張敬紅，張文文，劉 蕓，王東明，王 強(qiáng)*

（1.保定市第一中心醫(yī)院泌尿外科；2.保定市第一中心醫(yī)院護(hù)理部；3.保定市第一中心醫(yī)院手術(shù)二部，河北 保定 071000）

草酸鈣結(jié)石是較常見的腎結(jié)石之一，約占全部腎結(jié)石的80%以上，多好發(fā)于青壯年男性[1]。臨床上以腰痛、血尿、膿尿等為主要臨床表現(xiàn)，常可導(dǎo)致患者發(fā)生陣發(fā)性腰腹部刀割樣劇烈疼痛，對(duì)其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。臨床目前多采用經(jīng)手術(shù)取石后留置雙J管治療該類結(jié)石病，具有較好的促尿路上皮組織修復(fù)、防止管道狹窄、修復(fù)損傷及避免尿路堵塞等作用[2]。但因雙J管為異物，過飽和狀態(tài)下的尿酸易在管表面附著，導(dǎo)致拔管困難，或誘發(fā)新結(jié)石形成。相關(guān)報(bào)道顯示，枸櫞酸鉀緩釋片在抑制結(jié)石形成中具有一定作用，但有關(guān)其具體機(jī)制尚未十分明確[3]。鑒于此，本研究通過分析草酸鈣結(jié)石患者的相關(guān)資料，分析枸櫞酸鉀緩釋片在預(yù)防草酸鈣結(jié)石術(shù)后留置雙J管附壁結(jié)石形成中的效果，探討其機(jī)制，以期為臨床預(yù)防結(jié)石形成提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2021年10月保定市第一中心醫(yī)院收治的86例草酸鈣結(jié)石患者的臨床資料。根據(jù)不同的預(yù)防方法將其分為對(duì)照組（41例，不給予特殊藥）和研究組（45例，枸櫞酸鉀緩釋片）。對(duì)照組患者中男性21例，女性20例；年齡25～67歲，平均年齡（52.64±6.31）歲；結(jié)石位置：左側(cè)17例，右側(cè)20例，雙側(cè)4例；結(jié)石部位：輸尿管15例，腎26例；結(jié)石直徑：輸尿管結(jié)石直徑7～14 mm，平均直徑（9.25±1.36）mm；腎結(jié)石直徑15～23 mm，平均直徑（20.75±4.14）mm。研究組患者中男性25例，女性20例；年齡27～67歲，平均年齡（51.25±5.02）歲；結(jié)石位置：左側(cè)20例，右側(cè)21例，雙側(cè)4例；結(jié)石部位：輸尿管12例，腎33例；結(jié)石直徑：輸尿管結(jié)石直徑8～12 mm，平均直徑（10.01±2.14）mm；腎結(jié)石直徑15～25 mm，平均直徑（21.45±5.66）mm。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)保定市第一中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《腹腔鏡治療肝膽管結(jié)石病的專家共識(shí)（2013版）》[4]中草酸鈣結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且在保定市第一中心醫(yī)院住院行結(jié)石手術(shù)治療；②資料完整，無(wú)丟失或缺損者；③凝血功能正常，未長(zhǎng)期服用抗凝藥物；④尿血素氮、肌酐、血鈣、血鱗正常者；⑤患者無(wú)重大精神障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他組織臟器惡性疾病；②腎功能嚴(yán)重不全、尿毒癥者；③不配合檢查，依從性極差，中途退出研究；④二次手術(shù)或存在手術(shù)禁忌證；⑤存在內(nèi)環(huán)境、水電解質(zhì)紊亂者。

1.2 治療方法 兩組患者均行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)及輸尿管鏡鈥激光碎石，于術(shù)中放置規(guī)格為F6的雙J管。術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液、抗炎癥等治療，并維持每天尿量、飲水量＞2 000 mL。研究組患者于術(shù)后開始口服枸櫞酸鉀緩釋片（蘇州東瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110139，規(guī)格：1.08 g/片）治療，1.08 g/次，3次/d，服用至支架管取出。對(duì)照組不給予任何特殊處理。兩組患者均于術(shù)后6周在膀胱鏡下拔管，置于空氣中風(fēng)干。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療前后尿液相關(guān)指標(biāo)水平。于治療前后收集兩組患者24 h尿液、清晨新鮮尿液。抽取5 mL新鮮尿液立即經(jīng)0. 22 μm濾膜濾過后收集，以尿液與濃鹽酸100∶1的比例加入濃鹽酸使尿液酸化，隨后檢測(cè)患者總鈣、尿酸、草酸及枸櫞酸；采用酸度計(jì)測(cè)定清晨新鮮尿液pH值。鄰-甲酚酞絡(luò)合酮比色法檢測(cè)總鈣，尿酸酶-過氧化物酶偶聯(lián)法檢測(cè)尿酸，用離子色譜法檢測(cè)草酸、枸櫞酸。②比較兩組患者雙J管附壁結(jié)石生長(zhǎng)情況。按雙J管膀胱段表明刻度的清晰程度及拔管后手觸摸有無(wú)砂粒感評(píng)估[5]：A級(jí)，無(wú)結(jié)石生長(zhǎng)，即刻度清晰，無(wú)砂粒感；B級(jí)，少量結(jié)石生長(zhǎng)，刻度模糊，有砂粒感；C級(jí)，大量結(jié)石生長(zhǎng)，刻度無(wú)法顯示，可見明顯結(jié)石生長(zhǎng)。③比較兩組患者血尿、不適感等并發(fā)癥及拔管情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后尿液相關(guān)指標(biāo)水平比較 治療后兩組患者尿液pH值、總鈣、草酸、枸櫞酸水平均明顯高于治療前，且研究組患者的pH值、總鈣、枸櫞酸明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者治療后的尿酸、草酸水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后尿液相關(guān)指標(biāo)水平比較（x）

2.2 兩組患者雙J管附壁結(jié)石生長(zhǎng)情況比較 研究組患者中雙J管附壁結(jié)石B級(jí)、C級(jí)的占比明顯低于對(duì)照組，A級(jí)的占比明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者雙J管附壁結(jié)石生長(zhǎng)情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[例(%)]

2.4 兩組患者拔管情況 對(duì)照組1例患者出現(xiàn)附壁結(jié)石，拔管受阻，后經(jīng)異物鉗斷續(xù)牽拉雙J管結(jié)石順利拔出；研究組患者均順利拔管。

3 討論

隨著腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展，在臨床泌尿外科中的應(yīng)用逐漸廣泛，且雙J管的應(yīng)用范圍亦不斷擴(kuò)大。雙J管可促進(jìn)結(jié)石排出、預(yù)防管腔粘連，一定程度上避免了尿漏、感染等發(fā)生。但若在體內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間滯留，會(huì)給患者造成一定傷害。相關(guān)研究顯示，放管1～3個(gè)月的患者，會(huì)出現(xiàn)血尿、菌尿、尿鹽結(jié)垢、腎積水等[6]。草酸鈣結(jié)石患者自身存在成石性，尿液中過飽和狀態(tài)的無(wú)機(jī)鹽易沉積在雙J管表面，形成尿垢。經(jīng)手術(shù)治療后可取出，但尿液中仍在誘發(fā)結(jié)石形成的因素，隨后借助尿中過飽和的成石物質(zhì)可繼續(xù)生長(zhǎng)[7-8]。尿垢較多可引發(fā)尿路梗阻、引流不暢，腎功能受損；同時(shí)還可導(dǎo)致雙J管喪失彈性，給臨床順利拔管造成困難，對(duì)患者身體造成嚴(yán)重?fù)p傷[9]。

枸櫞酸鉀是臨床治療、預(yù)防結(jié)石的藥物之一，可增加尿枸櫞酸排泄，降低尿鈣水平。RAFFIN等[10]通過采用枸櫞酸鉀緩釋片治療低枸櫞酸尿的含鈣結(jié)石患者發(fā)現(xiàn)，治療后患者尿液的pH值增高，枸櫞酸升至正常水平。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者治療后尿液pH值、總鈣、枸櫞酸水平明顯高于對(duì)照組，與RAFFIN等研究報(bào)道相符。考慮其原因可能是枸櫞酸及其鹽與尿液中的鈣形成難離解的高度可溶的枸櫞酸鈣后，可隨尿液排出體外，進(jìn)而降低尿鈣的濃度與尿中草酸鈣和磷酸鈣的飽和度；口服枸櫞酸鉀緩釋片后，大部分枸櫞酸鉀被吸收，隨后在體內(nèi)氧化，保留鉀離子而減負(fù)荷，從而提高pH值。本研究顯示，研究組患者雙J管附壁結(jié)石發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，與DOIZI等[11]的結(jié)果一致。分析原因，枸櫞酸鉀治療可減少尿鈣，增加尿枸櫞酸鹽，從而降低草酸鈣飽和度；枸櫞酸鹽可抑制草酸鈣晶體生長(zhǎng)，并可防止成形的草酸鈣聚集；枸櫞酸鉀治療可增加尿pH值，尿中其他抑制劑活性明顯增強(qiáng)[12]。由此可見，枸櫞酸鉀可有效抑制草酸鈣成核、晶體生長(zhǎng)及聚集，降低結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且研究組患者拔管更順利。提示草酸鈣結(jié)石術(shù)后患者口服枸櫞酸鉀緩釋片具有一定安全性。

綜上所述，草酸鈣結(jié)石患者術(shù)后口服枸櫞酸鉀緩釋片可有效預(yù)防雙J管附壁結(jié)石形成，且安全可靠。