程汪洋，魏新敏，郭樹(shù)榮

（廣州市番禺區(qū)第三人民醫(yī)院精神科，廣東 廣州 511483）

抑郁癥是臨床最為常見(jiàn)的精神疾病，患者主要的臨床特征為意志消沉、情緒低落和思維遲緩，并伴有不同程度的心理癥狀群和軀體癥狀群，影響患者的社會(huì)功能，降低其工作或?qū)W習(xí)效率的同時(shí)更嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究表明，抑郁癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要涉及炎癥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和代謝等過(guò)程[1]。抑郁癥通過(guò)早期診斷、早期治療可以最大程度改善患者的生理、心理和社會(huì)功能，獲得理想的預(yù)后情況，節(jié)約治療費(fèi)用和醫(yī)療資源[2]。目前，藥物和心理治療能改善患者的抑郁癥狀，而輔以有效干預(yù)措施能提升療效，使其盡早回歸到社會(huì)中[3]。國(guó)內(nèi)外已有研究證實(shí)，沙盤(pán)游戲在治療心理障礙疾病中起到積極作用[4]。本研究探討團(tuán)體沙盤(pán)游戲治療抑郁癥的效果，以期探索一種能有效改善抑郁癥患者癥狀的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年2月廣州市番禺區(qū)第三人民醫(yī)院收治的120例抑郁障礙患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組，各60例。對(duì)照組患者中男性25例，女性35例；年齡21～58歲，平均年齡（34.13±9.65）歲；病程1～12年，平均病程（5.25±1.69）年。干預(yù)組患者中男性23例，女性37例；年齡20～56歲，平均年齡（33.08±9.69）歲；病程1～11年，平均病程（5.30±1.65）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)廣州市番禺區(qū)第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《疾病分類(lèi)與代碼（ICD-10）應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)》[5]中的抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲；③患者無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、智力障礙及酒精等精神活性物質(zhì)繼發(fā)抑郁障礙或精神藥物濫用史；④漢密爾頓抑郁量表（HAMD）24項(xiàng)版本評(píng)分總分≥20分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由雙相情感障礙抑郁發(fā)作及各種原因?qū)е碌牟缓献鳌⒉荒苓M(jìn)行各種量表檢測(cè)者；②存在溝通障礙者；③存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者采用口服鹽酸帕羅西汀片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031106，規(guī)格：20 mg/片）治療，起始劑量20 mg/次，1次/d，之后逐漸加至40 mg/次，1次/d。用藥期間醫(yī)護(hù)人員為患者說(shuō)明疾病病因、癥狀、護(hù)理要點(diǎn)及防護(hù)措施，同時(shí)講解服藥方法和注意事項(xiàng)等。結(jié)合患者的個(gè)體需求采取一對(duì)一口頭宣教、分發(fā)宣傳手冊(cè)、播放視頻及設(shè)置宣傳欄等方式進(jìn)行宣教，對(duì)患者進(jìn)行一般生活指導(dǎo)與相關(guān)知識(shí)講解。干預(yù)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施團(tuán)體沙盤(pán)游戲治療。①由科室護(hù)士長(zhǎng)、1名治療師和4名護(hù)理人員成立干預(yù)小組。干預(yù)開(kāi)始前，小組所有成員均開(kāi)展相應(yīng)的培訓(xùn)并通過(guò)考核參與研究，將入選患者分為多個(gè)小組，進(jìn)行12次的團(tuán)體沙盤(pán)游戲治療，約120 min/次，1次/周。②團(tuán)體沙盤(pán)游戲治療的準(zhǔn)備：包括干預(yù)工具（沙盤(pán)1個(gè)，內(nèi)裝半箱沙子，沙具若干）、記錄工具（照相機(jī)、記錄表）和療效評(píng)估工具（沙盤(pán)游戲主題特征表）。③操作步驟：核對(duì)患者信息，并與患者初步溝通，建立融洽的護(hù)患關(guān)系；進(jìn)入治療室后，保持室內(nèi)環(huán)境的安靜舒適，護(hù)士叮囑小組患者閉上雙眼并放松，在輕快音樂(lè)背景下宣讀指導(dǎo)語(yǔ)，講解團(tuán)體沙盤(pán)游戲規(guī)則與程序，要求小組患者共同合作完成1個(gè)沙盤(pán)作品；治療師引導(dǎo)患者抽簽決定擺放順序，指導(dǎo)患者選取自己想要的沙具，每名患者每次只能放置1種類(lèi)型沙具，數(shù)量任意，也可以選擇移動(dòng)其他組員擺放的沙具，但不允許取走，擺放過(guò)程中不允許患者互相交流；限定擺放8輪，最后1名患者額外有1次整體調(diào)整作品的機(jī)會(huì)；沙盤(pán)作品制作過(guò)程中，治療師應(yīng)密切關(guān)注患者情緒變化、擺放沙具順序，整個(gè)過(guò)程由患者按照自身意愿完成作品，治療師不對(duì)作品做任何批判性評(píng)價(jià)；沙盤(pán)作品完成后由小組成員分別給出自己對(duì)沙盤(pán)作品的理解，分享沙盤(pán)游戲感受，讓患者自我感悟并評(píng)價(jià)制作沙盤(pán)的目的和感受，協(xié)助患者分析作品的內(nèi)涵，弱化患者的負(fù)面情緒，根據(jù)患者意愿對(duì)作品進(jìn)行命名并拍照留念。每次沙盤(pán)作品完成后，治療師與患者一起拆除沙盤(pán)作品。兩組患者均治療12周。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①比較兩組患者治療前后HAMD評(píng)分。HAMD使用24項(xiàng)版本，大部分項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法：0分，無(wú)任何癥狀存在；1分，癥狀輕度；2分，癥狀中度；3分，癥狀重度；4分，癥狀極重度；少數(shù)項(xiàng)目采用0～2分的3級(jí)評(píng)分法：0分為無(wú)；1分為輕、中度；2分為重度。分?jǐn)?shù)越高，即癥狀越嚴(yán)重[6]。②比較兩組患者治療前后臨床療效總評(píng)量表-病情嚴(yán)重程度分量表（CGI-SI）評(píng)分。CGI-SI采用0～7分8級(jí)計(jì)分法，分值越高提示病情越重[7]。③比較兩組患者治療前后自測(cè)健康評(píng)定量表（SRHMS）評(píng)分。SRHMS中含48個(gè)條目，各條目均以0～10分記，其中分為正向條目與反向條目，由患者根據(jù)自我感覺(jué)標(biāo)記合適的分值，最后所有條目相加的得分即為測(cè)試者總分，評(píng)分越高表示健康狀況越佳[8]。均于治療前及治療后第4、8、12周末對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x）表示，不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分比較 治療后第4、8、12周末，兩組患者HAMD評(píng)分低于治療前，且干預(yù)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分比較（分，x）

2.2 兩組患者治療前后CGI-SI評(píng)分比較 治療后第4、8、12周末，兩組患者CGI-SI評(píng)分低于治療前，且干預(yù)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后CGI-SI評(píng)分比較（分，x）

2.3 兩組患者治療前后SRHMS評(píng)分比較 治療后第4、8、12周末，兩組患者SRHMS評(píng)分高于治療前，且干預(yù)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后SRHMS評(píng)分比較（分，x）

3 討論

隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力的加大，精神病患病率不斷升高，及早發(fā)現(xiàn)并盡早干預(yù)，對(duì)抑郁癥的治療和預(yù)后具有重要意義[9]。疾病發(fā)生后不僅會(huì)影響患者的學(xué)業(yè)和工作，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致社會(huì)功能紊亂和人際關(guān)系緊張等，對(duì)人們身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響。當(dāng)前，抑郁癥的發(fā)病原因尚未明確，目前多認(rèn)為與遺傳、精神、體質(zhì)、心理及社會(huì)等因素有關(guān)。主要表現(xiàn)包括思維遲緩、心境低落、認(rèn)知功能損害、悲觀(guān)厭世甚至?xí)凶詺A向，使患者生活質(zhì)量下降[10]。該病病程較長(zhǎng)，且容易反復(fù)發(fā)作，需要結(jié)合患者的癥狀表現(xiàn)采取相應(yīng)治療及干預(yù)措施，以控制其病情進(jìn)一步發(fā)展。以往采取看管式處理效果多不理想，伴隨精神疾病治療技術(shù)不斷進(jìn)步，以人為本理念逐漸變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)工作中的核心內(nèi)容，在對(duì)抑郁癥患者開(kāi)展治療期間，如何經(jīng)有效交流溝通方式減輕患者壓力、改善其病情屬于臨床關(guān)注的一個(gè)重要問(wèn)題。

目前臨床對(duì)于抑郁癥一般采用抗抑郁藥物治療，雖能在一定程度上緩解抑郁癥狀，但仍有部分患者在用藥后出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，因此需要配合心理療法[11]。心理治療可以追本溯源找到隱藏潛意識(shí)深處的原因，釋放其壓抑的情緒，修復(fù)曾有的創(chuàng)傷，從根本上解決抑郁情緒[12]。團(tuán)體沙盤(pán)游戲治療通過(guò)幫助患者接納認(rèn)可他人，了解自我，實(shí)現(xiàn)自我治愈，緩解其心理痛苦，有利于疾病的恢復(fù)[13]。徐云等[14]將其應(yīng)用于胃癌化療患者中，發(fā)現(xiàn)其可改善胃癌化療患者的應(yīng)對(duì)方式，增強(qiáng)正向心理，提高生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者HAMD、CGI-SI評(píng)分低于治療前，SRHMS評(píng)分高于治療前，干預(yù)組患者治療第4周～第12周的HAMD、CGI-SI評(píng)分均低于對(duì)照組，SRHMS評(píng)分高于對(duì)照組，提示團(tuán)體沙盤(pán)游戲治療可有效改善患者的抑郁情緒，提高其治療效果，穩(wěn)定健康狀態(tài)。這主要是因?yàn)樯潮P(pán)游戲是醫(yī)者與患者通過(guò)語(yǔ)言外的另一種方式進(jìn)行交流，在沙盤(pán)制作的過(guò)程中，提供團(tuán)體支持力量，營(yíng)造自由與受保護(hù)的氣氛，增強(qiáng)生活信心，促進(jìn)患者充分宣泄內(nèi)心壓力，達(dá)到自我救贖、自我調(diào)節(jié)的目的，充分調(diào)動(dòng)患者的積極性[15]。

綜上所述，團(tuán)體沙盤(pán)游戲是一種安全有效且易于被抑郁癥患者接受的治療方法，可有效改善患者的負(fù)性情緒，降低復(fù)發(fā)率，提高患者的社會(huì)適應(yīng)能力。但本研究受現(xiàn)有條件限制，研究樣本數(shù)量較少，并且隨著臨床相關(guān)治療的開(kāi)展，抑郁癥患者客觀(guān)指標(biāo)水平是否會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化仍待進(jìn)一步研究。