羅 闖,官 燦,張西魏,廖仁可,吳小平
(宣漢縣人民醫(yī)院骨科,四川 達(dá)州 636150)
腰椎退行性疾病是隨著年齡增長,腰椎間盤退變及關(guān)節(jié)增生產(chǎn)生腰腿疼痛等臨床癥狀,主要包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等[1]。腰椎后路減壓融合術(shù)已成為治療腰椎退行性疾病的主要方法[2]。開放經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(OPENTLIF)需采用脊椎后正中大切口,需要廣泛剝離及牽拉椎旁肌肉,導(dǎo)致椎旁肌肉損傷及失神經(jīng)支配,出現(xiàn)腰部肌肉萎縮及腰椎不穩(wěn),術(shù)后遺留腰疼、腰椎功能受限等并發(fā)癥[3]。為了減少上述并發(fā)癥。國內(nèi)外學(xué)者近年開展微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(MIS-TLIF)研究,該手術(shù)經(jīng)過肌間隙或肌束間隙入路,可減少肌肉剝離及過度牽拉,創(chuàng)傷小,出血少,具有較高可行性及安全性[4-5]。本研究探討兩種術(shù)式治療腰椎退行性疾病的臨床療效,為臨床治療提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取2018年12月至2020年12月宣漢縣人民醫(yī)院收治的57例腰椎退行性疾病患者為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(28例,可擴(kuò)張通道下行MIS-TLlF手術(shù))和對照組(29例,行OPEN-TLIF手術(shù))。觀察組患者中男性13例,女性15例;年齡45~72歲,平均年齡(54.24±2.65)歲;L3/4椎間盤突出癥伴不穩(wěn)2例,L4/5椎間盤突出癥伴不穩(wěn)8例,L4/5椎管狹窄癥3例,L4/5椎體滑脫癥5例,L5/S1椎間盤突出癥伴不穩(wěn)6例,L5/S1椎體滑脫癥4例。對照組患者中男性12例,女性17例;年齡48~70歲,平均年齡(53.85±2.57)歲;L3/4椎間盤突出癥伴不穩(wěn)2例,L4/5椎間盤突出癥伴不穩(wěn)7例,L4/5椎管狹窄癥4例,L4/5椎體滑脫癥7例,L5/S1椎間盤突出癥伴不穩(wěn)5例,L5/S1椎體滑脫癥癥4例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性。本研究經(jīng)宣漢縣人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《2014年版美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會腰椎融合術(shù)治療退行性腰椎疾病指南解讀》[6]中腰椎退行性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn),為單間隙腰椎退行性疾??;②腰痛伴下肢神經(jīng)根癥狀;③腰椎不穩(wěn)(腰椎過伸過屈位移位大于3 mm,成角大于11°);④腰椎滑脫(Ⅰ~Ⅱ°),椎間隙基本正常;⑤腰腿疼痛、麻木經(jīng)過非手術(shù)治療(3~6個月)無效,影響生活質(zhì)量。排除標(biāo)準(zhǔn):①兩個節(jié)段及以上腰椎退行性疾病;②嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥;③腰椎滑脫Ⅲ°,椎體前緣骨贅增生、椎間隙不嚴(yán)重狹窄;④腰部既往有手術(shù)病史、腰椎嚴(yán)重側(cè)彎畸形、感染;⑤身體一般情況差、既往有心、肺疾病,不能耐受手術(shù)患者;⑥身體過度肥胖及高髂骨。
1.2 手術(shù)方法 觀察組患者行MIS-TLIF術(shù)。患者俯臥于手術(shù)臺,行全身麻醉,胸部與骨盆區(qū)軟墊支撐(腹部懸空、降低復(fù)壓),常規(guī)消毒鋪巾。C臂下定位針經(jīng)皮定位,在兩定位針間及旁開3 cm左右處作2.5 cm縱行切口,切開深筋膜,手指鈍性分離肌肉間隙,確認(rèn)峽部和上下關(guān)節(jié)突位置,剝離子剝離附著在椎板、關(guān)節(jié)突的肌肉等軟組織。一級擴(kuò)張管前端抵在上位椎體椎板的峽部,逐級置入擴(kuò)張管撐開肌肉,置入擴(kuò)張工作通道,接通光源,清除殘留少許軟組織,顯露上下關(guān)節(jié)突、峽部、椎板、人字嵴等解剖結(jié)構(gòu),根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)確定進(jìn)針點(diǎn),做好椎弓根螺釘釘?shù)罍?zhǔn)備。切除上下關(guān)節(jié)突和部分椎板,預(yù)先徹底止血,擴(kuò)大神經(jīng)根管充分減壓,分離松解神經(jīng),切除椎間盤、處理椎間隙,植骨自體骨粒放置Cage;有雙側(cè)神經(jīng)癥狀者,經(jīng)手術(shù)側(cè)切除棘突部分基底部,去除對側(cè)內(nèi)側(cè)椎板及黃韌,達(dá)到對側(cè)神經(jīng)松解減壓,置入椎弓根螺釘上棒;對滑脫者減壓徹底后放置椎間隙試摸為支撐,在做對側(cè)提拉復(fù)位,透視內(nèi)固定物及復(fù)位良好,再次探查神經(jīng),放置引流管,沖洗縫合包扎切口??蓴U(kuò)張通道行MIS-TLIF術(shù)后患者臥床休息1 d,鼓勵患者行直腿抬高等功能鍛煉預(yù)防神經(jīng)根粘連。對照組患者行OPEN-TLIF術(shù)。麻醉顯效后仰臥位,以病變節(jié)段為中心作后正中切口長約13 cm,沿棘突向兩側(cè)廣泛剝離、牽拉椎旁肌肉,顯露椎板、椎小關(guān)節(jié),植入螺釘,行減壓融合術(shù),安裝連接棒,完成手術(shù)。術(shù)后2~3 d帶腰圍下床活動,并帶腰圍2~3個月,同時行腰背肌肉鍛煉,術(shù)后2 d、1周、2周、1個月、3個月、6個月、1年復(fù)查隨訪。
1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床指標(biāo)。包括手術(shù)切口長度、手術(shù)平均持續(xù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時間、住院時間、切口愈合情況、感染等并發(fā)癥。②比較兩組患者手術(shù)前后的視覺模擬量評分(VAS)[7]、日本骨科協(xié)會下腰功能評分法(JOA)評分[8]。采用VAS評分評估患者疼痛程度,評分越高表示疼痛越劇烈。JOA量表分為4部分:主觀癥狀包含下腰、背痛、腿痛兼麻刺痛等,共9分;臨床體征包括直抬腿高試驗(yàn)、感覺障礙、肌力狀況,共6分;日常生活受限度包括臨睡翻身、直立、體前屈、至少1 h坐立、舉重物等,共9分;膀胱功能5分,4部分總分29分,最高29分,最低0分,分值越低代表腰椎功能障礙越明顯。③比較兩組患者腰椎間隙融合情況。以Suk為標(biāo)準(zhǔn)評判,堅(jiān)強(qiáng)融合:X片提示融合間隙連續(xù)骨小梁通過,動態(tài)側(cè)位節(jié)段活動小于4 mm;可能融合:X片提示融合間隙少量骨小梁通過,動態(tài)側(cè)位節(jié)段活動小于4 mm;不融合:X片提示融合節(jié)段有明顯間隙,動態(tài)側(cè)位節(jié)段活動大于4 mm[9]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x)表示,組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),多時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析,兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 57例患者均順利完成手術(shù),術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)、血管組織重大損傷。觀察組患者手術(shù)時間、臥床時間、住院時間及切口長度均短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組患者的術(shù)中出血量和引流量均少于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(x)
2.2 兩組患者手術(shù)前后的VAS、JOA評分比較 觀察組患者術(shù)后2 d、1周、2周、1個月、2個月、3個月、6個月、1年的VAS和JOA評分均明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2、表3。
表2 兩組患者VAS評分比較(分,x)
表3 兩組患者JOA評分比較(分,x)
2.3 兩組患者腰椎間隙融合情況比較 兩種手術(shù)方式融合情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。
表4 兩組患者腰椎間隙融合情況比較[例(%)]
傳統(tǒng)TLIF手術(shù)需要廣泛剝離及牽拉椎旁肌,破壞多裂肌及棘上、棘間韌帶,創(chuàng)傷大,出血多,康復(fù)慢[10]。MIS-TLI是借助通道通過多裂肌與最長肌或多裂肌肌束間隙分離撐開,能避免傳統(tǒng)TLIF廣泛剝離及過度牽拉椎旁肌,保護(hù)腰椎后方韌帶復(fù)合體[11]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者手術(shù)時間、臥床時間、住院天數(shù)均短于對照組,術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少于對照組,與相關(guān)研究結(jié)果一致[12-13]。
有研究顯示,術(shù)后腰痛及腰部肌肉無力主要因素是術(shù)中肌肉失神經(jīng)支配和肌肉功能損傷[14-15]。而MISTLIF經(jīng)肌束間隙鈍性撐開分離,不會明顯改變肌肉排列系列,減少肌肉失神經(jīng)支配及血供,因此腰痛及腰肌肉無力發(fā)生概率明顯低于OPEN-TLIF[16]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后2 d至6個月,觀察組患者腰部VAS評分低于對照組、JOA評分高于對照組,術(shù)后1年兩組患者VAS、JOA評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,充分證明MIS-TLIF早期康復(fù)療效明顯優(yōu)于OPEN-TLIF。
可擴(kuò)張通道借助固定光源,形成一個固定清楚手術(shù)視野,充分顯露手術(shù)區(qū)上下關(guān)節(jié)、椎板,足夠空間行椎管內(nèi)減壓、神經(jīng)探查等一系列操作,僅需常規(guī)手術(shù)工具及普通椎弓根螺絲釘,完全達(dá)到傳統(tǒng)TLIF效果[17]。本研究結(jié)果顯示,患者術(shù)后腰椎間隙融合率較高,獲得良好臨床效果。
MIS-TLIF是一種脊椎微創(chuàng)手術(shù),手術(shù)視野及操作空間小[18]。因此術(shù)中精準(zhǔn)定位,有利于通道的精準(zhǔn)放置,避免節(jié)段錯誤,導(dǎo)致臨近節(jié)段損傷;多裂肌自上而下逐漸增寬,減壓側(cè)通道經(jīng)肌束間隙更有利減壓等操作;通道寧大勿小,減少軟組織進(jìn)入通道;通道借助皮膚肌肉張力固定,切口一般3 cm左右。高位髂骨、椎間隙嚴(yán)重狹窄、多節(jié)段病變及3度滑脫及既往腰部有手術(shù)病史的腰椎退行性疾病患者適合傳統(tǒng)手術(shù)[19-20]。
綜上所述,MIS-TLIF療效明顯優(yōu)于OPENTLIF手術(shù),是治療腰椎退行性疾病最佳方案。