葉學(xué)群，徐運(yùn)川，羅 驥，段春華

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院超聲科；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 六安 237005）

先天性心臟病為新生兒嚴(yán)重的先天畸形病癥，發(fā)病率較高，為4%～10%，先天性心臟病種類繁多，極易導(dǎo)致死胎、流產(chǎn)、新生兒死亡等嚴(yán)重后果，且預(yù)后較差，是引發(fā)患兒殘疾、生長發(fā)育異常的重要原因，給社會(huì)和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[1-2]。產(chǎn)前超聲檢查可有效篩查出胎兒是否存在遺傳性疾病和先天缺陷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并采取相關(guān)的應(yīng)對(duì)措施，避免因先天因素導(dǎo)致缺陷新生兒出生，以此提高人口質(zhì)量，符合優(yōu)生優(yōu)育的基本國策。超聲檢查具有操作簡便、可重復(fù)、無電離輻射、清晰、可動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)，是產(chǎn)檢時(shí)最成熟、最常用的形態(tài)學(xué)檢查技術(shù)，可顯示胎兒心腔結(jié)構(gòu)、心臟運(yùn)動(dòng)及泵血特征[3]。既往研究指出，在孕婦孕11周～13周末行超聲檢查即可了解胎兒心臟結(jié)構(gòu)，這使得孕期超聲篩查先天性心臟病成為可能[4]?；诖?，本研究對(duì)500名孕婦行超聲檢查，探討孕期超聲在篩查先天性心臟病風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月至2021年9月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院500例接受胎兒超聲檢查的孕婦作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，產(chǎn)婦年齡20～35歲，平均年齡（26.83±4.21）歲；初產(chǎn)婦381名，經(jīng)產(chǎn)婦119名；胎齡11～13周，平均胎齡（12.08±0.65）周；孕11周134名，孕12周160名，孕13周206名。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎；②孕周為11～13周；③符合超聲檢查指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦合并妊娠期疾?。虎谔焊改赣羞z傳學(xué)疾病家族史；③急性感染者；④羊水量異常；⑤腫瘤；⑥精神系統(tǒng)疾病；⑦孕婦合并肝、心、腦、造血等方面的嚴(yán)重疾病。

1.2 檢查方法 超聲檢查：采用彩色多普勒超聲診斷儀[美國GE公司，型號(hào)：VolusonE10]，探頭頻率為4～6 MHz，將儀器設(shè)置為“胎兒心臟檢查模式”，孕婦取仰臥位，并根據(jù)檢查需要變換體位，先獲取胎兒方位，并采用橫切面、冠狀切面、斜切面依次觀察胎兒顱面部、脊柱、胸腹腔及四肢，重點(diǎn)觀察心胸比例和心臟結(jié)構(gòu)、形態(tài)、血流特征。后掃查并獲得以下切面：①四腔心切面。觀察胎兒心臟心率、大小、角度；房室位置，左右房室大小形態(tài)、是否對(duì)稱及十字交叉結(jié)構(gòu)；間隔的完整性；卵圓孔大小形態(tài)；二、三尖瓣的啟閉功能。②左室流出道切面。觀察左心房、左心室、左室流出道的形態(tài)；主動(dòng)脈根、主動(dòng)脈瓣、二尖瓣前后葉的啟閉功能和形態(tài)；主動(dòng)脈內(nèi)徑。③右室流出道切面。肺動(dòng)脈、肺動(dòng)脈瓣的啟閉功能和形態(tài)；肺動(dòng)脈、右心室間連接形態(tài)；主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈位置關(guān)系。④主動(dòng)脈弓切面。觀察主動(dòng)脈內(nèi)徑大小、形態(tài)、起點(diǎn)和走向。⑤動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面。觀察動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑大小、形態(tài)、起點(diǎn)和走向。⑥三血管氣管切面。觀察主動(dòng)脈、上腔靜脈、肺動(dòng)脈的位置、數(shù)量和內(nèi)徑。上下腔靜脈長軸切面。⑦上下腔靜脈的內(nèi)徑大小、形態(tài)、起點(diǎn)和走向。后以彩色多普勒血流顯像觀察主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈二尖瓣、三尖瓣和靜脈導(dǎo)管血流頻譜。診斷金標(biāo)準(zhǔn)：選擇終止妊娠的孕婦，待胎兒引產(chǎn)后進(jìn)行尸檢，先天性心臟病以超聲心動(dòng)圖[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析超聲檢查不同孕周胎兒心臟各切面的顯示結(jié)果。②分析產(chǎn)前超聲篩查先天性心臟病檢出情況。③分析產(chǎn)前超聲篩查先天性心臟病的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查不同孕周胎兒心臟各切面的顯示結(jié)果 孕11周、12周、13周及總體上超聲對(duì)四腔心切面顯示成功率均為最高，之后依次為左室流出道切面、右室流出道切面、三血管氣管切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面、主動(dòng)脈弓切面、上下腔靜脈長軸切面。孕13周各切面顯示成功率均顯著高于孕12周及孕11周，孕12周各切面顯示成功率顯著高于孕11周，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 超聲檢查不同孕周胎兒心臟各切面的顯示結(jié)果[例(%)]

2.2 產(chǎn)前超聲篩查先天性心臟病檢出情況 500名孕婦經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)先天性心臟病胎兒60例，超聲檢查結(jié)果見表2。

表2 產(chǎn)前超聲篩查先天性心臟病檢出情況

2.3 產(chǎn)前超聲篩查先天性心臟病的價(jià)值分析 經(jīng)一致性分析，經(jīng)超聲檢查先天性心臟病準(zhǔn)確57例，敏感度為0.996，特異性為0.993，準(zhǔn)確率為0.990，Kappa值為0.952，見表3。

表3 產(chǎn)前超聲篩查先天性心臟病的價(jià)值分析

3 討論

受遺傳、遺傳性病史、孕婦高齡等因素影響，近年來先天性心臟病發(fā)生率持續(xù)升高，先天性心臟病是新生兒致殘和死亡的重要原因，產(chǎn)前篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)畸形胎兒，以便及時(shí)采取相應(yīng)干預(yù)措施，改善新生人口質(zhì)量，符合優(yōu)生優(yōu)育國策[6]。由于缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，形態(tài)學(xué)檢查在胎兒畸形篩查中占據(jù)重要地位，孕期形態(tài)學(xué)檢查方法包括左心導(dǎo)管檢查、胸部X線檢查、心血管造影和超聲篩查，其中產(chǎn)前超聲篩查最為成熟，其可有效反映胎兒心臟的大致結(jié)構(gòu)與血流動(dòng)力學(xué)，且檢查時(shí)操作簡便、無電離輻射損傷、軟組織分辨率高、可重復(fù)性強(qiáng)，在診斷先天性心臟病胎兒中應(yīng)用廣泛[7-8]。

本研究中，孕11周、12周、13周及總體上超聲對(duì)四腔心切面顯示成功率均為最高，之后依次為左室流出道切面、右室流出道切面、三血管氣管切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面、主動(dòng)脈弓切面、上下腔靜脈長軸切面。孕13周各切面顯示成功率均顯著高于孕12周及孕11周，孕12周各切面顯示成功率顯著高于孕11周，與李曉云等[9]研究結(jié)果一致。分析原因，胎兒骨骼鈣化程度和心臟發(fā)育情況會(huì)影響超聲圖像顯示效果，孕周時(shí)間越長，胎兒骨骼鈣化程度越高，心臟發(fā)育越完全，超聲診斷先天性心臟病時(shí)切面顯示成功率越高[10]。四腔心切面為心臟基礎(chǔ)層面，可顯示左右心室、心房的結(jié)構(gòu)及形態(tài)，之后隨著探頭角度的改變，超聲檢查可觀察到左右心室流出道、二尖瓣、三尖瓣、主肺動(dòng)脈、動(dòng)脈導(dǎo)管、室間隔等部位，獲得左右心室流出道切面、三血管氣管平面、主動(dòng)脈弓切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面等圖像及血流特征，以此對(duì)心臟畸形進(jìn)行觀察和鑒別[11]。

本研究結(jié)果顯示，500名孕婦經(jīng)產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖檢查或引產(chǎn)后尸檢發(fā)現(xiàn)先天性心臟病胎兒59例，經(jīng)產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)先天性心臟病胎兒60例。產(chǎn)前超聲篩查與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，超聲檢查準(zhǔn)確有57例，存在3例誤診，均為房隔缺損。提示超聲檢查篩查先天性心臟病效果較好，但也存在一定漏診、誤診情況，其中房隔缺損誤診、漏診風(fēng)險(xiǎn)較高，其可能是由于孕期胎兒為卵圓孔開放狀態(tài)，超聲檢查時(shí)直徑在3 mm之內(nèi)的房隔缺損顯影困難，影像學(xué)圖像不清晰，導(dǎo)致誤診、漏診[12-13]。經(jīng)一致性分析，超聲檢查先天性心臟病的敏感度為0.996，特異性為0.993，準(zhǔn)確率為0.990，Kappa值為0.952。提示孕期超聲檢查用于判斷先天性心臟病敏感度、準(zhǔn)確率和特異性均較高。

綜上，孕期超聲篩查用于先天性心臟病診斷中敏感度、準(zhǔn)確率和特異性均較高，且可較為準(zhǔn)確顯示胎兒心臟畸形及類型，孕期進(jìn)行超聲檢查有利于及時(shí)進(jìn)行干預(yù)以降低先天性心臟病新生兒出生率。由于孕早期胎兒心臟較小，孕早期超聲檢查會(huì)存在誤診、漏診情況，因此對(duì)孕早期檢查結(jié)果較好的孕婦仍需在孕中期及孕晚期行超聲檢查。