李光玲

（江南大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 無錫 214028）

胃癌是我國高發(fā)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，以老年人發(fā)病率最高，主要與長期飲食習(xí)慣不佳、幽門螺旋桿菌（Hp）感染等有關(guān)，病理表現(xiàn)從胃黏膜腺體分化障礙、腺體萎縮、不典型增升等，最終發(fā)展至胃癌[1]。流行病學(xué)統(tǒng)計顯示，我國胃癌的發(fā)病率及死亡率均高于全球平均水平，死亡率位居所有惡性腫瘤的第3位[2]。外科手術(shù)是早期胃癌的重要治療手段，但胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷上，出血多，手術(shù)操作復(fù)雜，需要重建消化系統(tǒng)，給麻醉配合提出了較高要求。常規(guī)全身麻醉對創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的抑制效果不佳，術(shù)中血流動力學(xué)波動較大，而加大全身麻醉藥物用量可造成諸多不良反應(yīng)，影響蘇醒質(zhì)量及術(shù)后康復(fù)[3]。腹直肌后鞘阻滯是一種區(qū)域阻滯技術(shù)，在超聲引導(dǎo)下能達到精準(zhǔn)阻滯，有效提高了阻滯的有效性及安全性[4]。腹直肌后鞘阻滯與全身麻醉協(xié)同使用可有效保障鎮(zhèn)痛效果，降低機體應(yīng)激反應(yīng)程度，并明顯減少阿片類藥物的用量，對加快術(shù)后蘇醒速度、減少躁動及認知功能障礙（POCD）等不良反應(yīng)有重要意義[5]。本研究進一步分析不同麻醉方式對老年開腹胃癌根治術(shù)患者麻醉蘇醒期質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年12月江南大學(xué)附屬醫(yī)院收治的64例老年開腹胃癌根治術(shù)患者為研究對象進行回顧性分析，按不同麻醉方式分為對照組和觀察組，各32例。對照組患者中男性19例，女性13例；年齡65～79歲，平均年齡（74.01±6.76）歲。觀察組患者中男性18例，女性14例；年齡65～80歲，平均年齡（74.23±6.54）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)江南大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《胃癌診療規(guī)范(2011年版)》[6]中胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)手術(shù)病理證實為胃癌，病理分期在Ⅰ～Ⅱ期；③年齡65～80歲，無其他臟器嚴重病變；④術(shù)前評估心、肺功能尚可，可耐受手術(shù)；⑤美國麻醉醫(yī)師學(xué)會分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴重心、肺、肝、腎疾??；②存在聽覺、視覺及運動功能障礙；③既往有精神病史或意識障礙；④術(shù)前精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評分低于24分。

1.2 麻醉方法 兩組患者均術(shù)前常規(guī)禁食、禁水8 h，入室后開通靜脈通路，給予生命體征監(jiān)護。對照組患者使用靜吸復(fù)合全身麻醉，鼻導(dǎo)管吸氧3 min后行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）0. 03 mg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：1 mL:50 μg）0.5 μg/kg、順苯硫磺阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：5 mg/支）0.15 mg/kg，3 min后患者意識消失，進行氣管插管；麻醉維持面罩持續(xù)吸入2%七氟醚（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL），氧流量維持在2 L/min，持續(xù)靜脈泵注丙泊酚（清遠嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051843，規(guī)格：10 mL∶100 mg）3 mg/（kg·h）及瑞芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030198，規(guī)格：1 mg）0.1 μg/（kg·min），間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨，縫皮時停用七氟醚、丙泊酚和瑞芬太尼，調(diào)整氧流量至6 L/min[7]。觀察組患者使用腹直肌后鞘阻滯復(fù)合全身麻醉，患者入室后面罩吸氧，5 L/min，靜脈滴注咪達唑侖0.02 mg/kg進行鎮(zhèn)靜，之后行腹直肌后鞘阻滯，采用便攜式超聲儀（美國GE，型號：Venue40），高頻探頭頻率為7.5 MHz，置于劍突和臍孔之間的腹直肌表面掃描，使用22G穿刺針，用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，注入0.22%甲磺酸羅哌卡因（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051865，規(guī)格：20 mL∶89.4 mg）10 mL，可在超聲下觀察到腹直肌后鞘形成一梭形的無回聲區(qū)域，視為阻滯成功[8]，再對另一側(cè)腹直肌進行阻滯，操作完成后觀察15 min，無明顯不適后進行全身麻醉操作，方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)。于麻醉前（T0）、氣管插管即刻（T1）、切皮時（T2）、術(shù)畢時（T3）、拔管后（T4）測定患者平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。②比較兩組患者蘇醒相關(guān)指標(biāo)。記錄患者蘇醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間、氣管拔管時間。③比較兩組患者麻醉前后不同時間點簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分。采用MMSE評分[9]評估麻醉前、麻醉結(jié)束后6 h、12 h、24 h的精神狀態(tài)；MMSE評分總分30分，≥27分為認知功能正常。④比較兩組患者麻醉結(jié)束后認知功能障礙（POCD）發(fā)生率。統(tǒng)計患者麻醉結(jié)束后6 h、12 h、24 h的POCD發(fā)生率，MMSE評分＜27分視為存在POCD。⑤比較兩組患者其他不良反應(yīng)發(fā)生率。包括躁動、譫妄、惡心、嘔吐、頭痛等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)比較 觀察組患者T1、T2、T3、T4時的MAP和HR水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)比較（x）

2.2 兩組患者蘇醒相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者蘇醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間、氣管拔管時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者蘇醒相關(guān)指標(biāo)比較（min，x）

2.3 兩組患者麻醉前后不同時間點MMSE評分比較 觀察組患者麻醉結(jié)束后6 h的MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而麻醉結(jié)束后12 h、24 h兩組患者MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者麻醉前后不同時間點MMSE評分比較（分，x）

2.4 兩組患者麻醉結(jié)束后不同時間點POCD發(fā)生率比較 觀察組患者麻醉結(jié)束后6 h、12 h、24 h的POCD發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者麻醉結(jié)束后不同時間點POCD發(fā)生率比較[例(%)]

2.5 兩組患者其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組患者躁動、譫妄、惡心、嘔吐、頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

老年人是胃癌高發(fā)人群，臨床治療以胃癌根治術(shù)為主，配合術(shù)后化療等治療。但老年患者對手術(shù)的耐受性較差，而胃癌根治術(shù)的創(chuàng)傷大，給機體造成明顯的創(chuàng)傷疼痛刺激。不同的麻醉方式及麻醉藥物對手術(shù)過程及患者術(shù)后康復(fù)有不同影響。臨床對老年胃癌手術(shù)麻醉要求較高，既要維持良好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，又要保障麻醉的安全性，減少不良反應(yīng)及對蘇醒質(zhì)量的影響[10]。

以往全身麻醉是主要的麻醉方式，通過靜吸復(fù)合麻醉可達到較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，但對術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用較差，同時老年患者的組織器官功能明顯衰退，機體抵抗力較差，麻醉藥物可影響神經(jīng)內(nèi)分泌、呼吸、循環(huán)等各個系統(tǒng)功能，增加了術(shù)后躁動、蘇醒延遲、POCD等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險[11]。

臨床研究顯示，開腹胃癌根治術(shù)患者術(shù)后大多出現(xiàn)中至重度疼痛，疼痛的原因與腹壁損傷、腹腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)損傷等有關(guān)，會給機體造成明顯的刺激，容易誘發(fā)躁動、譫妄等不良反應(yīng)[12]。同時，全身麻醉術(shù)中需大劑量使用瑞芬太尼、雷米芬太尼等阿片類藥物，在停藥后可引起機體痛覺過敏，造成術(shù)后早期爆發(fā)性疼痛。雖然靜吸復(fù)合麻醉利用吸入藥物可在一定程度上減少阿片類藥物的用量，但其停用后體內(nèi)藥物濃度迅速下降，組織內(nèi)藥物下降速度與中樞恢復(fù)時間不一致，可造成中樞局部敏感化，促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，誘發(fā)躁動、譫妄等不良反應(yīng)[13]。

腹直肌后鞘阻滯是一種局部阻滯麻醉方法，能夠阻斷腹部神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，避免中樞疼痛超敏化，有效減少對機體的疼痛刺激，降低應(yīng)激反應(yīng)水平。腹直肌后鞘阻滯復(fù)合全身麻醉能協(xié)同增效，一方面提高鎮(zhèn)痛效果，增強抑制應(yīng)激反應(yīng)能力，抑制術(shù)后痛覺過敏，另一方面穩(wěn)定血流動力學(xué)，減少全身麻醉藥物用量，縮短術(shù)后蘇醒時間，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，從而達到較為滿意的麻醉效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)、蘇醒相關(guān)指標(biāo)、MMSE評分、POCD發(fā)生率及其他不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于對照組。充分證明老年開腹胃癌根治術(shù)在全身麻醉基礎(chǔ)上協(xié)同使用腹直肌后鞘阻滯，能提高鎮(zhèn)痛力，減少對機體的疼痛刺激，穩(wěn)定術(shù)中血流動力學(xué)，提高術(shù)后蘇醒質(zhì)量，減少麻醉藥物對腦組織功能的影響，降低POCD發(fā)生率，促進認知功能的盡早恢復(fù)。

綜上所述，腹直肌后鞘阻滯復(fù)合全身麻醉對老年開腹胃癌根治術(shù)的麻醉效果確切，有助于提高蘇醒質(zhì)量，減少對認知功能的影響，并降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得推廣使用。