黨玉海

（廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西 南寧 530021）

腦梗死作為臨床常見的腦血管疾病，主要表現(xiàn)為腦部供血障礙造成腦組織缺氧缺血及壞死，同時牽連腦功能缺損，患者通常預(yù)后較差，甚至出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常[1]。近年我國老齡化程度明顯加重，導(dǎo)致腦梗死的患病率逐年增加，且致殘率與病死率也隨之升高，成為危害人們生命安全的常見病[2]?！赌图籽跷髁纸瘘S色葡萄球菌感染防治專家共識》[3]顯示，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）引發(fā)肺部感染的死亡率達(dá)到82.10%，成為醫(yī)院感染中最常見的病原菌。一旦腦梗死患者在住院后出現(xiàn)MRSA，不僅增加患者痛苦，還會提升臨床治療的難度。隨著醫(yī)療水平不斷進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療已經(jīng)無法獲得顯著療效。而萬古霉素作為一線抗菌藥，較難與其他抑制細(xì)菌蛋白合成的抗菌藥物產(chǎn)生交叉耐藥，因此適用于多重耐藥革蘭陽性球菌的感染中，可達(dá)到清除細(xì)菌的效果[4]。但目前臨床相關(guān)報道較少，本研究探討萬古霉素治療腦梗死合并MRSA肺炎的療效及安全性，為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年6月廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院收治的70例腦梗死合并醫(yī)院獲得性MRSA肺炎患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組各35例。研究組患者中男性19例，女性16例；年齡30～90歲，平均年齡（52.14±1.36）歲；體質(zhì)量50～67 kg，平均體質(zhì)量（58.19±1.02）kg；病程2～8 d，平均病程（4.91±0.33）d。對照組患者中男性17例，女性18例；年齡30～90歲，平均年齡（52.36±1.25）歲；體質(zhì)量52～69 kg，平均體質(zhì)量（58.47±1.09）kg；病程2～9 d，平均病程（5.02±0.56）d。兩組患者年齡、體質(zhì)量、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌肺炎診治與預(yù)防專家共識》[5]中MRSA肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)痰培養(yǎng)以及影像學(xué)等檢查確診；②意識正常，病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、腎功能不全、肺栓塞或者精神疾病者；②存在視聽障礙；③存在藥物過敏史或者藥物依賴史。

1.2 治療方法 對照組患者根據(jù)相關(guān)指南選擇符合要求的常規(guī)治療[6]，其中包含痰培養(yǎng)/血培養(yǎng)中藥敏實(shí)驗(yàn)敏感的抗菌藥物（如替考拉寧、利奈唑胺）的使用、吸氧、祛痰、營養(yǎng)治療及補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)以及酸堿失衡等。研究組患者在對照組基礎(chǔ)上加用萬古霉素（Eli Lilly Japan K.K,Seishin Laboratories，注冊證號H20030375，規(guī)格：500 mg/支），以10～20 mg/kg劑量進(jìn)行靜脈滴注，間隔8 h或12 h用藥1次。兩組患者持續(xù)治療兩周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者總有效率。治療兩周后評價療效，顯效：癥狀消失或者明顯減輕，實(shí)驗(yàn)室以及細(xì)菌學(xué)檢查恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：癥狀有所減輕，實(shí)驗(yàn)室及細(xì)菌學(xué)檢查中有一項(xiàng)未完全恢復(fù)；無效：未獲得上述結(jié)果[7]?？傆行?（顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者體溫恢復(fù)、咳嗽消失及住院時間。③比較兩組患者治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。于清晨抽取患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min，取血清，采用全自動血細(xì)胞分析儀（SYSMEX公司，型號：XS800i）測定WBC，采用全自動生化分析儀（日立，型號：LABOSPECT 008AS），采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法測定CRP。④比較兩組患者細(xì)菌清除率。治療兩周后評價兩組患者細(xì)菌清除率，清除：病原菌完全消失；部分清除：病原菌中有一種或以上未清除；替換：病原菌轉(zhuǎn)變成其他菌株。清除率=（清除+部分清除）菌數(shù)/總菌數(shù)×100%[8]。⑤比較兩組患者不良反應(yīng)。包括腎功能損害、血小板減少情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 研究組患者總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者癥狀改善時間及住院時間比較 研究組患者體溫恢復(fù)正常、咳嗽消失時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者癥狀改善時間及住院時間比較（d，x）

2.3 兩組患者WBC及CRP水平比較 治療后兩組患者WBC、CRP水平明顯低于治療前，且研究組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者WBC及CRP水平比較（x）

2.4 兩組患者細(xì)菌清除率比較 研究組患者細(xì)菌清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者細(xì)菌清除率比較[例(%)]

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

腦梗死的臨床表現(xiàn)以偏癱、眩暈、惡心、嘔吐為主，若未能盡早選擇合適的干預(yù)措施，隨著疾病持續(xù)加重，可能增加腦疝及腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，給患者健康造成極大危害[9]。另外患者腦主動脈主干阻塞后，不僅表現(xiàn)為腦梗死，同時可能伴有顱內(nèi)壓升高及意識障礙，加上腦梗死患者的神經(jīng)功能出現(xiàn)不同程度缺損，極易合并醫(yī)院獲得性MRSA，直接影響患者康復(fù)效果和預(yù)后[10]。其中MRSA多發(fā)生于年老體弱、存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，進(jìn)而造成肺部感染，受到臨床重點(diǎn)關(guān)注。

MRSA屬于醫(yī)院獲得性感染的常見病原菌，存在較強(qiáng)的耐藥性與致病力。研究發(fā)現(xiàn)，其耐藥機(jī)制是產(chǎn)生青霉素結(jié)合蛋白，對β-內(nèi)酰胺類抗生素的親和力較低，導(dǎo)致細(xì)菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生一定抗性；另外還可通過抗菌藥物作用靶位、外排泵、分泌修飾酶等機(jī)制，對多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性[11-12]。以往臨床常規(guī)治療的效果較為局限，難以有效清除細(xì)菌，隨后臨床進(jìn)行深入分析，發(fā)現(xiàn)加用萬古霉素的效果更好，可提高細(xì)菌清除率但并不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率[13]。其中萬古霉素作為糖肽類抗菌藥物，能夠抑制肽聚糖的生物合成，并防止細(xì)菌細(xì)胞壁合成，可破壞細(xì)菌細(xì)胞膜，改善其通透性，阻礙細(xì)菌RNA合成、DNA復(fù)制，從而使病原菌無法構(gòu)成三維空間結(jié)構(gòu)，最終達(dá)到抑菌效果，且與其他種類的抗菌藥物無交叉耐藥性[14-15]。萬古霉素對葡萄球菌屬包括金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林敏感及耐藥株、各種鏈球菌、肺炎鏈球菌及腸球菌屬等多數(shù)革蘭陽性菌均有良好抗菌作用。萬古霉素對陽性菌具有顯著的抗菌作用，對陰性菌則沒有明顯的抗菌活性，主要是對耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌有效，在臨床上適用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌及其他的敏感菌所致的感染性疾病，如可以用于敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、手術(shù)創(chuàng)傷等其他淺表繼發(fā)性感染，也可用于肺炎、肺膿腫、膿胸、腹膜炎及腦膜炎等[16-17]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者總有效率、細(xì)菌清除率高于對照組，且兩組患者不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組患者體溫恢復(fù)、咳嗽消失及住院時間均短于對照組；治療后兩組患者WBC、CRP水平低于治療前，且研究組低于對照組，提示萬古霉素不良反應(yīng)少，可促進(jìn)患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽癥狀消失，并提升細(xì)菌清除率，有效緩解炎癥反應(yīng)，值得推廣。值得注意的是，長時間大劑量使用萬古霉素可能引發(fā)腎損害，且嚴(yán)重程度與劑量存在一定關(guān)系，需引起臨床重視，故需密切監(jiān)測其血藥濃度[18]。

綜上所述，萬古霉素治療腦梗死合并醫(yī)院獲得性MRSA肺炎效果較好，能夠緩解癥狀，縮短住院時間，提升細(xì)菌清除率，并抑制炎性反應(yīng)，且不良反應(yīng)少，安全性高。