周 玉，彭 芬

（湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院新生兒科，湖北 恩施 445099）

高膽紅素血癥在新生兒科較為常見，該病不僅延長患兒住院時間，嚴重者發(fā)生膽紅素腦病，導(dǎo)致腦癱、聽力障礙等嚴重后果[1-2]。新生兒換血術(shù)作為新生兒高膽紅素血癥重要的治療方法，能迅速減輕溶血癥狀，其效果已得到臨床一致認可[3]。近年來，隨著新生兒換血術(shù)在臨床的推廣應(yīng)用，有關(guān)其不良反應(yīng)的報道逐漸增多，部分患兒可發(fā)生呼吸暫停、血小板減少等不良事件，引起臨床關(guān)注[4]。目前臨床對新生兒高膽紅素血癥術(shù)后不良反應(yīng)相關(guān)因素的研究較多，但對于術(shù)后不良反應(yīng)的管理還以經(jīng)驗性預(yù)防為主[5]。本研究收集100例高膽紅素血癥新生兒臨床資料，分析黃疸換血術(shù)后不良反應(yīng)的相關(guān)因素，為臨床規(guī)范管理提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院收治的100例高膽紅素血癥患兒為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)術(shù)后是否伴發(fā)不良反應(yīng)分為發(fā)生組（46例，發(fā)生不良反應(yīng)）和未發(fā)生組（54例，未發(fā)生不良反應(yīng)）。發(fā)生組中男患兒27例，女患兒19例；順產(chǎn)25例，剖宮產(chǎn)21例；出生平均體質(zhì)量（3.08±0.94）kg；高膽紅素血癥病因：ABO溶血癥30例，6-磷酸脫氫葡萄糖酶缺乏癥12例，不明原因4例。未發(fā)生組中男患兒34例，女患兒20例；順產(chǎn)33例，剖宮產(chǎn)21例；出生平均體質(zhì)量（3.13±0.88）kg；高膽紅素血癥病因：ABO溶血癥34例，6-磷酸脫氫葡萄糖酶缺乏癥14例，不明原因6例。兩組患兒分娩方式、性別、出生體質(zhì)量及病因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：①均符合《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》[6]中有關(guān)新生兒高膽紅素血癥的診斷標準；②根據(jù)Bhutani曲線，血清膽紅素超過95%；且在湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院接受黃疸換血術(shù)；③臨床病歷資料完整。排除標準：①合并有先天遺傳代謝性疾病者；②有先天性畸形者；③患兒家屬主動要求放棄治療或轉(zhuǎn)院者；④合并有惡性腫瘤者。

1.2 研究方法 比較兩組患兒黃疸換血術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況[7]，不良反應(yīng)包括血小板減少癥（PLT＜100×109/L）、低鈣血癥（血清總鈣＜8 mg/dL或離子鈣＜3.6 mg/dL）、代謝性酸中毒（血清重碳酸氫鹽＜16 mmoL/L）、低血糖（血清葡萄糖＜2.2 mmoL/L）、高血糖（血清葡萄糖＞7.0 mmoL/L）、心律失常（心動過緩心率＜80次/分或心動過速＞180次/分或心律不齊）。分析影響不良反應(yīng)的相關(guān)因素及所建立模型對不良反應(yīng)判斷的價值。

1.3 觀察指標 ①分析患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。②比較兩組患兒臨床特征相關(guān)指標，指標包括胎齡、新生兒并發(fā)癥、換血術(shù)后血紅蛋白（Hb）水平及單位時間換血量。③分析影響新生兒黃疸換血術(shù)后不良反應(yīng)的相關(guān)因素。④分析所建立模型對新生兒黃疸換血術(shù)后不良反應(yīng)的判斷價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，相關(guān)因素采用多因素Logistic分析，預(yù)測價值采用受試者工作曲線（ROC）分析，結(jié)果以曲線下面積（AUC）表示，以AUC＞0.75為準確性高。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒換血術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況分析 100例新生兒中，共46例發(fā)生不良反應(yīng)，發(fā)生率為46.00%。其中血小板減少癥16例，心律失常11例，低鈣血癥9例，代謝性酸中毒5例，低血糖4例，高血糖1例。

2.2 新生兒換血術(shù)后不良反應(yīng)單因素分析 發(fā)生組患兒中早產(chǎn)兒率、肺動脈高壓、新生兒窒息及合并感染等新生兒并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于未發(fā)生組，術(shù)后Hb水平顯著低于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患兒單位時間換血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 新生兒換血術(shù)后不良反應(yīng)單因素分析

2.3 新生兒換血術(shù)后不良反應(yīng)多因素Logistic分析 將可能影響新生兒換血術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的相關(guān)因素賦值，見表2，將賦值后的指標納入Logistic多因素模型，分析結(jié)果顯示，早產(chǎn)、肺動脈高壓、合并感染是增加術(shù)后不良反應(yīng)風(fēng)險的獨立危險因素（P＜0.05）；術(shù)后Hb是降低術(shù)后不良反應(yīng)的保護因素（P＜0.05），見表3。

表2 新生兒換血術(shù)后不良反應(yīng)相關(guān)因素賦值

表3 新生兒換血術(shù)后不良反應(yīng)多因素Logistic分析

2.4 預(yù)測模型判斷新生兒換血術(shù)后不良反應(yīng)的ROC分析 根據(jù)Logistic多因素模型分析結(jié)果建立預(yù)測模型：Y=1.128X1+1.027X2+1.356X4-0.637X5。依據(jù)賦值情況，以計算Y值為檢驗變量，以是否發(fā)生不良反應(yīng)為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示該模型判斷不良反應(yīng)風(fēng)險的AUC值為0.782（SE=0.067，95%CI=0.651～0.913，P=0.001），敏感度為0.870，特異度為0.630，見圖1。

圖1 預(yù)測模型判斷新生兒換血術(shù)后不良反應(yīng)的ROC曲線

3 討論

新生兒換血術(shù)已在臨床治療新生兒高膽紅素血癥中得到廣泛應(yīng)用，能迅速解除高膽紅素血癥癥狀，對改善患兒預(yù)后具有重要價值[8-9]。血小板減少癥是換血術(shù)后最常見的不良反應(yīng)之一，這可能是因高膽紅素血癥患兒血小板已被稀釋減少，且?guī)煅醒“逡惨驯黄茐?，換血術(shù)操作還可造成血管阻塞，消耗血小板，進一步加重血小板減少癥[10]。心率失常是換血術(shù)中新生兒對手術(shù)操作產(chǎn)生的病理性應(yīng)激性反應(yīng)，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測圍術(shù)期血流動力學(xué)水平變化，及早進行預(yù)防性干預(yù)，以降低風(fēng)險[11]。血糖和血鈣指標水平異常在臨床也較為常見，血鈣異?？赡苁且蜓破分泻蹤此徕c有關(guān)[12]，但臨床也有報道顯示，部分患兒術(shù)后可能出現(xiàn)高鈣血癥，這可能是因換血期間過量補鈣所致[13]。因此，對于換血術(shù)患兒，應(yīng)在心電圖和臨床檢查證實的基礎(chǔ)上謹慎補鈣。低血糖的出現(xiàn)則可能是因高濃度葡萄糖造成反跳性低血糖，而高血糖的發(fā)生可能與合并感染有關(guān)[14]。

本研究多因素Logistic分析顯示，早產(chǎn)、肺動脈高壓、合并感染等并發(fā)癥是發(fā)生不良反應(yīng)的獨立危險因素。早產(chǎn)和伴發(fā)各種并發(fā)癥的患兒機體功能弱，對圍術(shù)期血液和體液等動態(tài)變化反應(yīng)更強烈，朱淑貞等[15]認為合并感染患兒，水、電解質(zhì)紊亂，貧血更難以糾正，易出現(xiàn)低血糖和低鈣血癥。本研究顯示，術(shù)后Hb水平是發(fā)生不良反應(yīng)的保護因素，提示術(shù)前適當增加紅細胞懸液劑量，并調(diào)整紅細胞和血漿比例將有助于改善Hb水平，防治貧血，降低術(shù)后不良反應(yīng)風(fēng)險。但研究發(fā)現(xiàn)，新生兒窒息并非獨立因素，這可能與發(fā)生新生兒窒息的比例較低有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，該模型預(yù)測不良反應(yīng)的AUC值為0.782，敏感度為0.870，提示該模型有助于篩查不良反應(yīng)風(fēng)險患兒，臨床可據(jù)此對新生兒進行早期管理，對新生兒并發(fā)癥進行早期預(yù)防和干預(yù)，積極治療貧血，這對于降低不良反應(yīng)發(fā)生率具有重要作用。

綜上，新生兒高膽紅素血癥換血術(shù)后存在各種不良反應(yīng)，不良反應(yīng)的發(fā)生與早產(chǎn)、新生兒并發(fā)癥及Hb水平相關(guān)，臨床應(yīng)加以重視。