鄭伯籌，湛 良，陳坤姐，郭秀坤

（東莞仁康醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 東莞 523952）

結(jié)腸息肉多起源于上皮組織，是結(jié)腸黏膜凸向腸腔的息肉樣病變，其中腺瘤性息肉病變是結(jié)腸癌重要的癌前病變，非腺瘤性息肉雖然癌變率低，但可向腺瘤性息肉轉(zhuǎn)變，也可能以癌變?yōu)樽罱K轉(zhuǎn)歸[1]。目前，臨床對(duì)于超過10 mm的結(jié)腸息肉多主張采用熱圈套器息肉電切除術(shù)治療，而對(duì)于直徑小于10 mm小息肉的治療方法仍存爭(zhēng)議[2]。有報(bào)道認(rèn)為，不完整切除術(shù)后反而可能增加結(jié)腸息肉癌變風(fēng)險(xiǎn)[3]。近年來冷圈套器技術(shù)被用于結(jié)腸小息肉切除術(shù)[4]，但對(duì)于結(jié)腸小息肉的最佳術(shù)式仍未形成共識(shí)。東莞仁康醫(yī)院將內(nèi)鏡下冷圈套和熱圈套切除術(shù)用于結(jié)腸息肉患者，通過對(duì)比分析，探討兩種術(shù)式的效果和安全性，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，為進(jìn)一步優(yōu)化臨床治療方案提供參考，現(xiàn)將結(jié)果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月至2021年10月東莞仁康醫(yī)院收治的180例結(jié)腸小息肉患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組90例。觀察組患者中男性52例，女性38例；年齡28～64歲，平均年齡（48.79±10.06）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.40～26.50 kg/m2，平均BMI（21.85±1.73）kg/m2；息肉單發(fā)27例，多發(fā)63例；息肉分型：Ⅰs型22例，Ⅰp型44例，Ⅰsp型24例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)54例，Ⅱ級(jí)36例。對(duì)照組患者中男性50例，女性40例；年齡30～62歲，平均年齡（49.01±10.44）歲；BMI 18.20～26.00 kg/m2，平均BMI（21.66±1.83）kg/m2；息肉單發(fā)25例，多發(fā)65例；息肉分型：Ⅰs型20例，Ⅰp型48例，Ⅰsp型22例；ASA麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)51例，Ⅱ級(jí)39例。兩組患者性別、年齡、BMI、息肉發(fā)病情況、息肉分型及麻醉分級(jí)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)東莞仁康醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《結(jié)直腸腫瘤篩查和息肉切除術(shù)后結(jié)腸鏡檢查的新指南美國(guó)多學(xué)科結(jié)直腸癌協(xié)作團(tuán)隊(duì)2012年最新共識(shí)意見》[5]中結(jié)腸息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查證實(shí)結(jié)腸息肉直徑5～10 mm；②患者年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有結(jié)直腸手術(shù)病史者；②妊娠或哺乳期患者；③凝血功能障礙者；④精神意識(shí)障礙者；⑤合并有炎癥性腸病、克羅恩病及惡性腫瘤者；⑥肝、腎功能不全者。

1.2 手術(shù)方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前兩組患者均完成常規(guī)心電圖、血常規(guī)及凝血功能檢查，術(shù)前1 d開始流質(zhì)飲食，術(shù)前12 h禁食，術(shù)前1 d開始口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（Ⅱ）（深圳萬和制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030827，規(guī)格：68.56 g/袋），首次將68.56 g電解質(zhì)散溶解于1 000 mL水中，攪拌均勻后服用，之后每隔15 min服用1次電解質(zhì)散溶解液，250 mL/次，清潔腸道，至排出清水樣便為止。檢查前6 h給予二甲硅油（四川健能制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103302，規(guī)格：20 mg：1 mL），將40 mg二甲硅油加10 mL水?dāng)嚢杈鶆蚝罂诜?次。②手術(shù)步驟：兩組患者均采用奧林巴斯電子腸鏡（武漢瑞醫(yī)醫(yī)療科技有限公司，國(guó)械注進(jìn)20173221606，型號(hào)：CV-290）進(jìn)行檢查，將探頭送至回盲部后開始攝圖并退鏡，仔細(xì)觀察記錄結(jié)腸息肉大小、部位及形態(tài)。觀察組：在息肉黏膜下注射0.9%氯化鈉溶液，病灶充分抬舉后，送入一次性息肉勒除器（美國(guó)庫(kù)克公司，國(guó)械注進(jìn)20153254006，型號(hào)：ASJ-1-S），采用圈套器（美國(guó)強(qiáng)生公司，國(guó)械注進(jìn)20173656635號(hào)，型號(hào)：EZ10G型）將息肉根部套住，然后逐漸收緊并勒除息肉。對(duì)照組：明確息肉位置后，用圈套器套住息肉根部、收緊，然后以高頻電凝術(shù)將息肉切除。逐次對(duì)息肉進(jìn)行切除，完成后沖洗創(chuàng)面，以負(fù)壓吸出息肉標(biāo)本。③術(shù)后處理：術(shù)后1 d禁食，術(shù)后第2天可進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后第3天進(jìn)軟質(zhì)飲食。將切除組織切片固定后送病理檢測(cè)，記錄國(guó)際結(jié)直腸內(nèi)鏡分型（NICE）結(jié)果[6]，包括增生性息肉（病變顏色與背景黏膜顏色相近，表面僅可見絲狀血管，表面結(jié)構(gòu)均勻一致）、腺瘤（與背景黏膜顏色相比，更偏棕色、可見增粗的棕色血管，表面有卵圓形或管狀白色結(jié)構(gòu)）及癌變組織（與背景黏膜顏色比較，呈棕色或棕褐色，血管和結(jié)構(gòu)不規(guī)則）。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)效果。包括息肉組織學(xué)完整切除率和內(nèi)鏡下整塊切除率。以切除息肉標(biāo)本底側(cè)切緣、切除部位底側(cè)及周邊活檢標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)病變組織為組織學(xué)完整切除。以醫(yī)師裸眼觀察無息肉殘留為內(nèi)鏡下整塊切除[7]。②比較兩組患者手術(shù)情況。記錄兩組患者息肉切除時(shí)間、息肉直徑及住院時(shí)間。③比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。包括術(shù)中出血、術(shù)后出血、腹痛及腹瀉。以息肉切除后創(chuàng)面出血不能自行凝固止血而需內(nèi)鏡干預(yù)為術(shù)中出血，以術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生便血或需內(nèi)鏡干預(yù)止血者為術(shù)后出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較 兩組患者均完成手術(shù)治療，無中途退出者。兩組患者息肉均得到完整切除，觀察組患者息肉組織學(xué)完整切除率稍高于對(duì)照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者息肉切除時(shí)間、息肉直徑及NICE分型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組患者住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后出血率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中出血率、腹痛、腹瀉發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

結(jié)腸息肉是結(jié)腸癌重要的癌前病變，內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉切除術(shù)能有效切除息肉病變，已在臨床得到廣泛應(yīng)用[8]。而圈套器的使用在結(jié)腸息肉切除術(shù)中至關(guān)重要，圈套器的合理應(yīng)用能保證結(jié)腸息肉的完整切除[9]。既往多采用熱圈套器，但報(bào)道顯示，熱圈套器切除術(shù)后遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)較高[10-11]，這可能是因熱圈套器切除術(shù)中高頻電凝的處理可能損傷結(jié)腸壁及其深部組織，成為術(shù)后出血的誘因。而冷圈套器對(duì)結(jié)腸壁的損傷局限于淺黏膜下層，對(duì)血管和周邊組織的損傷更小，術(shù)后出血率更低[12-13]。胡登華等[14]對(duì)比熱圈套器與冷圈套器兩種方案用于結(jié)腸息肉的價(jià)值，也證實(shí)冷圈套器具有較高的安全性，與本研究結(jié)果一致。但本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)中出血率稍高于對(duì)照組，這可能是因高頻電凝處理在客觀上對(duì)息肉基底橫斷面起到了止血作用，這使得其術(shù)中出血率低于冷圈套器切除術(shù)。對(duì)此，有研究認(rèn)為，通過液體墊的局部壓迫作用可起到壓迫止血的效果[15]，但注射何種溶液及其安全性尚有待觀察。這可能成為今后進(jìn)一步優(yōu)化冷圈套器技術(shù)的研究方向。

另外，既往有報(bào)道認(rèn)為，冷圈套器切除可能因未行高頻電凝處理而存在息肉殘留的現(xiàn)象[16-17]，本研究在息肉切除前給予黏膜下注射氯化鈉的方式，間接擴(kuò)大垂直切除范圍，從而提高組織完全切除率，結(jié)果顯示，組織完全切除率達(dá)97.78%，提示該方案有助于提高息肉切除效果，這對(duì)降低術(shù)后復(fù)發(fā)和癌變風(fēng)險(xiǎn)具有重要價(jià)值。此外，本研究還顯示，觀察組患者術(shù)后住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，提示冷圈套器的使用有助于縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，促進(jìn)患者早期康復(fù)，這與觀察組患者術(shù)后出血率降低有關(guān)。臨床還有關(guān)于息肉切除術(shù)后腸穿孔病例的報(bào)道[18]，提示臨床應(yīng)注意防范。穿孔是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，熟練掌握操作技術(shù)將有助于避免穿孔的發(fā)生[19-20]。本研究中未發(fā)生穿孔病例，這與術(shù)者具有熟練技能有關(guān)，同時(shí)，冷圈套器技術(shù)較熱圈套器可進(jìn)一步減小對(duì)組織的損傷；這也是其具有更高安全性的原因。

綜上，內(nèi)鏡下冷圈套器用于結(jié)腸小息肉切除術(shù)效果顯著，有助于降低術(shù)后遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)，具有較高安全性。