陶得正，嚴(yán)盛彬，肖曉琳，李 建，蔣仕淑

（1.鹽津縣人民醫(yī)院放射科，云南 昭通 657500；2.鹽津縣人民醫(yī)院感染科，云南 昭通 657500；3.昭通市第一人民醫(yī)院放射科，云南 昭通 657099）

活動(dòng)性肺結(jié)核是指具有結(jié)核病癥狀體征，且經(jīng)結(jié)合分枝桿菌和病理學(xué)檢查證實(shí)的傳染病。活動(dòng)性肺結(jié)核在未經(jīng)抗結(jié)核治療前傳染性強(qiáng)，隨著病情進(jìn)展，可造成肺功能持續(xù)惡化，最終導(dǎo)致心肺功能衰竭[1]。近年來(lái)，隨著診療技術(shù)進(jìn)步，有關(guān)活動(dòng)性肺結(jié)核的治療方案不斷優(yōu)化，臨床相關(guān)報(bào)道也逐漸增多[2-3]。但調(diào)查顯示，活動(dòng)性肺結(jié)核治療效果仍存在差異性，如何對(duì)治療效果進(jìn)行早期判斷并改進(jìn)治療方案?jìng)涫芘R床關(guān)注[4-5]。多層螺旋CT（MSCT）是活動(dòng)性肺結(jié)核常用影像檢查工具。本研究收集80例活動(dòng)性肺結(jié)核患者臨床資料，分析MSCT與治療效果的關(guān)系，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2021年3月鹽津縣人民醫(yī)院收治的80例活動(dòng)性肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療效果不同將患者分為觀察組（54例，治愈）和對(duì)照組（26例，未治愈）。觀察組患者中男性32例，女性22例；年齡25～63歲，平均年齡（48.12±12.37）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.50～25.50 kg/m2，平均BMI（21.69±1.79）kg/m2； 病 程1～4年，平均病程（2.76±0.83）年；病變范圍1～6個(gè)肺野，平均（3.84±0.65）個(gè)肺野。對(duì)照組患者中男性16例，女性10例；年齡22～61歲，平均年齡（47.67±11.55）歲；BMI 18.20～26.00 kg/m2，平均BMI（21.57±1.66）kg/m2；病程1～5年，平均病程（2.80±0.74）年；病變范圍1～6個(gè)肺野，平均（3.72±0.68）個(gè)肺野。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)鹽津縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》[6]中活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺心病者；②合并惡性腫瘤者；③對(duì)治療藥物耐藥者；④依從性差，未按要求完成抗結(jié)核治療者；⑤未完成MSCT檢查或圖像質(zhì)量較差者。

1.2 研究方法 ①治療方法：患者均接受3HRZE/6HRE抗結(jié)核治療方案：口服異煙肼（H）（福元藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34020387，規(guī)格：100 mg/片），300 mg/次，1次/d。口服利福平（R）（岳陽(yáng)同聯(lián)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43020072，規(guī)格：0.15 g/片），0.45 g/次，2次/周。口服吡嗪酰胺（Z）（山西丕康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14023973，規(guī)格：0.25 g/片），0.5 g/次，3次/d。口服乙胺丁醇（E）（沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21021909，規(guī)格：0.25 g/粒），0.75 g/次，1次/d。連續(xù)治療3個(gè)月后給予6個(gè)月HRE治療，HRE用法同上。②MSCT檢查：采用立體等像素16層CT[武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2008第3230511號(hào)，型號(hào)：uCT510]，配5.0～7.0 MHz凸陣探頭進(jìn)行檢查，檢查時(shí)患者平臥，自肺尖至橫膈進(jìn)行平掃，層厚5 mm、管電壓120 kV、電流40～100 mAs。在后處理工作站對(duì)CT容積數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，記錄MSCT征象。

1.3 觀察指標(biāo) ①根據(jù)治療效果將80例患者分為兩組，比較治療前兩組患者M(jìn)SCT征象。②比較治療后兩組患者M(jìn)SCT征象。③分析MSCT征象判斷治愈率準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；判斷價(jià)值采用受試者工作曲線（ROC）分析，以曲線下面積（AUC）＞0.75為準(zhǔn)確性高。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前兩組患者M(jìn)SCT征象比較 兩組患者治療前毛玻璃樣影、樹(shù)芽征、空洞征、小葉中心結(jié)節(jié)及支氣管擴(kuò)張等MSCT征象比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療前兩組患者M(jìn)SCT征象比較[例(%)]

2.2 治療后兩組患者M(jìn)SCT征象比較 治療后觀察組患者毛玻璃樣影、樹(shù)芽征、空洞征、小葉中心結(jié)節(jié)及支氣管擴(kuò)張等MSCT征象較對(duì)照組顯著減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療后兩組患者M(jìn)SCT征象比較[例(%)]

2.3 治療前MSCT征象判斷治愈率的準(zhǔn)確性分析 共發(fā)現(xiàn)毛玻璃樣影、樹(shù)芽征、空洞征、小葉中心結(jié)節(jié)及支氣管擴(kuò)張等5項(xiàng)MSCT征象。80例患者中單一征象者13例，2項(xiàng)征象共存者20例，3項(xiàng)征象共存者18例，4項(xiàng)征象共存者24例，5項(xiàng)征象共存者5例。對(duì)各項(xiàng)因素賦值（單一征象=1分，2項(xiàng)征象共存=2分，3項(xiàng)征象共存=3分，4項(xiàng)征象共存=4分，5項(xiàng)征象共存=5），以患者M(jìn)SCT檢查結(jié)果征象評(píng)分為檢驗(yàn)變量，以是否達(dá)到治愈為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，MSCT征象判斷活動(dòng)性肺結(jié)核臨床治愈率的AUC為0.759（SE=0.082，95%CI=0.597～0.921，P=0.010），敏感度為0.917，特異度為0.429，最佳截?cái)嘀禐?分，見(jiàn)圖1、表3。

圖1 治療前MSCT征象判斷治愈率準(zhǔn)確性ROC曲線

表3 治療前MSCT征象判斷治愈率的ROC分析結(jié)果

3 討論

活動(dòng)性肺結(jié)核傳染性強(qiáng)，目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，3HRZE/6HRE能有效改善臨床癥狀，促進(jìn)病灶吸收，有報(bào)道認(rèn)為該方案有助于改善患者機(jī)體免疫功能[7-8]。因而，本研究均采用此方案治療活動(dòng)性肺結(jié)核患者。近年來(lái)，MSCT在活動(dòng)性肺結(jié)核診療中發(fā)揮重要作用。張諾[9]研究認(rèn)為樹(shù)芽征、毛玻璃樣影及小葉中心結(jié)節(jié)是診斷活動(dòng)性肺結(jié)核的重要依據(jù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后不同療效患者的上述征象比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示隨著抗結(jié)核治療的開(kāi)展，樹(shù)芽征、毛玻璃樣影及小葉中心結(jié)節(jié)逐漸被吸收縮小，監(jiān)測(cè)上述征象有助于判斷治療效果，指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期干預(yù)[10]。另外，本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者空洞征和支氣管擴(kuò)張征象較對(duì)照組顯著減輕，但與毛玻璃樣影和小葉中心結(jié)節(jié)征象不同，支氣管擴(kuò)張征象為繼發(fā)性改變，其影像學(xué)特征可能滯后于毛玻璃樣影和小葉中心結(jié)節(jié)。本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者中僅毛玻璃樣影和小葉中心結(jié)節(jié)完全吸收率達(dá)90%以上，提示毛玻璃樣影和小葉中心結(jié)節(jié)對(duì)判斷療效可能更為敏感。

本研究結(jié)果顯示，多數(shù)活動(dòng)性肺結(jié)核患者存在多種MSCT征象共存的現(xiàn)象，這可能與病變程度有關(guān)[11]。本研究ROC分析結(jié)果顯示，治療前多種征象共存患者的治療效果更差，當(dāng)共存征象超過(guò)3項(xiàng)時(shí)，較難達(dá)到治愈效果，這對(duì)于臨床具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。但也有研究認(rèn)為，僅依靠MSCT征象判斷預(yù)后可能具有一定局限性，這主要是因MSCT征象改變可能滯后于細(xì)菌學(xué)和痰培養(yǎng)結(jié)果的改變[12]。隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，仍有患者M(jìn)SCT征象逐漸消退。因而，近年來(lái)有學(xué)者提出，將MSCT與熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)聯(lián)合用于活動(dòng)性肺結(jié)核的診療[13]，但其在判斷療效預(yù)后中的價(jià)值還有待觀察。另外，近年來(lái)有關(guān)MSCT新技術(shù)的報(bào)道逐漸增多，通過(guò)CT進(jìn)行定量分析，可對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核治療效果的動(dòng)態(tài)演變進(jìn)行準(zhǔn)確判斷[14]，這可能成為今后活動(dòng)性肺結(jié)核研究方向之一。

綜上，MSCT征象與活動(dòng)性肺結(jié)核病情相關(guān)，通過(guò)MSCT檢查有助于判斷活動(dòng)性肺結(jié)核治療效果，指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期干預(yù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。