斷，均有較高的一致性，Kappa=0.478、0.478，見(jiàn)表3、表4。

表3 CCTA與FFR診斷不同狹窄程度患者心肌缺血的一致性分析

表4 CCTA診斷穩(wěn)定型心絞痛患者心肌缺血的效能

3 討論

氧代謝幾乎是心臟活動(dòng)能源的全部來(lái)源，既往研究發(fā)現(xiàn)，心肌血氧攝取量即使在安靜狀態(tài)下也可達(dá)到70%[7]。在正常生理環(huán)境下，機(jī)體中的血液供需相對(duì)穩(wěn)定，足以保證心臟正常工作，若心肌血液供需平衡被打破，則可能導(dǎo)致心肌缺血。冠心病、血液黏度變化、冠狀動(dòng)脈阻塞、血壓降低、心臟瓣膜病等多種因素都可能引起心肌缺血，其中冠心病引發(fā)的心肌缺血最為常見(jiàn)，隨著中國(guó)老齡化進(jìn)程加快，心肌缺血逐漸成為中老年人群的多發(fā)病[8]。

本研究顯示，CT-FFR用于診斷穩(wěn)定型心絞痛陽(yáng)性、陰性患者心肌缺血的診斷均有較高的一致性，高于CCTA的診斷效能，提示CT-FFR在穩(wěn)定型心絞痛患者心肌缺血的診斷中具有較好的應(yīng)用價(jià)值。耿文磊等[9]對(duì)CT-FFR與CCTA診斷心肌缺血病變的效能進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，對(duì)于狹窄程度30%～70%的患者，CT-FFR診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率較高，這與本研究結(jié)果互為印證。此外，CT-FFR的應(yīng)用基于CT數(shù)據(jù)，重建冠狀動(dòng)脈三維結(jié)構(gòu)后計(jì)算冠狀動(dòng)脈各處的FFR值，因此圖像質(zhì)量等相關(guān)因素均可影響CT-FFR的測(cè)量值，如患者心率、靶血管內(nèi)植入支架、血管嚴(yán)重鈣化等均可能導(dǎo)致CT-FFR值改變，從而影響結(jié)果的判定，因此對(duì)于以上情況可聯(lián)合心肌灌注等其他檢查和患者的臨床癥狀進(jìn)行診斷[10]。研究顯示，在CCTA檢查中，運(yùn)動(dòng)偽影、斷層、血管顯影過(guò)淺等因素均可能導(dǎo)致結(jié)果判定為假陽(yáng)性[11]。此外，若患者病變血管較細(xì)，即使血管不存在狹窄情況，也可能導(dǎo)致結(jié)果判定為假陽(yáng)性[12]，而患者病變血管較粗，即使血管存在狹窄，也可能導(dǎo)致結(jié)果判定為假陰性。因此CT-FFR值受管腔直徑影響較大，可能對(duì)結(jié)果的判定造成影響[13]，CT-FFR值的測(cè)量過(guò)程和方法仍需進(jìn)一步優(yōu)化和改進(jìn)。

綜上，CT-FFR在不同狹窄程度穩(wěn)定型心絞痛患者的心肌缺血診斷中均具有較高的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。但本研究仍存在部分不足之處，如CT-FFR對(duì)于是否狹窄引起心肌缺血的判定主要仍是采用FFR的測(cè)量方法，CT-FFR值測(cè)量過(guò)程中收集的數(shù)據(jù)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，CT-FFR值受CCTA影響較大，可能導(dǎo)致結(jié)果判定有誤，目前尚缺乏可靠的方法；此外，本研究納入樣本較少，可能不利于研究成果的推廣，因此CT-FFR在心肌缺血診斷中雖然有較好的應(yīng)用前景，但仍有改善的空間，期望在后續(xù)能夠擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。